P. 1
SURAT PERNYATAAN.docx

SURAT PERNYATAAN.docx

|Views: 14|Likes:
Dipublikasikan oleh Antho Kote
rer
rer

More info:

Published by: Antho Kote on Apr 20, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/22/2013

pdf

text

original

MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 62 (Enam Puluh Dua) tahun; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; 3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia; 4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.Si ) 2.MODEL BB-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Kupang. *) Coret yang tidak diperlukan. : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. . 31 Mei1951 / 62 tahun. Jenis Kelamin 4. Nama lengkap 2. Medah ) Keterangan : 1.Darus Antonius.M. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Pekerjaan 6. Agama 5. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3). Ibrahim A. ( Drs. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **).

Jenis Kelamin 4. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu. 31 Mei1951 / 62 tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Ibrahim A. Nama lengkap 2. Kupang. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.Darus Antonius.M. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima.Si ) . ( Drs.MODEL BB-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Agama 5.

Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas. bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik. Tempat dan tanggal lahir/umur 3.Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. Nama lengkap 2. Pekerjaan 6. Notaris. IbrahimA. Kupang. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.Si ) .MODEL BB-8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Darus Antonius. Agama 5. Jenis Kelamin 4. 31 Mei1951 / 62 tahun. Advokat/Pengacara. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. wewenang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. ( Drs. dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *).M. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT).

Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. 31 Mei1951 / 62 tahun.M. dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.Si ) . Darus Antonius. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Agama 5. serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Ibrahim A. komisaris. direksi. bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya.MODEL BB-9 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pekerjaan 6. ( Drs. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Nama lengkap 2. Kupang. Jenis Kelamin 4. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

.M.......Si ) . Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (. Nama lengkap 2. Jenis Kelamin 4. ( Drs...MODEL BB-10 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Darus Antonius.. Nama Partai Politik : Partai Golongan Karya b...…) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA).. 31 Mei1951 / 62 tahun. Pekerjaan 6.. Kupang.. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ DPRD Kota*). Nama daerah pemilihan : Dapil1Kota Kupang b. : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima.. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.... 19 April 2013 Meterai Yang menyatakan ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.... Agama 5. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a.. 2. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )* ( Drs..Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1.….. Ibrahim A. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a....…....... Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan..

Ahmad Yani 53 RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan/Desa*) : Oeba Kecamatan/Distrik : Kota Lama Kabupaten/Kota Provinsi 12. KNPI alamat Kelurahan Naikoten I. 7. 31 Mei 1951 Laki-laki/Perempuan *) Kristen Protestan Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. Pendidikan dan Pelatihan Administrasi Umum ( DIKLAT ADUM ) Jakarta 29 Juni – 02 Agustus 2002 14. Riwayat organisasi***) : a. 36 tahun menjadi anggota . 6. Jumlah anak : 2 (Dua) Orang : 11 ( Sebelas ) : 03 ( Tiga ) 11.………………………… 5371037105510001 Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan : : : : : : : : : : 05 (Lima) Partai Golongan Karya DAPIL 1 Kota Kupang ………………………………….SH b. 3. Riwayat pendidikan **) : : Kupang : Nusa Tenggara Timur a. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Agustus 1981 a.El Tari. 9. SMA Negeri Kupang Jl.MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal calon 4 x6 1. 25 tahun menjadi anggota b. Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Surakarta Jawa Tengah Tahun Kelulusan 1966 c. Forum Komunikasi Putra – Putri Purnawirawan Indonesia alamat Jl. 5. Sekolah Rakyat Kupang Tahun Kelulusan 1962 b. 8. 4. Leadership Training Course FKPPI tanggal 21 – 23 b. 10. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Nama Istri/Suami *) : Willem Koroh.Cak Doko Kupang Tahun Kelulusan 1969 13. 2.

dst ……………………………………………………. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.alamat. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. . ………………………………………………………… b. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.20 periode pelayanan tahun 2007 – 2011 dari GMIT Majelis Jemaat Ebenhaezer oeba Kupang tanggal 11 september 2011 17..Darus Antonius.. **) Memuat penjelasan tentang nama. *) Coret yang tidak diperlukan. Riwayat pekerjaan ****) Asmen. 16. Tanda penghargaan : a. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri. 2.M.Medah ) ( Drs. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat. Radio Republik Indonesia ( RRI ) Kupang Jabatan b.Ibrahim A. 3.Si ) Keterangan : 1. Tanda penghargaan sebagai karyawan berprestasi dari RRI cabang Kupang RRI tanggal 11 September 2006 b. dan lama waktu menjadi anggota.Urusan Dikbud : a. dst ……………………………………………………. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi. Riwayat Perjuangan : a.15. Kupang. 4. Tanda Penghargaan atas pengabdian dan pelayanan sebagai anggota Majelis Jemaat di wilayah E.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->