BST Enuresis

Annisa Rahmi Insani 12100111026 dr.Tito Gunantara, SpA. Mkes

Identitas
Nama pasien Jenis kelamin Tanggal lahir Usia Alamat Agama : An. SJ : perempuan : Bandung, 6 september 2002 : 10 tahun : Ciheulang : Islam

Nama orang tua Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama

Nama ibu Usia Pekerjaan Pendidikan terakhir Tanggal Pemeriksaan

: STM

:Tn. AS : 35 tahun : Ciheulang : pegawai pabrik : Islam

: Ibu SK : 32 tahun : Ibu Rumah tangga

: SMEA : 25 Februari 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama : mengompol Anamnesis Tambahan : ibu penderita mengeluhkan anaknya sering mengompol sejak kecil namun 2 minggu ini semakin sering. Ngompol bisa terjadi setiap hari dan minimal 3x/hari. Keluhan datang terusmenerus, tidak dipengaruhi waktu, dan tidak pernah normal (tidak mengompol min 12 bulan). Ibu mengaku anaknya terkadang bisa menahan kencing & bisa kencing sendiri namun sangat jarang.

Saat kencing, urine memancar kuat, tidak menetes di akhir, rasa tidak puas, dan terbangun malam karna inin kencing. Keluhan tidak disertai sering lapar, sering haus, berat badan turun, keringat malam, badan lemah, demam, sakit perut, nyeri saat BAK, dan tidak ada keluhan BAB. Pasien tidak pernah jatuh/trauma di perut, operasi, bengkak padi wajah & kaki, tidak diawali sakit menelan, urine berwarna seperti teh, sesak, mual muntah, batuk-batuk, sakit kepala, nyeri pinggang, emosi anak labil, dan anak hiperaktif.

Pasien pernah berobat TB paru selama 1 tahun & pasien sudah dinyatakan sembuh. Pasien mengaku terdapat benjolan di selangkangan kiri sejak 2 tahun. Benjolan timbul saat menangis, berlari atau kecapen & benjolan hilang saat pasien istirahat. Benjolan tidak disertai mual muntah dan nyeri. Tidak ada riwayat keluarga yang sama. Pasien pernah berobat namun tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pasien Tidak pernah dirawat di RS sebelumnya Riwayat TB (+) Alergi makanan (+) Asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga dan lingkungan Seluruh keluarga menderita TB Ayah & adik pasien menderita DM

Riwayat Kehamilan dan Persalianan Selama hamil, orang tua pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan, tidak pernah sakit dan minum obat-obatan selain yang dianjurkan oleh bidan. Pasien lahir dari seorang ibu P1A0 cukup bulan, spontan, letak kepala, langsung menangis, dan dibantu oleh bidan. Ketubannya jernih dan tidak berbau, Berat badan saat lahir 3300 gram dengan panjang badan 48cm. Riwayat Makanan 0-6 bulan : ASI (ASI eksklusif) 6-8 bulan : ASI, bubur susu 9 bulan- 1 tahun : Asi, bubur nasi 1 tahun-sekarang : makanan keluarga (nasi dan lauk pauknya) Riwayat Imunisasi Pasien belum pernah diimunisasi sejak lahir. Riwayat Tumbuh Kembang Ibu pasien mengaku pertumbuhan dan perkembangan anaknya sama seperti anak-anak sebayanya. Saat ini pasien sudah bisa berhitung. Berguling umur 7 bulan, berjalan & berbicara umur 1 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tanda vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: 100/60 : 88x/mnt, reguler, equal, isi cukup : 24 x/mnt, abdominothoracal : 36,7 C

Status gizi Data Antropometri Berat badan Panjang badan

: 27 Kg

: 121 cm

Status gizi menurut WHO 2000: BB/U : 0 (-1) normal TB/U : 0 (-1)normal BB/TB : 0 - (-1)normal

Kepala

Bentuk: Normal Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-) Rambut : hitam, distribusi merata Mata : sklera putih jernih, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+ Telinga : lokasi normal, simetris, daun telinga bentuknya normal, sekret (-), membran tympanic (-), serumen(+) Hidung : lokasi normal, simetris, deviasi septum (-), sekret (-), PCH (-) Mulut :
Bibir Gigi Faring Tonsil : tidak ada kelainan, lembab : tidak ada kelainan : tidak hiperemis : T1-T1, tidak hiperemis

 Leher

KGB Thyroid Retraksi

: tidak teraba pembesaran : tidak ada pembesaran : retraksi suprasternal (-)

Thoraks Pulmo

Inspeksi

: bentuk normal, gerakkan simetris, retraksi dada (-), irama nafas regular Palpasi : pergerakan simetris Perkusi : Ka=Ki sonor Auskultasi : VBS ki=ka, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cardio

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak tampak ictus cordis : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS, tidak kuat angkat, thrill(-) : Batas jantung normal : S1, S2 murni regular, murmur (-) : Cembung, retraksi epigastrium (-) : lembut : tidak teraba : tidak teraba : timpani : Bising usus (+) normal : nyeri (-)

Abdomen

Inspeksi Palpasi Hepar Spleen Perkusi Auskultasi Ketok CVA

Genital: terdapat benjolan kecil di inguinal kiri. Kulit

: Ruam (-), sianosis (-)

Ekstremitas
Bentuk Akral : simetris, udem (-) : hangat, sianosis (-), capillary refill 2 detik.

Pemeriksaan Neurologis

Rangsang Fisiologis : dalam batas normal Rangsang Patologis : Babinski : -/Chaddoock : -/Oppenheim : -/Gordon : -/-

DIAGNOSA BANDING
Susp. Enuresis e.c gangguan persarafan S2 Susp. Enuresis e.c kelemahan otot ISK

USULAN PEMERIKSAAN
Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) Urinalisis makroskopik &mikroskopik Foto polos abdomen USG ginjal & bladder Endoscopy CT-scan

DIAGNOSA KERJA

Susp. Enuresis e.c gangguan persarafan S2

PENATALAKSANAAN
Umum Kurangi meminum teh atau kopi Peningkatan motivasi anak Behavioral treatment Toilet training Fisioterapi Khusus - Paracetamol tablet 3x500mg - Oksibutinin syrup 2x5mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam