BUKU

PANDUAN KETERAMPILA N

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA 2013

KATA PENGANTAR Puji syukur penyusun panjatkan kepada tuhan yang maha esa karena atas rakhmatnya buku modul PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK SISTEM URINARI ini dapat tersusun tepat pada waktunya. Buku modul ini merupakan panduan pelaksanaan keterampilan klinik yang harus diketahui oleh dokter pelayanan primer yang dididik di Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa yang sesuai dengan standar nasional maupun internasional. Keterampilan klinik adalah keterampilan yang harus dikuasai oleh mahasiswa kedokteran sebelum melakukan kepanitraan klinik di rumah sakit, poliklinik, puskesmas atau tempat lainnya. Untuk itu, mahasiswa diperkenalkan kepada kondisi klinik sedini mungkin dan dibekali keterampilan klink untuk dapat bekerja secara professional. Dalam kurikulum KBK, blok keterampilan klinik meruakan satu kesatuan blok lainnya atau dimasukkan ke dalam blok lainnya. Panduan keterampilan klinik sistem urinari ini meliputi beberapa keterampilan diantaranya prinsip dan teknik anamnesis/wawancara medis dan pemeriksaan fisik sistem urinari. Dalam pelaksanaannya, blok ini dilaksanakan di ruang skill lab dimana mahasiswa dibagi menjadi kelompok-kelompok kecil. Tahap pembelajaran meliputi skill lab terbimbing dimana mahasiswa dibimbing oleh seorang instruktur, mandiri dimana mahasiswa diberikan kesempatan untuk belajar sendiri, sedangkan pada saat responsi mahasiwa diharapkan sudah mampu melkukan sendiri sambil melakukan peer assessment. Tujuan blok ini adalah untuk meningkatkan kemampuan mahasiswa dalam menangani pasien, yaitu bagaimana sebaiknya seorang dokter melakukan wawancara medis dan bagaimana melakukan pemeriksaan fisik ginjal yang dilandasi oleh sikap profesionalisme.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI Halaman Depan.......................................................................................................... Kata Pengantar........................................................................................................... Daftar Isi..................................................................................................................... Tim Penyusun............................................................................................................. Daftar Instruktur......................................................................................................... Jadwal Keterampilan Klinik....................................................................................... KURIKULUM BLOK............................................................................................... a. Tujuan Blok.................................................................................................... b. Tujuan Pembelajaran ..................................................................................... c. Isi Pembelajaran ............................................................................................ d. Evaluasi Diri .................................................................................................. Panduan Keterampilan Klinik Anamnesis ....................................................... Panduan Keterampilan Klinik Pemeriksaan Fisik Ginjal Normal......................... Panduan Keterampilan Klinik Tindakan pemasangan Kateter Wanita................... Panduan Keterampilan Klinik Tindakan pemasangan Kateter Pria....................... Panduan Keterampilan Klinik Pemeriksaan Prostat........................................... Panduan Keterampilan Klinik Tindakan Sirkumsisi .......................................... i ii iii iv v vi 1 1 1 1 2
4 6 10 14 17 20

TIM PENYUSUN BLOK

Penasehat Prof. DR. dr. I Dewa Putu Widnyana, DAP&E, Sp.Park (K) Dr. Nyoman Sueta, DAP Ketua dr. I Made Pariartha Sekretaris dr. Ni Wayan Rusni, S.Ked Anggota dr. Putu Nita Cahyawati, S.Ked

DOSEN INSTRUKTUR

No. Nama Alamat/Telp 1 dr. Gek Mas Nurcahya Jln. Raya Sesetan Dewi, Sp.OG No.144 Dps 081236060008 2 dr. I Made Pariartha Jln. Apel No. 1 Gianyar 08179771679 3 dr. Putu Nita Cahyawati, S.Ked Perum griya Tansa Trisna Jln cendana 36 Dalung 081916118417 Jln. Tukad Musi Dps 08980151999 Br. Bulian Kangin Bangli 081916693639 Jln. Sakura V No. 1 Dps 081805480654

Keahlian Obgyn

Kelompok 1

Ruang RSL 01

MEU

RSL 02

Farmakologi

RSL 03

dr. Ni Wayan Rusni, S.Ked dr. Dewa Ayu Agung Alit Suka Astini, S.Ked dr. Komang Trisna Sumadewi, S.Ked

Faal

RSL 04

Anatomi

RSL 05

Anatomi

RSL 06

JADWAL KETERAMPILAN KLINIK

Hari/tgl Senin 18/3/2013 Pk 13.00-15.00 Selasa 19/3/2013 pk 13.00-15.00 Rabu 20/3/2013 Pk 11.00-13.00 Kamis 21/3/2013 Pk 13.30-15.00 Senin 1/4/2013 Pk 10.30-12.30 Rabu 3/4/2013 Pk 13.30-15.00 Kamis 4/4/2013 Pk 12.30-14.30 Senin 8/4/2013 Pk 13.30-15.00 Selasa 9/4/2013 Pk 13.00-15.00 Rabu 10/4/2013 Pk 13.30-15.00

1 a m Ra b m Rb -

2 b m Rb a m Ra -

3 b m Rb a m Ra -

Kelompok 4 b m Rb a m Ra -

5 b m Rb a m Ra -

6 b m Rb a m Ra

Keterangan: a= pemeriksaan fisik ginjal+ prostat+pemasangan kateter b= sirkumsisi m=pembelajaran mandiri r=responsi

KURIKULUM KETERAMPILAN KLINIK

SISTEM URINARI A. Tujuan Blok 1. Memahami prinsip-prinsip dasar melakukan wawancara medis di bidang sistem urinari 2. Memahami prinsip-prinsip dasar teknik pemeriksaan sistem urinari 3. Menerapkan teknik-teknik keterampilan pemeriksaan sistem urinary B. Tujuan Pembelajaran 1. Memahami prinsip dasar wawancara medis (anamnesis) 2. Memahami dan mampu menerapkan keterampilan dalam melakukan anamsesi system urinary 3. Memahami dan mampu menerapkan keterampilan pemeriksaan ginjal normal 4. Mampu melakukan tindakan pemasangan kateter wanita 5. Mampu melakukan tindakan pemasangan kateter pria 6. Mampu melakukan tindakan sirkumsisi 7. Mampu menerapkan sikap profesionalisme dalam melakukan wawancara medis maupun keterampilan klinik 8. Mampu menginterpretasikan dan mengkomunikasikan hasil pemeriksaan yang dilakukan C. Isi Pembelajaran 1. Skill dilakukan di ruang skill lab 2. Mahasiwa dibagi dalam kelompok yan terdiri dari9-10 orang 3. Skill lab dipimpin oleh seorang instruktur

4. Mahasiswa menggunakan jas laboratorium 5. Pelatihan diberikan dalam tiga tahap a. Terbimbing b. Mandiri c. Response 6. Setiap tahap diberikan waktu 2 jam D. Evaluasi Diri Evaluasi diri adalah dalam bentuk ujian OSCE dimana mahasiwa berperan sebagai dosen yang memeriksa pasien simulasi sesuai dengan kasus yang dibawakannya. Mahasiswa akan dinilai oleh penguji berdasarkan ceklist yang telah disediakan.

PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK SISTEM UROLOGI

Panduan Keterampilan Klinik Anamnesis

Ket 0 = Pemeriksa tidak mampu mengerjakan 1 = Pemeriksa mampu melakukan tetapi tidak lengkap No. 1. 2. 3. 4. 5. Kriteria 0 Pemeriksa memberikan salam kepada pasien Pemeriksa memperkenalkan diri Pemeriksa menjelaskan peranannya sebagai seorang dokter Pemeriksa melakukan kontak mata yang sesuai Pemeriksa menanyakan identitas pasien ( nama, usia, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, alamat, status pernikahan, pendidikan terakhir) 6. Pemeriksa menanyakan riwayat penyakit sekarang (keluhan utama, sejak kapan dirasakan, lokasi, kualitas, kuantitas, faktor memperberat dan memperingan keluhan, keluhan lainnya terkait keluhan utama, riwayat pengobatan sekarang 7. Pemeriksa menanyakan riwayat penyakit dahulu (riwayat penyakit kronis, riwayat pengobatan penyakit dahulu, riwayat trauma, riwayat penyakit keluarga) 8. Pemeriksa menanyakan riwayat kebiasaan pasien (olahraga, aktivitas sehari-hari, diet, dll) 9. Pemeriksa menanyakan pikiran (persepsi) pasien terhadap penyakitnya 10. Pemeriksa membuat kesimpulan poin-poin penting dari hasil wawancara medis 11. Pemeriksa menutup sesi wawancara medis dan menjelaskan pemeriksaan selanjutnya kepada pasien Nilai Total 2 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap tapi tidak runut 1 Nilai 2 3

3 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap dan runut

Hasil = skor total x 100% 33

Denpasar,..............................................

Instruktur

Observer

---------------------------------

-----------------------------------

Panduan Keterampilan Klinik Pemeriksaan Fisik Ginjal Normal

No.

Kriteria 0 1

Nilai 2 3

PERSIAPAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Memberi salam kepada pasien dan memperkenalkan diri Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien Pemeriksa meminta ijin untuk melakukan pemeriksaan Menyuruh pasien tidur terlentang Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien Menyuruh pasien membuka pakaiannya pada regio abdomen Relaksasikan pasien dengan memfleksikan sendi lutut

PALPASI GINJAL BIMANUAL 9. 10. Menghangatkan kedua tangan Ginjal kanan: Lakukan palpasi dengan kedua tangan. Posisikan tangan kiri di dinding posterior dan tangan kanan di dinding anterior. Instruksikan kepada pasien untuk melakukan inspirasi dalam. Saat pasien mencapai puncak inspirasi, lakukan palpasi secara serentak di kedua tangan. Tekan tangan kanan cepat dan dalam di quadran kanan atas lateral dan sejajar dengan M. Rectus Abdominis dekstra.Tangan kiri mendorong ke atas

Gambar 2. Paplapsi ginjal

Gambar 1. Posisi ginjal

Gambar 3. Posisi ginjal

11.

Ginjal kiri: Posisi pemeriksa berada di sebelah kanan pasien. Posisikan tangan kiri untuk mendorong dan mengangkat dari bawah dan tangan kanan menekan di kuadrant kiri atas lateral, sejajar dengan M. Rectus Abdominis sinistra. Lakukan seperti sebelumnya. Secara serentak, kedua tangan tersebut melakukan palpasi

Gambar 4. Palpasi bimanual

PEMERIKSAAN TAMBAHAN 12. Nyeri ketok: Pada costovertebrae angle dextra, lakukan peninjuan dengan

menggunakan permukaan ulnar kepalan tangan kanan dengan beralaskan volar tangan kiri sambil melihat reaksi pasien. Kemudian lakukan hal yang sama untuk melihat apakah ada nyeri ketok pada costovertebrae angle sinistra

Gambar 5. Nyeri

13.

Mengucapkan terimakasih kepada pasien Nilai Total

Ket 0 = Pemeriksa tidak mampu mengerjakan 1 = Pemeriksa mampu melakukan tetapi tidak lengkap 2 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap tapi tidak runut 3 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap dan runut
Hasil = skor total x 100% 39 Denpasar,..............................................

Instruktur

Observer

---------------------------------

----------------------------------

Panduan Keterampilan Klinik Tindakan pemasangan Kateter Wanita

No. Kriteria 0 1. 2. Memberi salam kepada pasien dan memperkenalkan diri Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan 3. 4. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien Pemeriksa meminta pemeriksaan 5. Menyuruh pasien tidur ijin/ inform consent untuk tindakan 1 Nilai 2 3

PERSIAPAN ALAT DAAN BAHAN 6. Kotak instrumen berisi: Folley kateter sesuai ukuran 1 buah

 Urine bag steril 1 buah Pinset anatomi Doek bolong steril Gaas steril Jelly Spuit 10 cc Sarung tangan steril NaCl 0.9% Bahan antiseptik Cairan aquades Plester Gunting verband Bengkok 1 buah Korentang Senter

Gambar 6. Folley cateter

Gambar 6.

Gambar 7. Urobag

PELAKSANAAN (HARUS ADA ASISTEN) 7. Informasikan kepada pasien bahwa kita akan memulai tindakan 8. 9. 10. Meminta pasien melakukan posisi litotomi Memasang sarung tangan steril untuk operator dan asisten Menyuruh asisten untuk membuka labia mayora dan minora,kemudian membersihkan dari meatus uretra sampai keseluruh labia menggunakan gaas steril yang sudah dilumuri cairan antiseptik yang dijepit pinset. Kapas dibuang dalam bengkok. Letakkan pinset pada bengkok. Lalu sekitar genital ditutupi dengan doek steril. 11. Asisten membuka kemasan kateter, kemudian operator mengambil kateter sambil mengolesi dengan jelly 12 Tangan kiri operator membuka labia mayora. Masukkan kateter ke dalam uretra kira-kira 10 cm secara perlahanlahan sampai urine keluar 13. Balon kateter dikembangkan dengan memasukkan cairan Nacl/ aquades 5-10 cc. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih

Gambar 8. Gambar folley cateter yang dikembangkan

Gambar 9. Pemasangan folley cateter

Gambar 10. Posisi balon cateter

14.

Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi tempat tidur. Fiksasi kateter pada bagian sisi dalam paha pasien

15.

Merapikan pasien, peralatan dan mencuci tangan Nilai Total

Ket 0 = Pemeriksa tidak mampu mengerjakan 1 = Pemeriksa mampu melakukan tetapi tidak lengkap 2 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap tapi tidak runut 3 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap dan runut

Hasil = skor total x 100% 45 Denpasar,.............................................. Instruktur Observer

---------------------------------

----------------------------------

Panduan Keterampilan Klinik Tindakan pemasangan Kateter Pria

No. Kriteria 0 1. 2. Memberi salam kepada pasien dan memperkenalkan diri Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan 3. 4. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien Pemeriksa meminta pemeriksaan 5. Menyuruh pasien tidur ijin/ inform consent untuk tindakan 1 Nilai 2 3

PERSIAPAN ALAT DAAN BAHAN 6. Kotak instrumen berisi: Folley kateter sesuai ukuran 1 buah Urine bag steril 1 buah Pinset anatomi Doek bolong steril Kassa steril Spuit 10 cc Spuit 20cc NaCl 0.9% Sarung tangan steril Bahan antiseptik Cairan aquades Plester Gunting verband Bengkok 1 buah

PELAKSANAAN (HARUS ADA ASISTEN) 7. Informasikan kepada pasien bahwa kita akan memulai tindakan 8. 9. Memakai sarung tangan steril untuk operator dan asisten Melakukan tindakan desinfektan menggunakan gaas steril yang telah dilumuri bahan desinfektan yang dijepit pinset anatomis. Tindakan ini dilakukan dari meatus uretra sampai sekitar gland penis serta membuka preputium (jika belum 10. 11. 12. disirkumsisi) Memasang doek bolong steril Memakai inserter 10 cc yang telah diisi jelly, semprotkan ke meatus uretra sampai habis, lalu tekan gland penis 1-2 menit Meminta asisten membuka kemasan kateter dan menegakkan penis 90 derajat, ujung belakang kateter dipegang oleh asisten, kemudian kateter dimasukkan secara 13. lembut dan hati-hati sampai urine keluar Balon kateter dikembangkan dengan memasukkan cairan Nacl/aquades 5-10 cc. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih

Gambar 11. Pemasangan cateter

14.

Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi tempat tidur. Fiksasi kateter pada bagian sisi dalam paha pasien Merapikan pasien, peralatan dan mencuci tangan Nilai Total

15.

Ket 0 = Pemeriksa tidak mampu mengerjakan 1 = Pemeriksa mampu melakukan tetapi tidak lengkap 2 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap tapi tidak runut 3 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap dan runut

Hasil = skor total x 100% 45 Denpasar,.............................................. Instruktur Observer

---------------------------------

---------------------------------

Panduan Keterampilan Klinik Pemeriksaan Prostat

No. Kriteria 0 1. 2. Memberi salam kepada pasien dan memperkenalkan diri Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan 3. 4. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien Menyuruh pasien berbaring miring, fleksikan sendi lutut dan paha 1 Nilai 2 3

5.

Pakailah sarung tangan karet dan pisahkan kedua gluteus pasien memakai tangan kiri

6.

Lakukan inspeksi daerah sakrokoksigeal dan perianal untuk menemukan benjolan, ulkus maupun inflamasi.

7.

Lumasi jari telunjuk anda dengan jelly sambil menjelaskan bahwa anda akan memulai tindakan

8.

Minta pasien untuk mengejan. Ketika pasien mengejan, letakkan permukaan ventral jari telinjuk di daerah sekitar anus

9.

Ketika otot sfingternya melemas, masukkan ujung jari dengan hati-hati ke dalam kanalis ani dengan arah yang menuju umbilicus
Gambar 12. Gambar 13.

10.

Jika otot sfingter terasa mengencang, berhenti sebentar dan tentramkan perasaan pasien. Saat mulai melemas kembali, lanjutkan pemeriksaan (tanyakan apa pasien merasa nyeri)

11.

Sisipkan jari tangan anda ke dalam rektum sejauh-jauhnya. Lakukan rotasi searah jarum jam untuk memalpasi permukaan rektum seluas mungkin pada sisi kanan; kemudian rotasikan jari tangan berlawanan arah jarum jam untuk memalpasi permukaan rektum di sebelah posterior dan pada sisi kiri tubuh pasien. Perhatikan setiap nodulus, dan iregularitas

12.

Angkat jari tangan anda dari permukaan rektum dan suruh pasien untuk mengejan untuk membuat lesi dapat dijangkau (jika ada)

13.

Rotasikan tangan anda lebih lanjut berlawanan arah jarum jam sehingga jari tangan anda dapat memeriksa permukaan

posterior kelenjar prostat. 14. Usapkan jari tangan anda dengan hati-hati pada kelenjar prostat, kenali kedua lobus lateralisnya dan sulkus medialis yang ada di antaranya. Perhatikan ukuran, bentuk, konsistensi dan kenali setiap nodul atau nyeri yang dirasakan. Prostat normal akan teraba seperti karet dan tidak ada nyeri tekan 15. Lakukan ekstensi jari tangan anda di atas prostat untuk menjangkau daerah vesikula seminalis dan kavum peritonei. Perhatikan adanya nodulus atau nyeri tekan 16. Dengan perlahan, tarik keluar jari tangan anda dan usap anus menggunakan tissue. Perhatikan warna setiap material feses pada sarung tangan anda Nilai Total Ket 0 = Pemeriksa tidak mampu mengerjakan 1 = Pemeriksa mampu melakukan tetapi tidak lengkap 2 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap tapi tidak runut 3 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap dan runut

Hasil = skor total x 100% 48

Denpasar,..............................................

Instruktur

Observer

---------------------------------

--------------------------------

Panduan Keterampilan Klinik Tindakan Sirkumsisi

No. 1.

Kriteria 0 Memberi salam kepada pasien dan memperkenalkan diri

Nilai 1 2 3

2. Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan 3. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien 4. Pemeriksa meminta ijin/ inform consent untuk tindakan pemeriksaan 5. Menyuruh pasien tidur terlentang dan relaks PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN 6. Mempersiapkan minor set/sirkum set yang terdiri dari: Gunting jaringan (ujung tajam) 1 buah Gunting benang (ujung tumpul) 1 buah Pinset anatomis Klem lurus 3 buah Klem bengkok (arteri/mosquito) 1 atau 2 buah

Needle holder 1 buah Sarung tangan steril 2 pasang sesuai ukuran Kasa steril secukupnya Disinfektan, seperti povidone iodine/betadine Doek lubang steril Spuit 3 cc steril Lidokain 2% atau Pehacain untuk anestesi infiltrasi Benang bedah yang mudah diserap, misalnya plain catgut 3/0 secukupnya Jarum jahit cutting lengkungan Plester Trifamycetin zalf atau sofratule bila ada Adrenalin (sudah dimasukkan dalam spuit dan digunakan bila terjadi reaksi alergi) Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya serta pencahayaan yang cukup Tempat sampah PELAKSANAAN (HARUS ADA ASISTEN) 7 Informasikan kepada pasien bahwa kita akan memulai tindakan 8 9 Memasang sarung tangan steril untuk operator dan asisten Tindakan asepsis 1. Desinfeksi lapangan operasi (penis dan sekitarnya) dengan Povidone iodine atau betadin secara melingkar sentrifugal 2. Persempit lapangan operasi dengan doek steril berlubang 10 Tindakan anestesi (Anestesi infiltrasi) 1. Lakukan anestesi infiltrasi subkutan dimulai dari dorsum penis proksimal. Gerakkan spuit ke lateral kanan, aspirasi lalu tarik jarum sambil menginjeksi cairan anestesi. Jarum jangan sampai keluar, kemudian arahkan jarum ke lateral kiri, ulangi seperti sebelumnya. Selanjutnya jarum diinjeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga terbentuk ring block 2. Pijat daerah penis dan tunggu 3 5 menit kemudian yakinkan anestesi lokal sudah bekerja dengan mencubitkan/menjepit ujung peputium menggunakan pinset.

Ket 0 = Pemeriksa tidak mampu mengerjakan 1 = Pemeriksa mampu melakukan tetapi tidak lengkap 2 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap tapi tidak runut 3 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap dan runut

Hasil = skor total x 100% 48 Denpasar,.............................................. Instruktur Observer

---------------------------------

---------------------------------