STATUS BEDAH PRA KKJ

Adhesi Usus

Disusun oleh: KELOMPOK 2 PRA KKJ GELOMBANG 2 Diah Oktaviani 08310068 Dini Rahmawati 08310079 Dionysius Beni Nugroho 08310080 Ekys Mardiani 08310090 Endro Susilo Putro 08310093 Eva Aprilia 08310102 Gandes Priwidya Ningrum 08310129 Gilang Kukuh Megantoro 08310131

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012

STATUS PENDERITA No. Catatan medik Masuk RS Pukul I. ANAMNESIS Identitas Nama penderita Jenis kelamin Tanggal lahir Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Status pernikahan Jam masuk RS Tanggal periksa Jam periksa : Tn. K : Laki-laki : 5 Maret 1962 : 50 tahun : Islam : SMA : Wiraswasta : Jawa : Jl. Cik Di Tiro Kemiling, Bandar Lampung : Menikah : 18.30 WIB : 10 Mei 2012 : 18.45 WIB : 170822 / 172 : 10 Mei 2012 : 18.30 WIB

Tanggal masuk RS : 10 Mei 2012

Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : Nyeri perut sejak 2 hari yang lalu : Mual, tidak bisa BAB dan tidak flatus sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSPBA dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut pada pasien dirasakan hilang timbul. Nyeri terutama dirasakan di bagian kanan bawah perut. Nyeri semakin hari dirasa semakin hebat. Nyeri tidak berkurang meski telah beristirahat. Pasien juga mengeluh mual, namun tidak disertai muntah. Pasien tidak mengeluh adanya demam. Pasien mengeluh tidak bisa buang angin sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga tidak bisa BAB sejak 5 hari yang lalu. BAB tidak lancar dalam 2 bulan terakhir. Pasien tidak mengeluhkan adanya BAB yang disertai lendir dan darah. Pasien BAK sedikit sejak 1 hari yang lalu, belum BAK dalam 6 jam terakhir, dan tidak pernah mengeluh adanya nyeri dan darah saat BAK. Pasien juga merasa lemas dan nafsu makan berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS dan menjalani appendectomy setelah sebelumnya menderita appendicitis. Riwayat hipertensi, DM dan asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit ginjal juga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, DM, Asma, dan alergi dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi dan Habituasi: Pasien berasal dari keluarga yang tergolong mampu. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang. Riwayat Pengobatan: Pasien mengaku tidak sedang meminum obat-obatan. Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

II. PEMERIKSAAN FISIK, 10 Mei 2012, jam 19.45 Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi Nadi Respirasi Suhu BB TB : tampak sakit berat : compos mentis : 90/70 mmHg : 102 x/menit : 32 x/menit : 37,3 C : 60 kg : 168 cm

Status Generalis KEPALA Bentuk Rambut Mata : Normocephaly, simetris, tidak tampak kelainan : Hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok : Oedem palpebra (-/-) kelopak mata cekung konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) pupil bulat isokor D/S refleks cahaya (+/+) Telinga : Normotia, simetris nyeri tekan tragus (-/-) nyeri tarik aurikel (-/-) nyeri tekan mastoid (-/-) liang telinga dekstra et sinistra lapang, serumen (-/-) sekret (-/-)

Hidung

: Bentuk normal sekret (-/-) septum deviasi (-/-) edema mukosa (-/-)

Mulut

: Bibir kering, pecah pecah sianosis (-) lidah kotor (-) uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis faring tidak hiperemis.

LEHER Bentuk Trakhea Tiroid KGB JVP : Simetris : Lurus di tengah : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : 5+0 cmH2O

THORAKS Paru : Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada gerakan tidak ada retraksi otot-otot pernapasan Palpasi Perkusi : gerakan nafas simetris, stem fremitus normal D/S : sonor pada paru kiri dan kanan, batas paru-hepar pada ICS V linea midclavicula dekstra, batas paru lambung pada ICS VIII linea aksilaris anterior sinistra Auskultasi : suara nafas vesikuler pada paru kiri dan kanan, wheezing (-/-) nafas tertinggal,

Jantung : Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi : : ICS III linea parasternalis sinistra : ICS IV 1 cm medial linea midclavicularis sinistra : ICS IV linea sternalis dextra o Batas atas jantung o Batas kiri jantung o Batas kanan jantung Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-) ABDOMEN Inspeksi : perut kembung, tampak distensi, terdapat bekas operasi di kuadran kanan bawah tidak ada benjolan di bagian inguinal Auskultasi : bising usus meningkat dengan nada tinggi, tidak terdengar arterial bruit Perkusi Palpasi : hipertimpani di keempat kuadran abdomen shifting dullness (-) : turgor kulit lambat nyeri tekan (+) nyeri lepas (-) undulasi (-) hepar dan lien sulit teraba GENITALIA EKSTERNA Kelamin : tidak ada kelainan : pulsasi ictus cordis tidak terlihat : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm lateral linea midclavicularis

EKSTREMITAS EKSTREMITAS Sianosis Akral dingin Oedema Refleks fisiologis Refleks patologis Gerak Superior -/+/+ -/+N/+N -/+/+ Inferior -/+/+ -/+N/+N -/+/+

RECTAL TOUCHER Mukosa kering tidak ada benjolan tidak terdapat pembesaran prostat tidak ada feses, lendir, dan darah

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG 10 Mei 2012 Darah Rutin Hemoglobin: 13.5 g/dl () Hematokrit : 55 % Leukosit : 7.900/l Trombosit : 189.000/l

Rontgen Foto Polos Abdomen Tampak dilatasi usus. Tampak bayangan air fluid level dan step ladder appearance.

IV. DIAGNOSIS KERJA Adhesi usus pasca operasi V. DIAGNOSIS BANDING Hernia inkarserata Tumor Obstruksi usus karena benda asing VI. PENATALAKSANAAN Pemasangan NGT Pemasangan kateter Infus RL

VII.KONSUL Pasien dikonsulkan ke bagian bedah. VIII.PROGNOSIS Quo Ad Vitam Quo Ad Fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam