MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei1951 / 62 tahun; Laki-laki/Perempuan*)

: Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 62 (Enam Puluh Dua) tahun; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; 3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia; 4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang, 19 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )*

( Drs. Ibrahim A. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

( Drs.Darus Antonius,M.Si)

Kupang. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain )* Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Nama lengkap 2.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **). Medah ) Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3). . ( Drs. Pekerjaan 6. Ibrahim A. : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.MODEL BB-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.Si ) 2.Darus Antonius. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. 31 Mei1951 / 62 tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.M.

Nama lengkap 2. Ibrahim A. Jenis Kelamin 4. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Pekerjaan 6. Agama 5.Si ) .Darus Antonius.MODEL BB-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.M. Kupang. 31 Mei1951 / 62 tahun. ( Drs. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. 31 Mei1951 / 62 tahun.M. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT). Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Kupang. dan hak sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *).Si ) . Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Notaris. Darus Antonius. bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik. Jenis Kelamin 4. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Nama lengkap 2.MODEL BB-8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas. ( Drs. Pekerjaan 6. Agama 5.Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. Advokat/Pengacara. wewenang. IbrahimA.

Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya. direksi. Jenis Kelamin 4. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. 19 April 2013 Yang menyatakan Meterai ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kupang. komisaris. Darus Antonius.MODEL BB-9 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah. Alamat tempat tinggal : : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima. Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Ibrahim A. Pekerjaan 6.M. Agama 5. Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.Si ) . 31 Mei1951 / 62 tahun. serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya. ( Drs. Nama lengkap 2.

..... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Alamat tempat tinggal : : Corolina Ruth Adam Koroh Bima.. ( Drs..... Darus Antonius... Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (.…) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA).Si ) . Jenis Kelamin 4.... Tempat dan tanggal lahir/umur 3. 19 April 2013 Meterai Yang menyatakan ( Corolina Ruth AdamKoroh ) Mengetahui... Ibrahim A.. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ DPRD Kota*).M.. 31 Mei1951 / 62 tahun. : Laki-laki/Perempuan*) : Kristen Protestan : Pensiunan : Jln. Nama lengkap 2. Agama 5.. Nama daerah pemilihan : Dapil1Kota Kupang b..MODEL BB-10 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1..…. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a..Ahmad Yani 53 Kupang menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1.. Kupang.. 2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a.. Nama Partai Politik : Partai Golongan Karya b.... Medah ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.... Pekerjaan 6. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain )* ( Drs..…...

………………………… 5371037105510001 Corolina Ruth Adam Koroh Bima.Cak Doko Kupang Tahun Kelulusan 1969 13. Riwayat organisasi***) : a. Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan : : : : : : : : : : 05 (Lima) Partai Golongan Karya DAPIL 1 Kota Kupang …………………………………. Sekolah Rakyat Kupang Tahun Kelulusan 1962 b. 25 tahun menjadi anggota b. 9. 4. 5. Forum Komunikasi Putra – Putri Purnawirawan Indonesia alamat Jl.Ahmad Yani 53 RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan/Desa*) : Oeba Kecamatan/Distrik : Kota Lama Kabupaten/Kota Provinsi 12. 31 Mei 1951 Laki-laki/Perempuan *) Kristen Protestan Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a.El Tari. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Agustus 1981 a. 36 tahun menjadi anggota . Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Surakarta Jawa Tengah Tahun Kelulusan 1966 c.MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal calon 4 x6 1.SH b. Jumlah anak : 2 (Dua) Orang : 11 ( Sebelas ) : 03 ( Tiga ) 11. 10. SMA Negeri Kupang Jl. 6. Leadership Training Course FKPPI tanggal 21 – 23 b. 3. 7. 8. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pendidikan dan Pelatihan Administrasi Umum ( DIKLAT ADUM ) Jakarta 29 Juni – 02 Agustus 2002 14. 2. KNPI alamat Kelurahan Naikoten I. Nama Istri/Suami *) : Willem Koroh. Riwayat pendidikan **) : : Kupang : Nusa Tenggara Timur a.

M. . ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat. Tanda penghargaan sebagai karyawan berprestasi dari RRI cabang Kupang RRI tanggal 11 September 2006 b. Tanda Penghargaan atas pengabdian dan pelayanan sebagai anggota Majelis Jemaat di wilayah E..20 periode pelayanan tahun 2007 – 2011 dari GMIT Majelis Jemaat Ebenhaezer oeba Kupang tanggal 11 september 2011 17.Darus Antonius.15. dan lama waktu menjadi anggota.Si ) Keterangan : 1.Medah ) ( Drs. Tanda penghargaan : a.Urusan Dikbud : a. 4.. Riwayat Perjuangan : a. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. **) Memuat penjelasan tentang nama. dst ……………………………………………………. 16. Kupang. 3. *) Coret yang tidak diperlukan.alamat. ………………………………………………………… b.Ibrahim A. 19 April 2013 Yang menyatakan Materai ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. 2. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Radio Republik Indonesia ( RRI ) Kupang Jabatan b. Riwayat pekerjaan ****) Asmen. dst ……………………………………………………. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful