MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 62 (Enam Puluh Dua) tahun; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; 3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia; 4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si)

*) Coret yang tidak diperlukan. Tempat dan tanggal lahir/umur 3.M.Darus Antonius. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. ( Drs. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Medah ) Keterangan : 1. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. Ibrahim A. Kupang. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.Si ) 2. 31 Mei1951 / 62 tahun. Jenis Kelamin 4. Pekerjaan 6. Nama lengkap 2.MODEL BB-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **). Agama 5. .

Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.M. dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Jenis Kelamin 4. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Agama 5. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu.Darus Antonius.MODEL BB-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. 31 Mei1951 / 62 tahun. Kupang.Si ) . ( Drs. Pekerjaan 6. Ibrahim A. Nama lengkap 2.

Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Tempat dan tanggal lahir/umur 3.M. dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *).MODEL BB-8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. 31 Mei1951 / 62 tahun. ( Drs. Kupang.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Agama 5. Nama lengkap 2. dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas. bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik. IbrahimA. Jenis Kelamin 4. Advokat/Pengacara. Pekerjaan 6. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Notaris. wewenang.Si ) . Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT). Darus Antonius.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Jenis Kelamin 4. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. komisaris.Si ) . Agama 5. ( Drs. bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya. Kupang.MODEL BB-9 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah. Ibrahim A. Pekerjaan 6. serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. direksi. 31 Mei1951 / 62 tahun. Darus Antonius. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.M. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.

2..Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1... ( Drs. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ DPRD Kota*). Nama Partai Politik : Partai Golongan Karya b. Kupang..... Tempat dan tanggal lahir/umur 3... Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (.…) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA). : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.. Jenis Kelamin 4. Darus Antonius.. Agama 5....…. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )* ( Drs.MODEL BB-10 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1...Si ) . Pekerjaan 6..... 19 April 2013 Meterai Yang menyatakan ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.M... Nama daerah pemilihan : Dapil1Kota Kupang b. Ibrahim A...... Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a.….... Nama lengkap 2.. 31 Mei1951 / 62 tahun....

Cak Doko Kupang Tahun Kelulusan 1969 13. 6. Leadership Training Course FKPPI tanggal 21 – 23 b. KNPI alamat Kelurahan Naikoten I.SH b. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Surakarta Jawa Tengah Tahun Kelulusan 1966 c.………………………… 5371037105510001 Corolina Ruth Adam Koroh Bima.MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal calon 4 x6 1. 2. 5. Jumlah anak : 2 (Dua) Orang : 11 ( Sebelas ) : 03 ( Tiga ) 11. Riwayat organisasi***) : a. Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan : : : : : : : : : : 05 (Lima) Partai Golongan Karya DAPIL 1 Kota Kupang …………………………………. Riwayat pendidikan **) : : Kupang : Nusa Tenggara Timur a. Nama Istri/Suami *) : Willem Koroh. Pendidikan dan Pelatihan Administrasi Umum ( DIKLAT ADUM ) Jakarta 29 Juni – 02 Agustus 2002 14.Ahmad Yani 53 RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan/Desa*) : Oeba Kecamatan/Distrik : Kota Lama Kabupaten/Kota Provinsi 12. 7. 25 tahun menjadi anggota b. 36 tahun menjadi anggota . 4. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Agustus 1981 a. 10.El Tari. 31 Mei 1951 Laki-laki/Perempuan *) Kristen Protestan Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. 3. 8. Sekolah Rakyat Kupang Tahun Kelulusan 1962 b. 9. Forum Komunikasi Putra – Putri Purnawirawan Indonesia alamat Jl. SMA Negeri Kupang Jl.

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. .. *) Coret yang tidak diperlukan. Kupang.Medah ) ( Drs. **) Memuat penjelasan tentang nama. Tanda penghargaan sebagai karyawan berprestasi dari RRI cabang Kupang RRI tanggal 11 September 2006 b. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri.Si ) Keterangan : 1. Radio Republik Indonesia ( RRI ) Kupang Jabatan b. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Riwayat Perjuangan : a. 4. ………………………………………………………… b.M.Urusan Dikbud : a. 2. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.Darus Antonius. Tanda penghargaan : a. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi.alamat. dst ……………………………………………………. Riwayat pekerjaan ****) Asmen. 16. dan lama waktu menjadi anggota. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat. dst …………………………………………………….Ibrahim A.15.20 periode pelayanan tahun 2007 – 2011 dari GMIT Majelis Jemaat Ebenhaezer oeba Kupang tanggal 11 september 2011 17. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui.. Tanda Penghargaan atas pengabdian dan pelayanan sebagai anggota Majelis Jemaat di wilayah E. 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful