Alfian Wibisono 030.08.

017

Identitas
Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat Agama Suku Bangsa : Ny.Y : 40 tahun : Perempuan : SMA : Ibu Rumah Tangga : Kampung Bojong Kemang-Bogor : Islam : Sunda

Anamnesis
Keluhan utama

Telinga kiri terasa penuh sejak 5 hari yang lalu

Keluhan tambahan

Kurang pendengaran, telinga berdengung, nyeri dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan Ny. Y datang ke poliklinik THT dengan keluhan telinga kiri seperti penuh dan kurang mendengar sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Telinga kiri dirasakan nyeri. Pasien juga mengaku telinga kiri berdenging sejak 2 hari yang lalu, bunyi tersebut timbul akibat pasien dipukul di bagian wajah sebelah kiri oleh suaminya, sampai saat ini berdengung tersebut dirasakan hilang timbul oleh pasien. Pasien juga mengeluh telinga kiri menjadi kurang mendengar dibanding telinga kanannya. Pasien mengeluh adanya batuk pilek dan demam sejak 2 minggu yang lalu.

Demam dirasakan naik turun. Pasien mengaku suka mengorek telinganya. Pasien juga
sering mengaku memasukkan air ke telinga kirinya. Pasien manyangkal adanya cairan yang keluar dari telinga maupun rasa gatal.

RPD RPK
Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang sama. Riwayat sakit jantung, darah tinggi, dan kencing manis disangkal pasien.

Anamnesis

Di keluarga pasien tidak ada mengalami hal yang sama. Riwayat sakit jantung, darah tinggi, dan kencing manis disangkal pasien.

Pasien meminum obat warung saja untuk menghilangkan batuk dan demamnya.

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

STATUS GENERALIS

Pemeriksaan Fisik
: Tampak sakit ringan : Compos mentis : Tekanan darah 110/80 mmHg Nadi 92 x/menit Suhu 36,8oC Pernafasan 20 x/menit : Normocephali : CA -/-, SI -/: KGB tidak tampak adanya pembesaran : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemerikaan

Kepala Mata Leher Thorax Abdomen Ekstremitas

Pemeriksaan telinga
Kanan Kiri Normotia, Nyeri tarik (-), Daun telinga Retroaurikuler Normotia, Nyeri tarik (-),

Nyeri tekan tragus (-)

Hiperemis (-), Fistula (-), Oedem (-), Nyeri tekan (-), Sikatrik (-)

Nyeri tekan tragus (-)

Hiperemis (-), Fistula (-), Oedem (-), Nyeri tekan (-), Sikatrik (-)

Hiperemis (-), Oedem (-),

Nyeri tekan mastoid (-)

Preaurikuler

Hiperemis (-), Oedem (-),

Nyeri tekan mastoid (-)

Membran timpani Kanan Kiri

Intak, refleks cahaya (+), retraksi (-), bulging (-)

hiperemis,refleks cahaya (-),retraksi (-), Bulging (-)

Kanan Positif........................................... Tidak ada lateralisasi................... Sama dengan pemeriksa................

Pemeriksaan fungsi pendengaran Tes Penala 512 Hz

Kiri Positif........................................ ateralisasi................. Sama dengan pemeriksa............

Rinne Weber Schwabach

Pemeriksaan hidung
Kanan Tidak ada Dahi (-), pangkal hidung (-), pipi (-) (-) Deformitas Nyeri tekan Krepitasi Kiri Tidak ada Dahi(-) pangkal hidung (-) pipi (-) (-)

Sekret (-), krusta (-), massa(-), CA(-) Eutrofi Tidak terlihat Tidak terlihat Pus (-), Polip (-)

Pemeriksaan hidung
Vestibulum massa(-), CA(-) Hipertrofi Tidak terlihat Tidak terlihat Pus (-), Polip (-) Konka inferior Konka media Konka superior Meatus nasi

Sekret (-), krusta (-),

Lapang
Hiperemis (-) (-) Deviasi (-). Normal

Kavum nasi
Mukosa Sekret Septum Dasar hidung

Lapang
Hiperemis (-) (-) Deviasi (-) Normal

Rinoskopi posterior
Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Koana Mukosa konka Sekret Muara tuba eustachil Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Adenoid
Fossa Rusenmuler Atap nasofaring

Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Pemeriksaan faring
Arkus Faring Pilar anterior Palatum molle Mukosa faring Dinding faring Uvula Tonsil palatina : Simetris kiri kanan, tidak hiperemis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tenang : Tidak hiperemis, permukaan rata : Simetris ditengah, tidak hiperemis :Besar : T1/T1 Warna : Tidak hiperemis (-/-) Kripta : Tidak melebar (-/-) Detritus : Tidak ada (-/-) Perlekatan: Tidak ada : Tidak ada kelainan : Oral higiene baik

Pilar posterior Gigi geligi

Pemeriksaan laring
Epiglotis Plika ariepiglotika Aritenoid Sinus piriformis Korda vokalis Pita suara asli Pita suara palsu Subglotik/trakea Rima Glotis : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa

Leher Pemeriksaan kelenjar getah bening regional : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Maksilo Fasial Paralisis nervus kranialis (-), Nyeri pada dahi kiri (-), pipi kiri (-), hidung (-), depan telinga (-)

RESUME

Seorang perempuan Ny. Y datang ke poliklinik THT dengan keluhan telinga kiri seperti penuh dan kurang mendengar sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Telinga kiri dirasakan nyeri. Pasien juga mengaku telinga kiri berdenging sejak 2 hari yang lalu, bunyi tersebut timbul akibat pasien dipukul di bagian wajah sebelah kiri oleh suaminyaPasien juga mengeluh telinga kiri menjadi kurang mendengar dibanding telinga kanannya.


Pasien mengeluh adanya batuk pilek dan demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan naik turun. Pasien mengaku suka mengorek telinganya. Pasien juga sering mengaku memasukkan air ke telinga kirinya. Pada pemeriksaan fisik generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan telinga kiri didapatkan, pada membran timpani didapatkan hiperemis. Pada pemeriksaan hidung kiri didapatkan concha inferior yang hipertrofi.

DIAGNOSA KERJA Otitis media akut stadium hiperemis sinistra DIAGNOSA BANDING -

Penatalaksanaan Medikamentosa:
Berikan ampisilin 50-100 mg/kgbb/hr yang terbagi dalam 4 dosis Tetes hidung HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologis Analgetik
Non medikamentosa : Aural toilet Menjaga telinga supaya tidak kemasukan air Hindari mengorek telinga

Prognosis
Ad Vitam Ad functionam Ad sanationam : Bonam : Bonam : Bonam