BAB I LAPORAN KASUS

1.1 Keterangan Umum Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan : Ny. Y : 90 tahun : Perempuan : Cikalong : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SD Agama Tanggal MRS : Islam : 05 - 04 - 2010 (18:26)

Tanggal Pemeriksaan : 06 - 04 - 2010 (09:00)

1.2 Anamnesis Keluhan Utama : Pasien tidak sadarkan diri secara tiba - tiba sejak kemarin sore Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Cianjur dikarenakan kemarin sore tepatnya pukul 18:00 pasien secara tiba - tiba tidak sadarkan diri pada saat duduk - duduk santai dan mengobrol bersama anggota keluarga lainnya. Keluarga pasien menyangkal adanya keluhan muntah pada pasien. Keluarga juga menyangkal adanya keluhan kejang pada pasien. Hanya saja pada saat keluarga pasien menggendong pasien untuk dimasukkan ke mobil, bagian tubuh kanan pasien baik tangan maupun kaki terjuntai seperti tidak ada tenaga. Menurut keluarganya mulut pasien mencong ke kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menderita darah tinggi semenjak 3 tahun yang lalu dan sering kontrol untuk berobat di klinik dokter umum dekat rumahnya. Tekanan darah tertinggi pasien 160/? mmHg. Riwayat DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Dalam kelurga tidak ditemukan yang memiliki riwayat kencing manis, darah tinggi atau penyakit Jantung.

1.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda vital Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi Respirasi Suhu Kepala : Rambut Mata Hidung Mulut Gigi Leher KGB: tidak teraba membesar, massa (-) Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar JVP : 2cm H2O : alopesia (-) : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : sekret (-) : hiperemis (-), tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis : karies (-), berlubang (-) : 80 x / menit : 20 x/menit : 36,5C : tampak sakit berat : somnolen : 12

Thoraks Bentuk dan gerak simetris Paru : Cor : Ictus cordis terlihat di ICS V Ictus cordis teraba di ICS V, reguler Batas jantung dbn BJ I &II murni reguler, murmur (-/-), gallop (-/-) Vocal Fremitus ka = ki Perkusi sonor pada kedua lapang paru VBS kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen Datar, lembut BU (+) normal N.T (-) H/L : tidak teraba membesar Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas Atas Bawah Deformitas (-/-) Udema (-/-) RCT < 2 dtk Deformitas (-/-) Udema (-/-) RCT < 2 dtk

1.4 Status Neurologik RANGSANG MENINGEAL Kaku Kuduk : (-)

Bruinski I, II,II Kernig Laseque Patrick Kontra patrick

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

SARAF CRANIAL N.I (OLFAKTORIUS) daya Pembau : tidak dapat dilakukan N.II (OPTIKUS ) Ketajaman penglihatan Lapang pandang Funduskopi Papil Arteri : Vena Perdarahan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan KANAN : : : : : : : : : : baik baik baik 3 mm + + + KANAN : baik / / / KIRI baik / / / / / / KIRI baik baik baik 3 mm + + KANAN : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan KIRI

N.III (OKULOMOTORIUS) Ptosis Gerakan Bola Mata Atas Bawah Medial Ukuran pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tdk langsung Refleks Akomodasi Diplopia Strabismus Divergen N.IV (TROKHLEARIS) Gerakan mata ke lateral bawah

Strabismus konvergen Diplopia N.V (TRIGEMINUS) Menggigit Membuka Mulut Reflek kornea Refleks bersin Jaw refleks Sensibilitas Atas Tengah Bawah N.VI (ABDUSEN) Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen N.VII (FASIALIS) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabialis Menutup mata Lakrimasi Reflex glabella Reflex chvostek Daya kecap lidah 2/3 depan N.VIII (Vestibulochoclearis) Tes Bisik Tes rinne Tes weber Tes Schawabach

: : : : : : : + + + + -

KANAN

/ /

KIRI

/ / /

+ + -

: tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan KANAN : : baik KANAN : : : : : : tertinggal + + + + / / / / / / / / / KIRI baik KIRI + + + + + -

: lebih dangkal

: tidak dapat dilakukan KANAN : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan KIRI

Nistagmus NIX (GLOSOFARINGEUS) Arkus farings Reflex muntah Daya kecap lidah 1/3 belakang N.X(VAGUS) Denyut Nadi Menelan Arkus faring N.XI (AKSESORIUS) Memalingkan Kepala Mengangkat Bahu Sikap Bahu N.XII(HIPOGLOSUS) Sikap lidah Atropi otot lidah Fasikulasi lidah

: tidak dilakukan KANAN : : tertinggal ada / / KIRI + ada

: tidak dapat dilakukan KANAN : : : reguler + tertinggal KANAN : : : baik + baik / / / / / / KIRI reguler + + KIRI baik + baik

: deviasi ke kanan : (-) : (-)

MOTORIK Kekuatan Otot : Atropi : Klonus -

Kaki Patella SENSORIK Nyeri

: -/: -/: tidak dapat dilakukan

Raba

: tidak dapat dilakukan

Suhu

: tidak dapat dilakukan

Propioseptik

: tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGIS Reflek bisep Reflek trisep Reflek radius Reflek patella Reflek akhilles Reflek abdomen REFLEK PATOLOGIS Babinski Chaddock Oppenheim Gardon Gonda Shcaeffer Tes tunjuk hidung : +/: +/: +/: -/: -/: -/: tidak dilakukan : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ :+

GANGGUAN KOORDINASI

Tes tumit lutut Tes romberg Tes tandem Tes disdiadokinesia FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi 1.6 Resume : baik : baik

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Ny. Y 90 tahun dibawa keluarganya ke RSUD Cianjur karena tidak sadarkan diri tiba - tiba kemarin sore pada saat sedang duduk - duduk santai dan mengobrol dengan anggota keluarga lainnya. Tanda TTIK tidak ada. Pasien memang mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun terakhir. Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Somnolen TTV : 180/110 mmHg, 80 x/mnt, 20 x/mnt, 36,5oc

Status Neurologik R.M : KK -, Brudzinski/chaddock -/S.O : parese N.VII perifer N.IX, N.X dan N.XII Sensorik : tidak dapat dilakukan Motorik : Vegetatif : baik Reflek fisiologis : +/+ Reflek patologis : +/-

1.4 Diagnosa

Diagnosa Klinis Diagnosa Etiologi Diagnosa Lokalisasi Diagnosa Faktor resiko

: Stroke : Haemoragik serebri : Sistem Vertebro Basiler kanan : Hipertensi

1.5 Diagnosa Banding Stroke infark serebri

1.6 Pemeriksaan Penunjang EKG CT Scan Foto Thoraks GDP, GD2PP Lab darah lengkap

1.6 Penatalaksanaan IVFD 2A 30 tts/mnt Manitol 250 - 150 - 150 Lasik 1 x 1 Piracetam 3 x 800 mg Citikolin 3 x 400 mg

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GPDO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa deficit neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan saraf pusat. 2.2 Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan waktu: TIA (Transient Ischemic Attack) RIND (Reversible Ischaemic Neurological Deficit) Stroke in evolution Completed stroke

Klasifikasi berdasarkan Etiologi Trombosis Emboli

Klasifikasi berdasarkan patologi anatomi Iskemik Hemoragik

2.3 Etiologi

10

Stroke iskemik (50%): trombus atherosklerosis, penyakit kolagen, vaskulitis, tromboemboli (25%) dari arteri intra dan ekstrakranial, jantung, emboli lain lemak, udara, dan tumor. 5% gangguan koagulasi, trombosis vena, dan kegagalan perfusi (aritmia jantung).

Stroke hemoragik (20%) hipertensi sistemik, aneurisma pembuluh darah otak, arteriovenosus malformation, hemofilia, dll.

2.4 Faktor Resiko Tidak dapat dimodifikasi: usia, jenis kelamin. Dapat dimodifikasi:penyakit metabolik seperti diabetes mellitus, hipertensi, dislipidemia, penyakit tiroid, aritmia jantung, penyakit jantung koroner, kebiasaan merokok dan minum alkohol, kondisi hiperkoagulabilitas darah, kontrasepsi oral, dan kurangnya aktivitas tubuh serta olahraga. 2.5 Gejala Klinis Timbul mendadak (terutama emboli), atau diketahui saat bangun tidur. Defisit neurologik biasanya sentral (kontralateral). Sangat jelas pada sistim karotis , perlu lebih teliti pada sistem vertebrobasiler sebab banyak inti nervus kranial yang dipendarahi sistem vertebrobasiler. Kesadaran rnenurun sampai koma pada stroke hemoragi (kecuali sedikit), iskemi pusat kesadaran atau hemisfer bilateral luas Sistem karotis / stroke hemisferik a. lobus frontalis, parietalis, ganglia basal dan lobus temporalis. b. hemiparesis, hemihipestesia, bicara pelo, serta sering disertai gangguan neurobehavior, paresis N. VII dan N. XII tipe sentral c. Gangguan konjugat gerak bola mata deviatio konjugae, gaze paresis kekiri atau kekanan, sindroma Horner pada penyakit pembuluh karotis. d. Gangguan lapangan pandang: Tergantung letak lesi, hemianopia kongruen atau tidakprognostik kurang baik

11

Sistem vertebrobasiler / fossa posterior a. Cabang panjang (A. serebeli inferior): sindroma Wallenberg, daerah dorso-lateral tegmentum medula oblongata. b. Cabang pendek (paramedian): sindroma Weber, hemiparesis alternans karena lesi pada traktus kortikobulber dari berbagai nervus kranialis. c. Cabang tembus (perforating branches) memberi gejala sangat kecil dan fokal internuclear ophtalmoplegie (INO). d. Keadaan umum lebih buruk e. Dapat terjadi penurunan kesadaran (terlibatnya ARAS) f. Kombinasi kelainan beberapa saraf otak: vertigo, diplopia, dan gangguan traktus kortikobulber lainnya. g. "long-tract sign: vertigo dengan parestesi keempat ujung-ujung distal anggota gerak. h. Gangguan N. kranial:parestesia perioral, hemianopia altitudinal, dan skew deviation (vertical displacement of one eye).

2.6 Penatalaksanaan Pada Stroke Iskemik Akut Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau > 110mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain Jika tekanan darah sistolik >220 mmHg dan atau tekanan diastolik >120 mmHg, berikan Labetalol iv selama 1-2 menit. Dosis Labetatol dapat diulang atau digandakan setiap 10-20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai titik kumulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis awal, labetalol

1. penatalaksanaan peningkatan tekanan darah

12

dapat diberikan 6-8 jam bila diperlukan. Pilihan obat lain bisa dilihat di tabel Jika tekanan sis tolik < 220 mmHg atau tekanan diastolik < 120 mmHg terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebal, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada 2 kali pengukuran selam waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg Labetalol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan. Pengobatan alternatif yang memuaskan selain Labetalol adalah nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25-25 mg Kaptopril setiap 8 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan Labetalol iv seperti diatas atau obat pilihan lainnya (urgensi) Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20-25% dari tekanan darah arterial rerata pada jam pertama dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus. Berdasarkan penelitian ACCESS study, bahwa pemberian candesartan cilexetil pada stroke akut terbukti meskipun penurunan level tekanan darah tak berbeda bermakna dengan plasebo, penilaian outcome setelah 1 tahun memperlihatkan hasil yang memuaskan. Kita menunggu penelitian lanjutan skala yang lebih luas dan besar mengenai peranan Angitensin Receptor Blocker pada stroke akut. 2. penatalaksanaan penurunan tekanan darah pastikan tekanan darah oenderita rendah yaitu dibawah 120 mmHg (pada pengukuran tekanan darah brakhial kanan dan kiri yang digunakan sebagai pedoman adalah tekanan darah yang tinggi). Penggunaan obt-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bentuk infus dan disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardi Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal yaitu berkisar 140 sistolik pada kondisi stroke akut

13

 Pada Stroke Perdarahan IntraSerebral Hilangkan faktor-faktor yang berisiko meningkatkan tekanan darah seperti retensi urin, nyeri, febris, peningkatan tekanan intrakranial, emosional stres dan sebagainya Bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg berikan Nikardipin, Diltiazem atau Nimodipin Bila tekanan sistolik 180-220 mmHg atau tekanan diastolik 105140mmHg atau tekanan arterial rata-rata 130mmHg : a. labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh Labetalol drip 2-8 mg/menit, atau b. Nikardipin Diltiazem c. Nimodipin Pada fase tekanan darah tak boleh diturunkan lebihd ari 20-25% dari tekanan darah arteri rerata dalam 1 jam pertama Bila tekanan sistolik <180mmHg dan tekanan diastolik <105 mmH, tangguhkan pemberian obat antihipertensi Bila terdapat fasilitas pemantauan tekananintrakranial, tekanan perfusi otak harus dipertahankan > 70mmHg Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130mmHg Tekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegah segera pada waktu pasca operasi dekompresi Bila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obat menaikan tekanan darah (vasopresor)

Perhatian:

14

1. peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stres akibat stroke, kandung kencing penuh, nyeri, respon fisiologi dari hipoksia atau peningkatan tekanan intrakranial 2. dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5-20 menit pengukuran berikutnya.

15