RESPONSI GANGGUAN MENTAL ORGANIK

Oleh : Hamid Hunaif Dhofi Alluza 0710710076

Pembimbing : Dr. Wisnu Wahyuni,Sp. KJ

LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN JIWA RESUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2 MALANG 2013 I. Identitas Nama Usia Alamat Pekerjaan Suku Agama No RM No. Billing : Tn. B : 37 tahun : Jl Kedawung Gg 11/12, Lowokwaru Malang : Penjual Kue : Jawa : Islam : 11094592 : 1304572

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Nikah : Menikah

II. Anamnesa a. Keluhan Utama : Marah-marah b. Riwayat Penyakit Sekarang : Autoanamnesa (20 Maret 2013 jam 20.23, pasien dengan istri dan anaknya) T J T J T J T J T Selamat siang Pak, saya dokter muda Dhofi, dengan Bapak Bambang ya? Iya, saya Pak Bambang Dok, (pasien sambil tersenyum) Umurnya berapa Pak? Saya lahir tahun 75 Dok, (pasien menghitung) Kira-kira 37 tahun sekarang Tadi saya cari ke kedawung katanya kok sudah pindah ya Pak? Iya, saya sebelumnya di jalan kedawung, sudah beberapa hari ini saya pindah di Jalan Mawar Gang 2 (Benar) Oh, baru pindahan, kenapa Pak kok pindah? Ini masalah warisan Dok, itu rumah sengketa warisan. Sama kakak saya mau dijual dan saya disuruh pindah. Oooh, begitu Pak. Ini sekarang sudah dekat waktunya kontrol bulanan ya Pak?

3 J T J T J Iya dokter, sudah waktunya. Selasa minggu depan saya jadwal kontrol ke RSU. Sebenarnya obatnya sudah habis agak lama. Bisa diceritakan sebelumnya sakitnya bagaimana Pak? Sebulan yang lalu (12 Februari) saya kan MRS di sini Dok. Waktu itu saya marah-marah terus. Itu marah-marahnya kenapa Pak sebulan yang lalu? Begini Dok, saya ini kan punya kejang-kejang epilepsi sejak tahun 97. Nah sejak kira-kira 2 tahun yang lalu itu kata orang-orang habis kejang saya sering mengigau terus marah-marah. T J T J T J T J T J T J Bapak ingat waktu mengigau dan marah? Ya agak-agak ingat samar-samar gitu Dok Jadi yang sebulan lalu itu Bapak tiba-tiba marah setelah Bapak kejang? Iya Dok, sebelum itu saya bertengkar dengan kakak saya. Kenapa Pak? Ya masalah warisan rumah itu, itu kan masih jadi rebutan tapi sama kakak saya mau dijual, saya disuruh pindah gitu. Oh begitu Pak, waktu itu apa lagi yang dirasakan? Waktu itu saya merasa lihat istri saya ada main dengan dua kakak saya Dok, tapi ternyata tidak. Maksudnya Bapak melihat itu waktu setelah kejang dan marah itu Pak? Orang lain melihat juga? Iya setelah saya sadar dari kejang itu, saya langsung marah dan memecahkan kaca-kaca di rumah Dok. Orang lain melihatnya Pak? Tidak Dok, setelah saya masuk rumah sakit baru saya sadar kayaknya saya cuma berhayal saja, kan tidak mungkin saya kejang terus istri saya main di depan saya. T J T J T Tapi waktu Bapak merasa melihat itu Bapak yakin ya benar-benar melihat? Ya sepertinya begitu Dok, tapi waktu di RS kayaknya tidak mungkin. Oh begitu ya Pak, Bapak sering merasa melihat sesuatu yang orang lain tidak lihat? Tidak. Hanya itu sekali saja. Tidak pernah marah-marah lagi Pak sekarang?

4 J T J Nah itu Dok, kira-kira seminggu yang lalu saya marah-marah lagi. Marah kenapa Pak? Itu saya lupa sebabnya Dok, tapi kata istri saya, saya kejang terus marah seperti waktu mau MRS di sini sebulan yang lalu itu. Oh iya Dok, kata istri saya katanya saya menuduh istri saya main lagi dengan kakak saya. T J T J T J T J T J T J T J T T T T T Bapak melihat lagi? Saya agak lupa ya Dok yang itu Pak, apa sering lupa sekarang? Tidak kok Dok. Dulu Bapak SD sekolah di mana Pak? Di SD Kedawung, jangankan SD, saya TK pun masih ingat kok Dok. Tadi pagi makan apa Pak? Telur orak-arik Tolong diingat-ingat ya, Lampu, Meja, Kursi, Bolpen Lampu, Meja, Kursi, Bolpen Kalau Bapak menghitung dagangan tidak ada masalah Pak? Tidak Dok. 92 dikurangi 6 berapa Pak? 86 Dok Kurangi 7 lagi? 79. Bapak masih ingat benda yang saya sebut tadi? (Berpikir) Lampu.... Kursi, Meja... Bolpen Pak, kalau misalnya Bapak sekarang berdagang kue, lalu di daerah tempat Bapak berdagang ada penjual lain dan tiba-tiba lebih ramai apa yang Bapak akan lakukan? J Mmmmm..... (pasien berpikir) ya saya cari tahu kenapa kok bisa lebih rame. Kalau gara-gara variasi dan enaknya kue ya saya coba bikin yang lain lagi yang enakan. T J J Pak setelah Bapak sering marah-marah apa ada perubahan sikap? Iya Dok, waktu itu saya merasa tidak enak ngapa-ngapain. Saya sering tidak keluar rumah, tidak kerja. Sampai sekarang Pak?

5 T T J T J T J T J T J T J Sekarang setelah keluar RS sepertinya sudah enakan Dok Kenapa bapak kok tidak keluar rumah? Saya tidak suka berkumpul dengan orang lain, jadi tidak nyaman Dok. Apa Bapak terganggu dengan keadaan Bapak ini? Iya Dok, pasti. Tapi Bapak masih bisa beraktivitas seperti biasa? Saya tidak bekerja sudah lebih dari sebulan Dok, rasanya tidak nyaman bertemu dengan orang lain dan malas. Kalau dulu memangnya seperti apa Pak? Dulu ya normal saja, saya jualan tiap hari. Biasa lah pokoknya. Kalau makan, minum dan mandi seperti apa Pak? Biasa saja Dok. Oooh, begitu ya Pak. Sekarang saya boleh berbicara dengan istrinya ya? Silakan....

Heteroanamnesa : (Istri Pasien) Pasien sebulan yang lalu MRS di ruang 23 RSSA karena sering marah-marah. Pasien menderita epilepsi sejak 1997, kadang-kadang berobat tapi jarang. Pasien kejang kira-kira sekali dalam sebulan. Pasien mulai sering marahmarah sekitar 2 tahun yang lalu, namun tidak sampai memukul dan memecahkan kaca. Pasien dibawa ke IGD RSSA pada tanggal 12 Februari 2013 karena kejang lalu marah-marah dan memecahkan kaca di rumah. Saat itu pasien berteriakteriak bahwa istri pasien berhubungan badan dengan kakak pasien di depannya, padahal menurut istri pasien, tidak. Hari sebelumnya, pasien bertengkar dengan kakak pasien mengenai sengketa warisan rumah. Kakak pasien ingin menjual rumah dan pasien diminta untuk pindah rumah. Besoknya pasien kejang lalu marah-marah dan dibawa ke IGD RSSA. Saat di Ruang 23 pasien lebih banyak tidur, bangun hanya saat kencing dan makan. Pasien tidak lagi menuduh istri pasien berhubungan badan dengan

6 kakak pasien. Pasien diberi tiga obat tetapi lupa namanya. Pasien kejang sebanyak dua kali selama di ruangan, beberapa kali bicara melantur dan masih sering marah-marah. Pasien keluar rumah sakit pada tanggal 22 Februari 2013. Setelah keluar rumah sakit, pasien masih belum bekerja lagi hingga saat dilakukan anamnesa dan kunjungan rumah. Pasien pindah dari rumah kakaknya sekitar 5 hari yang lalu dan sekarang menumpang di rumah kakak istri pasien. Sekitar seminggu yang lalu pasien kembali kejang dan marahmarah serta menuduh istri pasien berhubungan badan dengan kakak pasien. Obat habis sekitar seminggu yang lalu. c. Riwayat Penyakit Dahulu Organik : - Epilepsi sejak tahun 1997. - Hipertensi st 1 (sistole sekitar 140) sejak tahun 2000. Non-Organik : d. Riwayat Premorbid : 1.Riwayat Pribadi : - Penderita lahir normal, cukup bulan, ditolong dukun bayi - Riwayat tumbuh kembang tidak didapatkan gangguan perkembangan atau keterlambatan pertumbuhan - Sekolah sampai SMA. - Bekerja sebagai penjual kue sejak sekitar tahun 95. - Menikah dengan istri pasien sejak tahun 2005. 2. Riwayat Sosial : Penderita merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara. Menikah saat usia 30 tahun dan istri saat itu berumur 36 tahun. Sehari-harinya pasien tinggal di rumah bersama dua kakak pasien, bekerja sebagai penjual kue. Pasien memiliki satu orang anak perempuan. Istri : Ny. M/ 43 tahun/ Ibu rumah tangga/ kepribadian baik, ramah Anak 1: An A. S / 6 tahun/ Belum sekolah/ pemalu Pasien dikenal tertutup oleh tetangganya, terutama sejak 2 tahun yang lalu pasien sering marah-marah. Pasien jarang ikut kegiatan di lingkungannya. e. Riwayat Keturunan

7 Tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa atau mengalami kejang ataupun pernah dirawat di rumah sakit. f. Kepribadian Premorbid Penderita mempunyai sifat tertutup, jarang bergaul dengan tetangganya. Namun pasien sangat menyayangi keluarganya. g. Faktor Pencetus Kejang (epilepsi). Permasalahan pembagian waris dengan kakak pasien.

h. Grafik Perjalanan Penyakit

1 2 3 4 A B C D

: pasien lahir (tahun 1975) : pasien bekerja (tahun 1995) : pasien menikah (tahun 2005) : pasien memiliki anak (tahun 2007) : pasien mulai mengalami epilepsi (tahun 1997) : pasien mulai didiagnosa hipertensi (tahun 2000) : pasien mulai sering marah-marah (tahun 2011) : pasien mulai dirawat di RSSA (12 Februari 2013)

i. Kunjungan Rumah Kunjungan rumah dilakukan pada tanggal 29 Mei 2007. Tujuan : 1. Mengetahui hubungan penderita dengan anggota keluarga dan lingkungan rumahnya 2. Mengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderita.

8 3. Mencari tambahan dari keluarga adanya kemungkinan strssor psikososial yang dapat mempengaruhi gejala. Sasaran : Rumah penderita Hasil : a. Lokasi rumah Lokasi rumah penderita terletak di Jalan Mawar Gang 2 Kecamatan Lowokwaru. Perjalanan ke lokasi rumah dapat dicapai dengan kendaraan bermotor baik roda empat dan roda dua.

9 b. Kondisi Rumah
4m

Teras

Ruang Tamu

10m
jendela

KM

Dapur

Keterangan denah :
: kursi : meja : lemari : Lampu dopp : Kompor : kasur

10 c. Kondisi Rumah Ukuran Rumah 4x10 m, dengan luas tanah 5x10, berlantai semen dan berdinding tembok, beratap genteng. Dinding rumah : tembok dengan lepa plester, pintu depan rumah dari bahan kayu. Didapatkan 1 ruang tamu sekaligus ruang keluarga berisi 1 meja dan tv, karpen untuk lesehan. 2 kamar tidur dengan tempat tidur dari kayu dengan kasur kapuk lengkap dengan lemari. Terdapat satu kamar mandi untuk satu keluarga, berbatasan dengan dapur.. Di dapur terdapat alat memasak lengkap dengan kompor, meja kursi dan rak piring. Sumber air berasal dari sumur dekat rumah, MCK berada dibelakang rumah dekat dengan sumur. j. Hubungan dengan Keluarga Istri pasien mengatakan bahwa pasien sangat menyayangi keluarganya. Meskipun pasien sering marah-marah jika kumat, pasien tidak pernah menggunakan kekerasan. Hubungan pasien dengan saudara-saudara pasien kurang harmonis. Pasien sering bertengkar dengan kakaknya, puncaknya adalah mengenai perebutan harta waris. k. Hubungan dengan Tetangga Pasien jarang bergaul dengan tetangga terutama sejak dua tahun yang lalu ketika pasien mulai sering marah-marah. Pasien jarang mengikuti acara-acara di sekitar rumah. Hubungan keluarga pasien dengan tetangga sekitar cukup baik.

l. Pemeriksaan Fisik Status internistik Keadaan umum Gizi Higiene Tekanan darah Nadi : cukup, TB: 160 cm, BB: 60 kg : cukup : cukup : 140/ 80 mmHg : 84 kali/menit

11 Pernapasan Suhu Kepala Leher Thorax : 20 kali/menit : 37,2 C : anemia -/-, ikterus -/-, cyanosis -/-, edema -/: kaku kuduk -, PKL : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra : LHM: ICS V MCL sinistra RHM: SL dextra Auskultasi: HR: 84 x/menit, murmur Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Extremitas : flat :supel, hepar dan lien tidak teraba : meteorismus : BU (+) N

: akral hangat, edema -/-

Status neurologis GCS Meningeal sign N. cranialis Refleks fisiologis: : :456 : KK (-), K (-), B I/II (-) : Dalam batas normal +2 +2 Refleks patologis: H - I T-IB-IC-IO-IMotorik ANS : 5 5 5 5 Sensorik : Normal +2 +2

: inkontinentia uri dan alvi (-)

Status Psikiatrik (20 Maret, pk. 20.00 WIB) Kesan umum Kesadaran : raut wajah sesuai dengan umur pasien, tampak rapi, : GCS 456, kualitas berubah

12 Kontak : Verbal (+) nonverbal (+)

Afek dan emosi : datar (riwayat marah-marah) Proses berpikir : Bentuk : non-realistik Arus Isi Kemauan Daya ingat : menurun : jangka panjang: baik; jangka pendek: baik; jangka menengah: baik Intelegensi Orientasi : baik : Tempat : normal Waktu : normal Orang : normal Persepsi Psikomotor : normal (riwayat halusinasi auditori dan visual (+)) : menurun : koheren : pikiran tidak memadai (+)

k. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (13 Februari 2013) DL :Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit KD : GDA Ureum Creatinin SGOT SGPT : 15,900 /l : 15,9 gr/dl : 45,6 % : 276.000 /l : 43 mg/dl : 31,4 mg/dl : 1,16 mg/dl : 39 U/l : 28 U/l

l. Resume Tn. B/ laki-laki/ 37 tahun/ kontrol post MRS tanggal 12 Februari 2013 Keluhan utama : marah-marah Sebulan yang lalu pasien MRS di ruang 23 RSSA karena sering marah-marah. Pasien menderita epilepsi sejak 1997, kadang-kadang berobat tapi jarang. Pasien kejang kira-kira sekali dalam sebulan. Pasien mulai sering marah-marah sekitar

13 2 tahun yang lalu, namun tidak sampai memukul dan memecahkan kaca. Pasien dibawa ke IGD RSSA pada tanggal 12 Februari 2013 karena kejang lalu marahmarah dan memecahkan kaca di rumah. Saat itu pasien berteriak-teriak bahwa istri pasien berhubungan badan dengan kakak pasien di depannya, padahal menurut istri pasien, tidak. Hari sebelumnya, pasien bertengkar dengan kakak pasien mengenai sengketa warisan rumah. Kakak pasien ingin menjual rumah dan pasien diminta untuk pindah rumah. Besoknya pasien kejang lalu marahmarah dan dibawa ke IGD RSSA. Saat di Ruang 23 pasien lebih banyak tidur, bangun hanya saat kencing dan makan. Pasien tidak lagi menuduh istri pasien berhubungan badan dengan kakak pasien. Pasien kejang sebanyak dua kali selama di ruangan, beberapa kali bicara melantur dan masih sering marahmarah. Pasien keluar rumah sakit pada tanggal 22 Februari 2013. Setelah keluar rumah sakit, pasien masih belum bekerja lagi hingga saat dilakukan anamnesa dan kunjungan rumah. Pasien pindah dari rumah kakaknya sekitar 5 hari yang lalu dan sekarang menumpang di rumah kakak istri pasien. Sekitar seminggu yang lalu pasien kembali kejang dan marah-marah serta menuduh istri pasien berhubungan badan dengan kakak pasien. Obat habis sekitar seminggu yang lalu. Riwayat penyakit dahulu : Organik : Epilepsi sejak tahun 1997, HT sejak tahun 2000 Kepribadian premorbid : kepribadian tertutup Faktor pencetus : pembagian rumah warisan dengan kakak pasien. Status internis: dalam batas normal. Status neurologis: dalam batas normal Status Psikiatrik (20 Maret 2013, pk. 20.30 WIB) Kesan umum Kesadaran Kontak : raut wajah sesuai dengan umur pasien, tampak rapi, raut muka datar : berubah : Verbal (+) nonverbal (+)

Afek dan emosi : datar Proses berpikir : Bentuk : non-realistik Arus Isi Kemauan : menurun : koheren : pikiran tidak memadai (+)

14 Daya ingat Intelegensi Orientasi : normal : kesan cukup : Tempat : baik Waktu : baik Orang : baik Persepsi Psikomotor : normal (Riwayat halusinasi visual 1 minggu yang lalu) : menurun

III. Diagnosa Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Post-GMO (post-ictal psikosis) F06.8 : Ciri kepribadian tertutup : Epilepsi + HT : pembagian warisan dengan kakak : GAF Scale 80 - 71

IV. Penatalaksanaan Psikoterapi suportif bertujuan untuk menguatkan mental pasien, menjelaskan mengenai masalah yang dihadapi dan meningkatkan kemauan pasien. Farmakoterapi 1. Asam Valproat 2 x 250 mg 2. Haloperidol 2 x 1,5mg 2. B6 2x1 V. Prognosa Dubia at Bonam

15 Dokumentasi

Dari kiri kanan: Pasien Anak pasien Istri Pasien Dm Dhofi

Pasien dan keluarga di depan rumah pasien.

16

Kamar pasien