MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 62 (Enam Puluh Dua) tahun; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; 3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia; 4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si)

*) Coret yang tidak diperlukan. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. . Nama lengkap 2.Darus Antonius.M. 31 Mei1951 / 62 tahun.Si ) 2. Pekerjaan 6.MODEL BB-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Ibrahim A. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **). Agama 5. ( Drs. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Jenis Kelamin 4. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Kupang. Medah ) Keterangan : 1. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3). : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.

Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu. Pekerjaan 6. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. ( Drs. Tempat dan tanggal lahir/umur 3.Si ) . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Nama lengkap 2.Darus Antonius. 31 Mei1951 / 62 tahun. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Kupang. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.M. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Jenis Kelamin 4. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.MODEL BB-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Ibrahim A. dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). Agama 5.

Jenis Kelamin 4. IbrahimA. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya.Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Pekerjaan 6.MODEL BB-8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas. Notaris. bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Nama lengkap 2. wewenang.M. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. ( Drs. Advokat/Pengacara. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Darus Antonius. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT). Kupang. Agama 5.Si ) . Tempat dan tanggal lahir/umur 3. 31 Mei1951 / 62 tahun. dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *).

Jenis Kelamin 4. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.MODEL BB-9 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pekerjaan 6.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.Si ) . Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Nama lengkap 2. serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Darus Antonius. ( Drs.M. bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya. komisaris. direksi. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah. Ibrahim A. Kupang. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. 31 Mei1951 / 62 tahun. Agama 5.

Ibrahim A.MODEL BB-10 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a.…) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA)..M.. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan... Nama lengkap 2. : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln... Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ DPRD Kota*).... Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. 19 April 2013 Meterai Yang menyatakan ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.. Nama Partai Politik : Partai Golongan Karya b... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang.Si ) ... Pekerjaan 6.…. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )* ( Drs. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a... Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (. Agama 5. Jenis Kelamin 4...…...Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1.. Tempat dan tanggal lahir/umur 3.. ( Drs. 2.... Darus Antonius. 31 Mei1951 / 62 tahun.......... Nama daerah pemilihan : Dapil1Kota Kupang b.

Pendidikan dan Pelatihan Administrasi Umum ( DIKLAT ADUM ) Jakarta 29 Juni – 02 Agustus 2002 14. 8. 4. 36 tahun menjadi anggota .………………………… 5371037105510001 Corolina Ruth Adam Koroh Bima. 9. 3. Jumlah anak : 2 (Dua) Orang : 11 ( Sebelas ) : 03 ( Tiga ) 11. Riwayat pendidikan **) : : Kupang : Nusa Tenggara Timur a. 10. 2. Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Surakarta Jawa Tengah Tahun Kelulusan 1966 c. 7. Riwayat organisasi***) : a. Leadership Training Course FKPPI tanggal 21 – 23 b. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan : : : : : : : : : : 05 (Lima) Partai Golongan Karya DAPIL 1 Kota Kupang ………………………………….El Tari. 25 tahun menjadi anggota b. Sekolah Rakyat Kupang Tahun Kelulusan 1962 b. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Agustus 1981 a.SH b.Ahmad Yani 53 RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan/Desa*) : Oeba Kecamatan/Distrik : Kota Lama Kabupaten/Kota Provinsi 12.Cak Doko Kupang Tahun Kelulusan 1969 13.MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal calon 4 x6 1. Forum Komunikasi Putra – Putri Purnawirawan Indonesia alamat Jl. 31 Mei 1951 Laki-laki/Perempuan *) Kristen Protestan Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. SMA Negeri Kupang Jl. 5. KNPI alamat Kelurahan Naikoten I. Nama Istri/Suami *) : Willem Koroh. 6.

Tanda penghargaan sebagai karyawan berprestasi dari RRI cabang Kupang RRI tanggal 11 September 2006 b.Medah ) ( Drs. ………………………………………………………… b.15. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. 4. dan lama waktu menjadi anggota. Riwayat Perjuangan : a. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri. 2.M.alamat. 3.Ibrahim A. dst …………………………………………………….Si ) Keterangan : 1. Radio Republik Indonesia ( RRI ) Kupang Jabatan b. **) Memuat penjelasan tentang nama.20 periode pelayanan tahun 2007 – 2011 dari GMIT Majelis Jemaat Ebenhaezer oeba Kupang tanggal 11 september 2011 17. Tanda Penghargaan atas pengabdian dan pelayanan sebagai anggota Majelis Jemaat di wilayah E.Urusan Dikbud : a.. dst …………………………………………………….Darus Antonius. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. . Tanda penghargaan : a. Kupang. *) Coret yang tidak diperlukan. Riwayat pekerjaan ****) Asmen. 16. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful