Anda di halaman 1dari 8

MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 62 (Enam Puluh Dua) tahun; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; 3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia; 4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si)

MODEL BB-1

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal

: :

Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun;

Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya

Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )*

Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *)

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si )

2. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3).

MODEL BB-3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya

Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *)

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si )

MODEL BB-8

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan

Meterai

( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya

Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *)

( Drs. IbrahimA.Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs. Darus Antonius,M.Si )

MODEL BB-9

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Meterai

( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya

Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *)

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs. Darus Antonius,M.Si )

MODEL BB-10

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal

: :

Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun;

Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a. Nama Partai Politik : Partai Golongan Karya b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ DPRD Kota*). 2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a. Nama daerah pemilihan : Dapil1Kota Kupang b. Menyetujui penempatan pada nomor urut (......................................) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013
Meterai

Yang menyatakan

( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs. Darus Antonius,M.Si )

MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
Pas Foto Bakal calon 4 x6

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan

: : : : : : : : : :

05 (Lima) Partai Golongan Karya DAPIL 1 Kota Kupang . 5371037105510001 Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei 1951 Laki-laki/Perempuan *) Kristen Protestan Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. Nama Istri/Suami *) : Willem Koroh,SH b. Jumlah anak : 2 (Dua) Orang : 11 ( Sebelas ) : 03 ( Tiga )

11.

Alamat Tempat Tinggal

Jl.Ahmad Yani 53 RT/sebutan lain RW/sebutan lain

Kelurahan/Desa*) : Oeba Kecamatan/Distrik : Kota Lama Kabupaten/Kota Provinsi 12. Riwayat pendidikan **) : : Kupang : Nusa Tenggara Timur

a. Sekolah Rakyat Kupang Tahun Kelulusan 1962 b. Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Surakarta Jawa Tengah Tahun Kelulusan 1966 c. SMA Negeri Kupang Jl.Cak Doko Kupang Tahun Kelulusan 1969

13.

Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Agustus 1981

a. Leadership Training Course FKPPI tanggal 21 23

b. Pendidikan dan Pelatihan Administrasi Umum ( DIKLAT ADUM ) Jakarta 29 Juni 02 Agustus 2002 14. Riwayat organisasi***) : a. Forum Komunikasi Putra Putri Purnawirawan Indonesia alamat Jl.El Tari, 25 tahun menjadi anggota b. KNPI alamat Kelurahan Naikoten I, 36 tahun menjadi anggota

15.

Riwayat pekerjaan ****) Asmen.Urusan Dikbud

a. Radio Republik Indonesia ( RRI ) Kupang Jabatan b. dst ..

16.

Tanda penghargaan : a. Tanda penghargaan sebagai karyawan berprestasi dari RRI cabang Kupang RRI tanggal 11 September 2006 b. Tanda Penghargaan atas pengabdian dan pelayanan sebagai anggota Majelis Jemaat di wilayah E.20 periode pelayanan tahun 2007 2011 dari GMIT Majelis Jemaat Ebenhaezer oeba Kupang tanggal 11 september 2011

17.

Riwayat Perjuangan

a. b. dst ..

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan


Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *)

( Drs.Ibrahim A.Medah )

( Drs.Darus Antonius,M.Si )

Keterangan : 1. 2. 3. 4. *) Coret yang tidak diperlukan. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri,