MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 62 (Enam Puluh Dua) tahun; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; 3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia; 4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si)

Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Jenis Kelamin 4. Tempat dan tanggal lahir/umur 3.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **).MODEL BB-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. Kupang. 31 Mei1951 / 62 tahun. Agama 5. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Pekerjaan 6. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. Ibrahim A. Nama lengkap 2. ( Drs.Si ) 2. Medah ) Keterangan : 1. : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. . **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3).M. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.Darus Antonius.

Pekerjaan 6. dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*).MODEL BB-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Agama 5. ( Drs. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang. 31 Mei1951 / 62 tahun. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Nama lengkap 2.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Jenis Kelamin 4. Ibrahim A.Si ) .Darus Antonius.M. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.

Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT). Notaris. Darus Antonius. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.M. Jenis Kelamin 4.Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Agama 5. Nama lengkap 2. ( Drs. Tempat dan tanggal lahir/umur 3.Si ) . wewenang. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Kupang. Pekerjaan 6. bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik. Advokat/Pengacara. 31 Mei1951 / 62 tahun.MODEL BB-8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. IbrahimA. dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *). dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Darus Antonius. bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya. direksi. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. 31 Mei1951 / 62 tahun. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. ( Drs. komisaris. Pekerjaan 6. Agama 5. Kupang.Si ) . Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima.MODEL BB-9 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. Ibrahim A. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Jenis Kelamin 4. Nama lengkap 2. dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.M.

.. Jenis Kelamin 4... 19 April 2013 Meterai Yang menyatakan ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui...MODEL BB-10 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Ibrahim A... ( Drs... Tempat dan tanggal lahir/umur 3.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1..…. Nama lengkap 2.. Agama 5... Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ DPRD Kota*).Si ) ......M. Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (...... 2.. Nama Partai Politik : Partai Golongan Karya b.…) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA). Nama daerah pemilihan : Dapil1Kota Kupang b. Darus Antonius. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )* ( Drs. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a. 31 Mei1951 / 62 tahun... : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a.. Pekerjaan 6.... Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Kupang. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima.…. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012....

Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Surakarta Jawa Tengah Tahun Kelulusan 1966 c. 7. 31 Mei 1951 Laki-laki/Perempuan *) Kristen Protestan Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. 10. Jumlah anak : 2 (Dua) Orang : 11 ( Sebelas ) : 03 ( Tiga ) 11. 25 tahun menjadi anggota b. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan : : : : : : : : : : 05 (Lima) Partai Golongan Karya DAPIL 1 Kota Kupang …………………………………. 5. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Agustus 1981 a.Ahmad Yani 53 RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan/Desa*) : Oeba Kecamatan/Distrik : Kota Lama Kabupaten/Kota Provinsi 12. 4. Forum Komunikasi Putra – Putri Purnawirawan Indonesia alamat Jl. KNPI alamat Kelurahan Naikoten I. 36 tahun menjadi anggota . 3. 9.………………………… 5371037105510001 Corolina Ruth Adam Koroh Bima. 8.SH b. SMA Negeri Kupang Jl.El Tari.MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal calon 4 x6 1. Leadership Training Course FKPPI tanggal 21 – 23 b. Riwayat pendidikan **) : : Kupang : Nusa Tenggara Timur a. Nama Istri/Suami *) : Willem Koroh. 6.Cak Doko Kupang Tahun Kelulusan 1969 13. Sekolah Rakyat Kupang Tahun Kelulusan 1962 b. Riwayat organisasi***) : a. 2. Pendidikan dan Pelatihan Administrasi Umum ( DIKLAT ADUM ) Jakarta 29 Juni – 02 Agustus 2002 14.

*) Coret yang tidak diperlukan. ………………………………………………………… b. **) Memuat penjelasan tentang nama. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. 3.Ibrahim A. Tanda Penghargaan atas pengabdian dan pelayanan sebagai anggota Majelis Jemaat di wilayah E. dan lama waktu menjadi anggota. dst …………………………………………………….Medah ) ( Drs.Darus Antonius. Kupang.. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri. 16. Tanda penghargaan : a. Tanda penghargaan sebagai karyawan berprestasi dari RRI cabang Kupang RRI tanggal 11 September 2006 b. 4. Riwayat Perjuangan : a.20 periode pelayanan tahun 2007 – 2011 dari GMIT Majelis Jemaat Ebenhaezer oeba Kupang tanggal 11 september 2011 17. dst …………………………………………………….15. Radio Republik Indonesia ( RRI ) Kupang Jabatan b. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat.alamat.M. .Urusan Dikbud : a. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.Si ) Keterangan : 1. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.. Riwayat pekerjaan ****) Asmen. 2. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful