BAB III TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian Jam I. Identitas Bayi Nama Jenis kelamin Tempat lahir

: 17 April 2013 : 20.00 WIB

Oleh

: Melida I. S.

No. Reg : 122365XX

: By. Ny. I : Perempuan : VK-IRD RSUD DR.Soetomo

Tanggal lahir/ jam : 17 April 2013/ jam 19.50 Umur Anak ke Nama ibu Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa Medis : 0 hari : 1 : Ny.I : 16 tahun : Islam : Madura/Ind : SMP :Nama ayah : Tn. A Umur Agama : 18 tahun : Islam

Suku/bangsa : Madura/Ind Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta

: Ds. Karang Gayam, Bangkalan Madura : NP + BBLR + SMK + Asfiksi + s. RDS grade I + s. sepsis

Sumber Informasi : Rekam medik

II. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Prenatal GI P0-0 34-35 minggu T/H/I, Let.kepala. ANC 2 kali di bidan dan 1 kali di PKM, USG 2 kali hasil normal. Selama hamil nafsu makan baik, ibu tidak mengkonsumsi jamu, obat-obatan (hanya mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan), tidak pantang terhadap makanan tertentu, tidak ada keluarga yang merokok, tidak memiliki penyakit menular dan menurun. Keadaan lingkungan dan social tidak terkaji.

2) Natal Lahir spontan B di VK-IRD RSUD DR.Soetomo, ketuban jernih. Bayi lahir tanggal 17-04-2013 pk. 19.50 APGAR Score: 3-5-7. 3) Post natal Bayi dirawat di Ruang Mawar NICU tanggal 17-04-2013 pkl 20.00. BB bayi 1700 gram, PB 46 cm, LD 31 cm, LK 27 cm.

III. Pemeriksaan Umum 1. Tanda-tanda vital HR : 150 x/menit 2. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : gerak tangis lemah Kulit Kepala Mata : turgor elastis, icterus (-), cyanosis (-), pucat (-) : caput succedaneum (-), cephal hematoma (-) : sub conjunctival bleeding (-), conjungtiva merah muda, sklera putih Hidung Telinga Dada : PCH (+), cyanosis (-), terpasang O2 nasal CPAP 2 lpm : simetris, daun telinga lunak dan mudah membalik : simetris, retraksi dinding dada (+), lanugo sedikit, puting susu belum terbentuk dengan baik Paru Jantung Perut Genetalia : vesikuler (+/+), ronchi (-), wheezing (-) : murmur (-) : supel, bising usus (+) : labia minor belum tertutup oleh labia mayor, klitoris menonjol Punggung Ekstremitas Anus Reflek : spina bifida (-) : akral dingin, kering, merah, CRT < 2 detik : (+) : moro (+), menggenggam (+), menghisap dan menelan lemah 3. Antopometri BB sekarang : 1700 gram RR : 65 x/menit Suhu : 37,3 oC

4. Pemeriksaan penunjang Tanggal 17-04-2013 pukul 21.00 WIB GDA : 201 Tanggal 21-04-2013 pukul 22.34 WIB Hgb WBC PLT RBC Hct : 17,3 g/dL : 64500 /nL : 46000/nL : 4,56x106 /nL : 4,92 %

Albumin : 3,72 CRP : 68,9

IV. Pola Fungsi Kesehatan Nutrisi : ASI/PASI 5 cc (sonde), muntah (-), retensi (-)

Eliminasi : bayi belum BAK dan BAB Aktifitas dan gerak bayi : gerakan bayi lemah, lebih banyak tertidur Istirahat : bayi hanya tidur saja, bangun dan menangis lemah

V. Program Terapi Tanggal 17 April 2013 - O2 nasal 2 lpm - D10 0,18% 55 cc/24 jam - Maintenance Ca Gluconas 10% 2cc/24 jam - Aminosteril 6% 30cc/24 jam - ASI/PASI 8x5 cc - Injeksi Amino sx 2x85mg IV - Injeksi Netilmycin 1x8,5mg IV - Plasbumin 5% 15cc (3 hari) - Rawat tali pusat dengan Tripel Dye - Thermoregulasi

Analisa Data No 1 Data S: O: - KU lemah - RR : 65x/menit - Ireguler, dangkal - Sianosis (-) - Sesak (+) - Retraksi (+) - Nafas cuping hidung (+) - Ronchi/wheezing (-) S:O: k.u lemah gerak tangis lemah suhu 360C akral dingin, kering, merah CRT < 2 detik Suhu incubator 365C Lemak dan lanugo tipis Etiologi Prematuritas Imaturitas pengaturan pernafasan di otak Produksi surfaktan paru tidak adekuat Gangguan dilatasi alveolus paru Ketidakefektifan pola nafas Masalah Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas paru

Imaturitas system saraf pengatur termoregulasi Lemak subkutan sedikit Kemampuan mempertahankan suhu tubuh normal Suhu lingkungan sangat mempengaruhi Cenderung mengalami hipotermi maupun hipertermi Termoregulasi tidak efektif Prematuritas

Resiko tinggi termoregula si tidak efektif (hipotermi) b.d SSP imatur

S:O: - Antopometri BB lahir : 1700 gr BB sekarang : 1650gr - Biokimia GDA: 201 DL, Albumin, CRP belum ada - Clinis Kulit merah, kering, akral hangat, anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), turgor baik CRT: < 2 detik HR : 150 x/menit RR : 65 x/menit

Resiko gangguan Sistem persarafan imatur, mortilitas usus nutrisi rendah kurang dari Daya mencerna dan mengabsorbsi makanan kebutuhan b.d kurang kelemahan Refleks mengisap dan menelan lemah/tidak ada (ketidakmampuan untuk menyusu)

S : 37,3 oC Rreflek menghisap dan menelan lemah - Diit ASI/PASI 8x5cc personde,infus D10 0,18% 55 cc/24 jam, muntah (-), retensi (-), BAB (-)/BAK (-) Diagnosa Keperawatan 1. Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas paru. 2. Resiko tinggi termoregulasi b.d imaturnya susunan saraf

pusat(ketidakmampuan merasakan dingin atau berkeringat) 3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan (ketidakmampuan untuk menyusu).

Intervensi No 1. Data S:O: - KU lemah - RR : 65x/menit - Ireguler, dangkal - Sianosis (-) - Sesak (+) - Retraksi (+) - Nafas cuping hidung (+) - Ronchi/wheezing (-) Diagnosa Keperawatan Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas paru. Intervensi Tujuan: Pola nafas efektif dalam 2 jam Kriteria Hasil: - RR 40-60 x/mnt - Reguler, dalam - Sianosis (-) - Sesak (-) - Ronchi (-) - Wheezing (-) - Retraksi (-) Intervensi: 1. Observasi RR tiap 2 jam. r/ membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dan serangan apneu. 2. Posisikan sedikit ekstensi dengan mengganjal bahu memakai kain. r/ melancarkan aliran napas. 3. Beri O2 sesuai program dokter dan observasi

S:O: k.u lemah gerak tangis lemah Suhu 360C CRT <2 detik Akral dingin, kering, merah Suhu incubator 365C Lanugo dan lemak tipis

Resiko tinggi termoregulasi tidak efektif (hipotermi) b.d SSP imatur

respon terhadap oksigen. r/ perbaikan kadar oksigen dapat meningkatkan fungsi pernapasan. 4. Observasi nasal oksigen. r/ memastikan aliran oksigen masuk ke dalam hidung 5. Observasi kedalaman dan irama nafas. r/ antisipasi terjadinya irregular nafas dan periodic apneu Tujuan : Termoregulasi menjadi efektif dalam 2 jam Kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal (suhu 36,537,5) CRT < 2 dtk Akral hangat, kering, merah Intervensi : 1. Observasi suhu R/ hipotermi cenderung membuat bayi stress karena dingin 2. Tempatkan bayi dalam incubator/couve R/membantu mempertahankan lingkungan termonetral 3. Pantau system pengaturan suhu R/ hipotermi dapat meningkatkan laju metabolism kebutuhan oksigen, glukosa, dan kehilangan air. 4. Perhatikan perkembangan takikardi, kemerahan, letargia, apneu, kejang R/ tanda-tanda hipertermia dapat berlanjut pada kerusakan otak. 5. Pantau hasil pemeriksaan Laboratorium (GDA, Bilirubin) R/stress dingin meningkatkan kebutuhan glukosa dan oksigen . Peningkatan kadar bilirubin indirek dapat terjadi. 6. KIE Kangoroo Mother Care (KMC) pada ibu R/ KMC adalah salah 1 metode yang ditujukan untuk menjaga suhu tubuh bayi prematur, BBLR, agar tetap hangat.

3.

S:O: - Antopometri BB lahir : 1700gr BB sekarang : 1700gr - Biokimia GDA: 201 mg/dL DL,albumin, CRP belum ada - Clinis Kulit merah, kering, akral hangat, anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), turgor baik CRT: < 2 detik HR : 150 x/menit RR : 65 x/menit S : 37,3 oC Rreflek menghisap dan menelan lemah - Diit ASI/PASI 12x5cc personde, muntah (-), retensi (-) BAB (-)/BAK (-)

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan (ketidakmampuan untuk menyusu)

Tujuan: Nutrisi tubuh terpenuhi dalam 3-7 hari Kriteria Hasil: - Reflek hisap dan menelan baik - Muntah (-), kembung (-), retensi (-) - Berat badan tetap atau tidak turun - Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal seperti GDA(40-121 mg/dl), Hb (1118g/dl), Alb (3,4-5 g/dl). - Klinis bayi tidak menunjukkan anemis, ikterus, sianosis. Intervensi : 1. Observasi intake dan output. r/ memberikan informasi tentang masukan dalam hubungan perkiraan kebutuhan untuk penyesuaian diet. 2. Berikan perawatan oral secara teratur r/ mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering dan bibir pecah. 3. Pasang sonde pada bayi. r/ mempermudah pemberian nutrisi, mengontrol intake dan retensi lambung. 4. Pantau pemberian nutrisi sesuai jadwal. r/ mencegah hipoglikemi serta dehidrasi dengan pemenuhan nutrisi yang baik. 5. Timbang BB setiap hari. r/ mengidentifikasi adanya resiko terhadap pola pertumbuhan. 6. Perhatikan hasil pemeriksaan GDA, albumin, dan Hb. r/ indikator kebutuhan cairan/ nutrisi dan keefektifan terapi yang diberikan. 7. Observasi tanda-tanda klinis bayi (anemis, icterus, sianosis) r/ mencegah terjadinya gangguan nutrisi. 8. KIE ibu tentang nutrisi ibu menyusui r/ kurangnya nutrisi ibu saat menyusui dapat mempengaruhi produksi ASI

Implementasi No 1. Diagnosa Keperawatan Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas paru. Implementasi Tgl 17-04-2013 Pkl 20.10 1. Mengobservasi RR. RR: 65x/menit 2. Memposisikan sedikit ekstensi dengan mengganjal bahu memakai kain + 3cm 3. Memberikan O2 nasal 2 lpm sesuai program dokter dan mengobservasi respon terhadap oksigen. 4. Mengobservasi nasal oksigen. Nasal oksigen terpasang dengan benar. 5. Mengobservasi kedalaman dan irama nafas. Nafas pendek dan irregular. Evaluasi Tgl 17-04-2013 Pukul 22.10 S =O = - KU lemah - RR : 62x/menit - Ireguler, pendek - Sianosis (-) - Sesak (+) - Retraksi (+) - Nafas cuping hidung (+) - Ronchi/wheezing (-) A = Belum berhasil P = Pertahankan intervensi 1,2,3 I = Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian BCPAP 2 lpm. Mengobservasi RR, irama, kedalaman, sianosis, sesak, retraksi, PCH, ronchi, wheezing

3.

Resiko tinggi termoregulasi tidak efektif (hipotermi) b.d SSP imatur

Tgl 18-04-2013 Pukul 00.10 S =O = - KU lemah - RR : 60x/menit - Regular, dalam - Sianosis (-) - Sesak (-) - Retraksi (-) - Nafas cuping hidung (-) - Ronchi/wheezing (-) A = Berhasil P = Pertahankan intervensi Tgl 17-04-2013 Pkl 20.30 Tgl 17-04-2013 Pukul 22.30 1. Observasi suhu, 36C S =2. Tempatkan bayi dalam O = incubator/couve - k.u lemah 3. Pantau system pengaturan - gerak tangis lemah suhu incubator - suhu 36,50C

4. Perhatikan perkembangan takikardi, kemerahan, letargia, apneu, kejang 5. Pantau hasil pemeriksaan Laboratorium (GDA),

- suhu incubator 368C - CRT <2 detik - Akral hangat, kering, merah - Kejang (-) - GDA : 201 A = Resiko tidak terjadi P = Pertahankan intervensi 1-5 Tgl 17-04-2013 Pukul 08.00 S =O = - BB: 1700gr - Akral hangat,merah,kering, anemis (-), ikterus (-), sianosis (-). - HR : 148 x/menit, RR : 60 x/menit, S : 36,8 oC - Cairan IV D10 0,18 55cc/24 jam, BAB (-)/BAK (+) 25cc. - ASI/PASI 8x5cc personde, muntah (-), retensi (-). - GDA : 201 A = Resiko tidak terjadi P = Pertahankan intervensi 1-7

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan (ketidakmampuan untuk menyusu)

Tgl 17-04-2013 Pkl 20.30 1. Mengobservasi intake dan output, muntah, retensi, BAB (-)/BAK (-) 2. Memasang sonde pada bayi. 3. Melakukan oral hygiene. 4. Memantau pemberian nutrisi 5 cc sesuai jadwal. 5. Menimbang BB setiap hari. BB 1700gr. 6. Melakukan pemeriksaan lab GDA 7. Mengobservasi tanda-tanda klinis, anemia tidak ada, ikterus tidak ada, sianosis tidak ada.

Catatan Perkembangan Tanggal 18-04-2013 Diagnosa Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas paru. Tgl 18-04-2013 S =O = - KU lemah - RR : 49x/menit, sianosis (-), sesak (-), retraksi (-), nafas cuping hidung (-), ronchi/ wheezing (-) A = Masalah teratasi P = Pertahankan intervensi 1-5 Resiko Tgl 18-12-2012 Pukul 12.00 gangguan S =nutrisi kurang O = dari - BB: 1650gr (timbangan di Mawar) - Akral hangat, kulit merah, dan kering, anemis (-), ikterus (-), kebutuhan sianosis (-). b.d HR : 145 x/menit, RR : 49 x/menit, S : 37 oC kelemahan Catatan Perkembangan Pukul 12.00

(ketidakmampuan untuk menyusu) Resiko tinggi termoregulasi tidak efektif (hipotermi) b.d SSP imatur

- Cairan IV D10 0,18 60cc/24 jam, BAB (+)/BAK (+) 40cc. - muntah (-), retensi (+) 1cc keruh. A = Resiko tidak terjadi P = Pertahankan intervensi 1-7 Tgl 18-04-2013 Pukul 12.00 S =O = - k.u lemah - gerak tangis lemah - suhu 36,70C - CRT <2 detik - Akral hangat, merah, kering - BCPAP 2 lpm A = Resiko tidak terjadi P = Pertahankan intervensi 1-5

19-04-2013

Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas paru.

Tgl 19-12-2012 Pukul 12.00 S =O = - KU lemah - RR : 48x/menit, sianosis (-), sesak (-), retraksi (-), nafas cuping hidung (-), ronchi/ wheezing (-) A = Masalah teratasi P = Pertahankan intervensi 1-5 Resiko Tgl 19-12-2013 Pukul 12.00 gangguan S =nutrisi kurang O = dari - BB: 1700gr - Akral hangat, kulit merah, dan kering, anemis (-), ikterus (-), kebutuhan sianosis (-). b.d HR : 140 x/menit, RR : 40 x/menit, S : 36,9 oC kelemahan - Cairan IV D10 0,18 60cc/24 jam, BAB (-)/BAK (+) 30cc. (ketidak- ASI/PASI 8x5cc/24 jam, muntah (-), retensi (+)2cc jernih. mampuan A = Resiko tidak terjadi untuk P = Pertahankan intervensi 1-7 menyusu) Resiko tinggi Tgl 19-04-2013 Pukul 12.00 termoregulasi S = tidak efektif O = b.d SSP - k.u lemah imatur - gerak tangis lemah - suhu 36,80C - CRT <2 detik

- Akral hangat, kering, merah A = Resiko tidak terjadi P = Pertahankan intervensi 1-5 20-04-2013 Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas paru. Tgl 20-04-2013 Pukul 12.00 S =O = - KU lemah - RR : 44x/menit, sianosis (-), sesak (-), retraksi (-), nafas cuping hidung (-), ronchi/ wheezing (-) A = Masalah teratasi P = Pertahankan intervensi 1-5 Gangguan Tgl 20-04-2013 Pukul 12.00 nutrisi kurang S = dari O = kebutuhan - BB: 1700gr - Akral hangat, kulit merah, dan kering, anemis (-), ikterus (-), b.d sianosis (-). kelemahan HR : 138 x/menit, RR : 42 x/menit, S : 36,8 oC (ketidak- Cairan IV D10 0,18 55cc/24 jam, BAB (-)/BAK (-). mampuan - ASI/PASI 8x5cc/24 jam, muntah (-), retensi (+) 2cc jernih. untuk A = Resiko tidak terjadi menyusu) P = Petahankan intervensi 1-7 Resiko tinggi Tgl 20-04-2013 Pukul 12.00 termoregulasi S = tidak efektif O = b.d SSP - k.u lemah imatur - gerak tangis lemah - suhu 36,80C - CRT <2 detik - Akral hangat, kering, merah A = Resiko tidak terjadi P = Pertahankan intervensi 1-5 Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas paru. Tgl 21-04-2013 Pukul 20.00 S =O = - KU lemah - RR : 45x/menit, sianosis (-), sesak (-), retraksi (-), nafas cuping hidung (-), ronchi/ wheezing (-) A = Masalah teratasi P = Pertahankan intervensi 1-5

21-04-2013

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan (ketidakmampuan untuk menyusu) Resiko tinggi termoregulasi tidak efektif b.d SSP imatur

Tgl 21-12-2012 Pukul 20.00 S =O = - BB: 1800gr - Akral hangat, kulit merah, dan kering, anemis (-), ikterus (-), sianosis (-). - HR : 146 x/menit, RR : 55 x/menit, S : 37,1 oC - Cairan IV D10 0,18 35cc/24 jam, BAB (-)/BAK (-). - ASI/PASI 12x5cc/24 jam, muntah (-), retensi (-). A = Resiko tidak terjadi P = Petahankan intervensi 1-7 Tgl 21-04-2013 Pukul 20.00 S =O = - k.u lemah - gerak tangis lemah - suhu 370C - CRT <2 detik - Akral hangat A = Resiko tidak terjadi P = Pertahankan intervensi 1-5