MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 62 (Enam Puluh Dua) tahun; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; 3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia; 4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si)

: Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Si ) 2.Darus Antonius. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Medah ) Keterangan : 1.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **). ( Drs. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Jenis Kelamin 4. *) Coret yang tidak diperlukan. . Tempat dan tanggal lahir/umur 3.M. 31 Mei1951 / 62 tahun. Nama lengkap 2. Kupang. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.MODEL BB-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3). Ibrahim A. Pekerjaan 6. Agama 5.

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui.Si ) . Jenis Kelamin 4. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. ( Drs.M. Ibrahim A. dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*).Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu.MODEL BB-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Agama 5. 31 Mei1951 / 62 tahun. Nama lengkap 2. Kupang. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima.Darus Antonius. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Pekerjaan 6.

( Drs.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. IbrahimA. Agama 5. dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. 31 Mei1951 / 62 tahun. Notaris. Jenis Kelamin 4.Si ) . Pekerjaan 6. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Kupang. Nama lengkap 2. dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. wewenang. Advokat/Pengacara.M. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.MODEL BB-8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT). Darus Antonius. bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik.

Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. Agama 5. Kupang. komisaris. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. 31 Mei1951 / 62 tahun. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Jenis Kelamin 4.Si ) . 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Ibrahim A.M. bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.MODEL BB-9 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. ( Drs. Nama lengkap 2. dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah. Darus Antonius. serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Pekerjaan 6. direksi.

…. 2...... : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Nama Partai Politik : Partai Golongan Karya b... Kupang. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.. Jenis Kelamin 4. Pekerjaan 6.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1. Darus Antonius. 19 April 2013 Meterai Yang menyatakan ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui..…. Nama lengkap 2.. ( Drs. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a... Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )* ( Drs.MODEL BB-10 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Agama 5. Ibrahim A. Tempat dan tanggal lahir/umur 3....M.. 31 Mei1951 / 62 tahun. Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (......... Nama daerah pemilihan : Dapil1Kota Kupang b.....Si ) . Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ DPRD Kota*).....…) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA)....

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan : : : : : : : : : : 05 (Lima) Partai Golongan Karya DAPIL 1 Kota Kupang …………………………………. 31 Mei 1951 Laki-laki/Perempuan *) Kristen Protestan Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. 4.SH b. Forum Komunikasi Putra – Putri Purnawirawan Indonesia alamat Jl.………………………… 5371037105510001 Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Pendidikan dan Pelatihan Administrasi Umum ( DIKLAT ADUM ) Jakarta 29 Juni – 02 Agustus 2002 14. Riwayat organisasi***) : a. Nama Istri/Suami *) : Willem Koroh.El Tari. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Agustus 1981 a. 2. 5. KNPI alamat Kelurahan Naikoten I. 8.MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal calon 4 x6 1. Riwayat pendidikan **) : : Kupang : Nusa Tenggara Timur a. Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Surakarta Jawa Tengah Tahun Kelulusan 1966 c. 25 tahun menjadi anggota b. Jumlah anak : 2 (Dua) Orang : 11 ( Sebelas ) : 03 ( Tiga ) 11. 36 tahun menjadi anggota . 9. 7. Sekolah Rakyat Kupang Tahun Kelulusan 1962 b. SMA Negeri Kupang Jl. 10. Leadership Training Course FKPPI tanggal 21 – 23 b.Ahmad Yani 53 RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan/Desa*) : Oeba Kecamatan/Distrik : Kota Lama Kabupaten/Kota Provinsi 12.Cak Doko Kupang Tahun Kelulusan 1969 13. 3. 6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.

4.alamat. Riwayat Perjuangan : a. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.Si ) Keterangan : 1. Tanda penghargaan : a. dan lama waktu menjadi anggota. *) Coret yang tidak diperlukan. ………………………………………………………… b.M. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi.15.20 periode pelayanan tahun 2007 – 2011 dari GMIT Majelis Jemaat Ebenhaezer oeba Kupang tanggal 11 september 2011 17. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat. dst …………………………………………………….Urusan Dikbud : a.Ibrahim A.. . dst ……………………………………………………. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui.. 16. Radio Republik Indonesia ( RRI ) Kupang Jabatan b. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Riwayat pekerjaan ****) Asmen. **) Memuat penjelasan tentang nama. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Kupang.Medah ) ( Drs. 3. Tanda Penghargaan atas pengabdian dan pelayanan sebagai anggota Majelis Jemaat di wilayah E. 2.Darus Antonius. Tanda penghargaan sebagai karyawan berprestasi dari RRI cabang Kupang RRI tanggal 11 September 2006 b.