LAPORAN KASUS UJIAN

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SUSPEK KARSINOMA SERVIKS UTERI STADIUM IIB, ANEMIA GRAVIS, LEKOSITOSIS(tidak usah karena tidak berhub dengan diet), & HIPOALBUMIN (dan diagnosis lain yg berhub dengan gizi, misal : underweight, dll)

DISUSUN UNTUK UJIAN STASE DI BAGIAN/SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI SABTU, 19 JANUARI 2013

Oleh: Minidian Fasitasari Penguji: Prof. dr. Siti Fatimah Moeis, MSc., Sp.GK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I GIZI KLINIK

KARIADI SEMARANG 2013 .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

Food habbit?pattern : kebiasaan makan sebelumnya Mual (-). Terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan berat badan. Current condition intake--lihat NCP) 2. Oleh puskesmas dirujuk ke RS Kota Semarang. Riwayat Gizi (dianamnesis tanggal 19 Januari 2013)(1. diet yang diberikan di RS: nasi dengan lauk kering tempe dan abon bisa dihabiskan. Pasien merasa lemah dan benjolan di perut semakin besar. Sekitar 9 bulan yang lalu keluar darah mrongkol-mrongkol dari jalan lahir. Sejak ± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut membesar. riwayat coitus usia 16 tahun. tidak ada keluhan. kesulitan mengunyah (-). warna kuning kemerahan. kesulian menelan (-). meskipun demikian. BAB (+) biasa. Nafsu makan menurun. kemudian pasien ke puskesmas. tidak keras atau pasien tidak mengejan. Registrasi Bangsal pekerjaan Anamnesis (dari pasien & keluarga pada tanggal 19 Januari 2013 dan dari rekam medis pada tanggal 18 Januari 2013) Keluhan Utama: Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan RSUD Kota Semarang dengan suspek tumor ovarii. Pasien tidak suka susu. anemia gravis. Semarang : 18 Januari 2012 : C397306 : 7168983 : Ginekologi Biaya pengobatan : SKTM. Ninik : 49 tahun : Wonodri Baru. gangguan gigi mulut (-). rencana Jamkesmas 1 . Buang air kencing lancar.Identitas Pasien Nama Umur Alamat Tanggal MRS No. muntah (-). Sejak 1 tahun yang lalu ada keluhan keputihan berbau busuk. Pasien belum : Ny. Kariadi. Riwayat contact bleeding (+). Rekam Medis No. kemudian dirujuk ke RSUP dr.

2 keluarga kakak (suami-istri) dengan 4 orang anak. keponakan 4. composmentis. Kesan sosial ekonomi kurang. Makanan sehari-hari dimasak oleh ibu pasien. Kini suami sudah tidak tinggal serumah dengan pasien lagi sejak 5 bulan yang lalu.pernah mendapatkan agar-agar selama dirawat. hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien yang tinggal serumah meninggal 4 bulan yang lalu karena HIV/AIDS (dirawat di RSDK) Riwayat Sosial-ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu (bapak sudah meninggal dunia). 3 kali sehari berupa nasi disertai lauk dan sayur. dikuret di RSDK Riwayat KB: (-) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis. Pasangan suami nikah siri sering berganti pasangan. nadi 102 x/menit reguler. Pemeriksaan Fisik (dilakukan oleh dokter jaga Bangsal Ginekologi pada tanggal 18 Januari 2013) Status internis KU lemah. asma. Total serumah 14 orang. Riwayat obstetri: P0A1. suhu 37°C 2 . Kebiasaan makan sebelum sakit biasa. Riwayat operasi juga disangkal. terpasang oksigen nasal kanul dan infuse 1 jalur. Riwayat alergi/pantangan makanan disangkal. RR 20 x/menit. 5 bulan yang lalu). penyakit jantung sebelumnya disangkal. Pasien merasa berat badan semakin menurun dalam beberapa bulan terakhir (sejak lebaran. dengan suami terakhir nikah siri selama 17 tahun. Tanda vital: Tensi 130/80. Riwayat Obstetri-Ginekologi Riwayat haid: HPHT tidak jelas Riwayat nikah: 2x.

murmur (-). mudah berdarah Uterus: ~ hamil 5 bulan. BB Ideal 46 kg Pemeriksaan penunjang EKG (18 Januari 2013): Sinus takikardi 3 . Bising usus (+) N. ictus cordis tidak tampak. nyeri tekan (-). permukaan berbenjol-benjol AP: infiltrasi +/+. deviasi trachea (-) Thoraks simetris. Suara tambahan (-) Abdomen supel. JVP tidak meningkat. mobilitas terbatas. ikterik -/Hidung: nafas cuping hidung Mulut: mukosa bibir pucat Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-).4 kg/m2. Ekstremitas: akral dingin -/udem -/capillary refill <2” -/-/<2” kulit kaki kering bersisik +/+ Status Ginekologis Inspeksi/VT: fluksus (+). teraba massa padat setinggi umbilicus. Batas jantung bergeser ke arah kaudolateral. terdesak massa dari uterus Pengukuran Anthropometri (pada tanggal 19 Januari 2013) TB 146 cm (dengan AS 73 cm) BB 35 kg (dengan LILA 19.Kepala/leher: Mata: udem palpebra -/-. retraksi (-). Cor BJ I-II murni. thrill (-) Pulmo suara dasar vesikuler. tidak sampai dinding pelvis CD: menonjol. Hepar/lien tidak teraba. gallop (-). conjungtiva anemis +/+. fluor (-) V/U: tidak ada kelainan Vagina: Portio: berbenjol-benjol. rapuh.5 cm) BMI 16.

99 15-39 0.3-3.4-8.7 0.77 7 2.00 0.69 62.6-1.7 20.96 565.2 3.18 28.9/31.18 4.6 27-32 76-96 29-36 4-11 150-400 11.3 6.46 13.Hasil laboratorium (18 Januari 2013) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV PPT/K aPTT/K Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Alkali fosfatase GammaGT HBsAg HASIL 3.9-5.4-36.5 2.30 15-37 30-65 50-136 5-85 KET.18 17.5 0. 9 135 3.24 13.03 76 27 66 26 Negatif SATUAN g% % juta/mmk Pg Fl g/dL ribu/mmk ribu/mmk % fL detik detik mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL mg/dL g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L NILAI NORMAL 12-15 35-47 3.0 2.6-14. L L L L L L H H H L L H H L 4 .52 0.4-5.2 0.6/13.8 136-145 3.83 22 0.8 4-11 10-15 23.74-0.26 0.5-5 98-107 2.12-2.00-0. 0 28.85 13.00-1.3 4.9 101 2.

5 .

Ca endometrium 2.203 x 0. Biopsi serviks.154 x 49-0. TPHA. USG abdomen.7)-1.993umur = 144 x (0. Suspek HIV Terapi 1.77/0. urin rutin. Curcuma 3 x 1 Program: 1. Kultur darah. Perbaikan KU 2. Hipoalbumin 5.154 x umur-0. Fe. feritin. Infus NaCl 0.742 = 186 x 0.99349 = 90.209 x 0. Anemia gravis 3. DD.96 Masalah medis: 1. Pengawasan KU.85 x 35 = 48.203 x 0.Perhitungan eGFR Cockcroft-Gault = (140-umur) x 0.209 x 0. Konsul gizi 4. hitung jenia. Transfuse PRC s/d Hb 10 g% 4. Inj. TIBC. PPV 6 .77-1. Ampicilin 4 x 1 g 5. kultur urin 3.7)-1. VCT 2. Suspek Ca Cerviks Uteri stadium IIB. GDS.742 = 84. VDRL. Lekositosis 4. X-foto thoraks.9% 28 tpm 3.68 CKD-EPI = 144 x (kreatinin/0.77 MDRD = 186 x kreatinin-1. VS.85 x BB 72 x kreatinin = (140-49) x 0.83 72 x 0.

extra putih telur 1x 7 . 5 Kurus. pasien tidak suka susu. produksi urin 1000 cc/hr. suspek kanker. MDRD 84. dengan keganasan. SGOT 76 (↑ 2x N) 8 Hipoalbumin. 49 tahun.Diagnosis Gizi Assessment Gizi: SGA Status gizi Status metabolik :C : Underweight : Moderate metabolic needs(yang benar adalah : meningkat. 2 suspek HIV. menurun atau normal dan disertai alasan ).5 g/kgBB/hari 0. suspek HIV 3 Intervenzi Gizi Cairan = 35 ml/kgBB/hr Cairan = 35 x 35 = 1225 ~ 1300 ml Kkal = 50 kkal/ kg BB Kkal = 50 kkal x 35 kg = 1750 ~ 1700 : Fungsional : kesan dalam range normal : kesan hidrasi cukup kkal Susp Ca cerviks.5 x 35 = 52. produksi urin 1000 cc/hari BMI 16. hipoalbumin Prot = 1.11 ~ 50 g lemak (27% total kkal) Bisa diberikan diet biasa. tanpa susu ditambah putih telur 4 Hasil lab GDS belum ada.4 kg/m2 (kurus). kurus. hipoalbumin Status GI Status asam/basa Status cairan Intervention No Kondisi Klinis 1 Perempuan. 55 g protein. asupan diet: nasi & lauk dihabiskan. suspek kanker. 13% total kkal) Usul pemberian albumin caps 3 x 2 KH = 60% total kkal KH = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g KH Lemak 25 – 30% total kkal Lemak = 1900 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal. mau telur Diet yang diberikan: Diet biasa 1700 kkal. kadar kreatinin Prot = 1. Tidak ada riwayat DM.77. lekositosis.68.

Preskripsi gizi: Kebutuhan cairan: = 35 ml/kgBB/hari = 35 x 35 = 1225 ml ~ 1300 ml Kebutuhan kalori: Perhitungan BMR dengan Formula Harris Benedict = 655.7517 x 1.35 X 1.0955 + (9.8 ~ 1700 kkal Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb = 50 kkal/kgBBI/hari = 50 x 35 = 1750 kkal ~ 1700 kkal Kebutuhan protein: = 1.6756 X 49) = 1030.2 = 1669.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal.6756 X A) = 655.8496 x H) – (4.8496 x 146) – (4.0955 + (9. 13% total kkal) 8 .5 x 35 = 52.5 g/kgBB/hari = 1.5634 x 35 ) + (1.5634 x W ) + (1.7517 kkal Kebutuhan Total Energi: = BMR x SF x PA = 1030.

lbh atau kurang) Prinsipnya adalah berisi : Jumlah.1 ~ 50 g lemak (27%) Kebutuhan mikronutrient: 100% sesuai RDA Preskripsi diet Diet apa : berapa Kkal/protein Berupa : terdiri dari (kalo ada parenteral. karena yg ditampilkan hanya yg berkaitan dg gizi) Edukasi (untuk pasien/keluarga): ( operasional & sistematis. kepatuhan].5 kkal 3x1=3 57 g Prot 3 x 5 = 15 3 x 12 = 36 252 g KH 4 x 5 g = 20 44 g L Tambah lagi 1 kolom untuk URT Evaluasi/monitoring (mengukur dan mencatat indikator yg berhub dengan dx gizi) Keluhan dan Akseptabilitas diet(berkaitan dengan makanan dan diet RS) Hasil laboratorium: GDS.5 3 x 100 = 300 Prot (g) 4½ x 4 = 18 3 x 7 = 21 KH (g) 4½ x 40 = 180 Lemak (g) 3 x 5 = 15 3 3 x 75 = 225 3 x 5 = 15 3 x 7 = 21 3x3=9 3 3 4 3 x 25 = 75 3 x 50 = 150 4 x 50 = 200 1737.penyakit[kondisi. feritin. berhub dg 1. hitung jenis. CT Hasil USG abdomen. Jadwal (terutama kalo pasiennya DM) 9 .Kebutuhan karbohidrat: = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g karbohidrat Kebutuhan lemak: = 1700 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. asam urat. di rumah apakah sesuai porsi RS. TIBC. 2.diet (menghabiskan diet. Jenis. disebutkan juga beserta jumlahnya) Makanan Nasi 100 g atau penukarnya Lauk hewani: ikan 40 g atau penukarnya Lauk nabati: tempe 50 g atau penukarnya Sayur B 100 g Buah Minyak Total Porsi 4½ 3 Energi (kkal) 4½ x 175 = 787. Fe. foto thoraks( ini tdk usah.

seperti putih telur dan ikan gabus (ikan kuthuk) Informasi tentang adanya sediaan kapsul albumin yang dapat membantu memperbaiki kadar albumin yang rendah Mematuhi saran dari dokter untuk bersedia dilakukan pemeriksaanpemeriksaan dalam menegakkan diagnosis penyakitnya atau dilakukan terapi sebagai usaha untuk penyembuhan penyakitnya - Jika sudah keluar dari RS. 55 g protein.- Kondisi status gizinya terkait penyakit yang diderita pasien Informasi terkait pentingnya gizi dalam proses penyembuhan penyakit Menghabiskan diet yang diberikan (jumlah) Menyampaikan hal yang sebenarnya ketika ditanya tentang keluhan atau asupan dietnya. Untuk porsi makanannya bisa dilihat pada tabel. agar dietnya bisa disesuaikan kembali Meningkatkan asupan diet kaya albumin. pasien tetap harus kontrol dan memperhatikan asupan dietnya yaitu sebesar 1700 kkal. - (lampirkan leaflet URT) 10 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful