P. 1
Contoh Penulisan Kasus Ujian

Contoh Penulisan Kasus Ujian

|Views: 45|Likes:
Dipublikasikan oleh Risky Nur Iman

More info:

Published by: Risky Nur Iman on May 04, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/09/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS UJIAN

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SUSPEK KARSINOMA SERVIKS UTERI STADIUM IIB, ANEMIA GRAVIS, LEKOSITOSIS(tidak usah karena tidak berhub dengan diet), & HIPOALBUMIN (dan diagnosis lain yg berhub dengan gizi, misal : underweight, dll)

DISUSUN UNTUK UJIAN STASE DI BAGIAN/SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI SABTU, 19 JANUARI 2013

Oleh: Minidian Fasitasari Penguji: Prof. dr. Siti Fatimah Moeis, MSc., Sp.GK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I GIZI KLINIK

KARIADI SEMARANG 2013 .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

Pasien merasa lemah dan benjolan di perut semakin besar. Nafsu makan menurun. riwayat coitus usia 16 tahun. rencana Jamkesmas 1 . Sejak 1 tahun yang lalu ada keluhan keputihan berbau busuk. Rekam Medis No. Food habbit?pattern : kebiasaan makan sebelumnya Mual (-). Semarang : 18 Januari 2012 : C397306 : 7168983 : Ginekologi Biaya pengobatan : SKTM. gangguan gigi mulut (-). kesulian menelan (-). Registrasi Bangsal pekerjaan Anamnesis (dari pasien & keluarga pada tanggal 19 Januari 2013 dan dari rekam medis pada tanggal 18 Januari 2013) Keluhan Utama: Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan RSUD Kota Semarang dengan suspek tumor ovarii. Riwayat contact bleeding (+). diet yang diberikan di RS: nasi dengan lauk kering tempe dan abon bisa dihabiskan.Identitas Pasien Nama Umur Alamat Tanggal MRS No. Current condition intake--lihat NCP) 2. Riwayat Gizi (dianamnesis tanggal 19 Januari 2013)(1. Terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan berat badan. kesulitan mengunyah (-). anemia gravis. tidak ada keluhan. BAB (+) biasa. muntah (-). warna kuning kemerahan. Pasien tidak suka susu. Pasien belum : Ny. Ninik : 49 tahun : Wonodri Baru. Kariadi. Oleh puskesmas dirujuk ke RS Kota Semarang. Sejak ± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut membesar. tidak keras atau pasien tidak mengejan. kemudian dirujuk ke RSUP dr. kemudian pasien ke puskesmas. meskipun demikian. Buang air kencing lancar. Sekitar 9 bulan yang lalu keluar darah mrongkol-mrongkol dari jalan lahir.

Riwayat alergi/pantangan makanan disangkal. Riwayat Obstetri-Ginekologi Riwayat haid: HPHT tidak jelas Riwayat nikah: 2x. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien yang tinggal serumah meninggal 4 bulan yang lalu karena HIV/AIDS (dirawat di RSDK) Riwayat Sosial-ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu (bapak sudah meninggal dunia).pernah mendapatkan agar-agar selama dirawat. Riwayat obstetri: P0A1. terpasang oksigen nasal kanul dan infuse 1 jalur. Pasien merasa berat badan semakin menurun dalam beberapa bulan terakhir (sejak lebaran. 3 kali sehari berupa nasi disertai lauk dan sayur. RR 20 x/menit. Riwayat operasi juga disangkal. Kebiasaan makan sebelum sakit biasa. Makanan sehari-hari dimasak oleh ibu pasien. Kesan sosial ekonomi kurang. Pemeriksaan Fisik (dilakukan oleh dokter jaga Bangsal Ginekologi pada tanggal 18 Januari 2013) Status internis KU lemah. penyakit jantung sebelumnya disangkal. nadi 102 x/menit reguler. Total serumah 14 orang. Pasangan suami nikah siri sering berganti pasangan. dengan suami terakhir nikah siri selama 17 tahun. dikuret di RSDK Riwayat KB: (-) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis. suhu 37°C 2 . Kini suami sudah tidak tinggal serumah dengan pasien lagi sejak 5 bulan yang lalu. 5 bulan yang lalu). hipertensi. 2 keluarga kakak (suami-istri) dengan 4 orang anak. keponakan 4. asma. Tanda vital: Tensi 130/80. composmentis.

Hepar/lien tidak teraba. thrill (-) Pulmo suara dasar vesikuler. ictus cordis tidak tampak.5 cm) BMI 16. Ekstremitas: akral dingin -/udem -/capillary refill <2” -/-/<2” kulit kaki kering bersisik +/+ Status Ginekologis Inspeksi/VT: fluksus (+). ikterik -/Hidung: nafas cuping hidung Mulut: mukosa bibir pucat Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-).4 kg/m2. JVP tidak meningkat. deviasi trachea (-) Thoraks simetris. terdesak massa dari uterus Pengukuran Anthropometri (pada tanggal 19 Januari 2013) TB 146 cm (dengan AS 73 cm) BB 35 kg (dengan LILA 19. gallop (-). mobilitas terbatas. fluor (-) V/U: tidak ada kelainan Vagina: Portio: berbenjol-benjol. teraba massa padat setinggi umbilicus. Suara tambahan (-) Abdomen supel. Bising usus (+) N. tidak sampai dinding pelvis CD: menonjol. rapuh.Kepala/leher: Mata: udem palpebra -/-. BB Ideal 46 kg Pemeriksaan penunjang EKG (18 Januari 2013): Sinus takikardi 3 . mudah berdarah Uterus: ~ hamil 5 bulan. Cor BJ I-II murni. nyeri tekan (-). retraksi (-). Batas jantung bergeser ke arah kaudolateral. conjungtiva anemis +/+. permukaan berbenjol-benjol AP: infiltrasi +/+. murmur (-).

L L L L L L H H H L L H H L 4 .46 13.0 2.00 0.6-1.18 17.00-0.3 6.96 565.2 0.3-3.6/13.8 136-145 3.24 13.2 3.6 27-32 76-96 29-36 4-11 150-400 11. 0 28.5 0.4-8.Hasil laboratorium (18 Januari 2013) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV PPT/K aPTT/K Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Alkali fosfatase GammaGT HBsAg HASIL 3.77 7 2.00-1.30 15-37 30-65 50-136 5-85 KET.18 28.85 13.3 4.5-5 98-107 2.6-14.99 15-39 0.4-36.12-2.4-5.8 4-11 10-15 23.26 0.83 22 0.7 0. 9 135 3.5 2.52 0.69 62.18 4.9 101 2.9-5.7 20.03 76 27 66 26 Negatif SATUAN g% % juta/mmk Pg Fl g/dL ribu/mmk ribu/mmk % fL detik detik mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL mg/dL g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L NILAI NORMAL 12-15 35-47 3.9/31.74-0.

5 .

Konsul gizi 4. Suspek HIV Terapi 1.77 MDRD = 186 x kreatinin-1.7)-1. hitung jenia.742 = 186 x 0.85 x 35 = 48.203 x 0.154 x umur-0. DD. Suspek Ca Cerviks Uteri stadium IIB.993umur = 144 x (0.7)-1. VDRL.209 x 0. kultur urin 3.742 = 84. VS. Infus NaCl 0. Hipoalbumin 5.209 x 0. Anemia gravis 3. Inj. Ampicilin 4 x 1 g 5.96 Masalah medis: 1. Kultur darah. Fe. Perbaikan KU 2. VCT 2. Lekositosis 4. TIBC. Curcuma 3 x 1 Program: 1. Pengawasan KU. PPV 6 .99349 = 90.68 CKD-EPI = 144 x (kreatinin/0.83 72 x 0. Ca endometrium 2. X-foto thoraks. GDS. USG abdomen. Transfuse PRC s/d Hb 10 g% 4.77-1.Perhitungan eGFR Cockcroft-Gault = (140-umur) x 0.9% 28 tpm 3. urin rutin. Biopsi serviks. TPHA.154 x 49-0. feritin.77/0.203 x 0.85 x BB 72 x kreatinin = (140-49) x 0.

MDRD 84. pasien tidak suka susu.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal. suspek kanker. 55 g protein. kadar kreatinin Prot = 1. tanpa susu ditambah putih telur 4 Hasil lab GDS belum ada. Tidak ada riwayat DM. 2 suspek HIV. dengan keganasan. mau telur Diet yang diberikan: Diet biasa 1700 kkal. hipoalbumin Prot = 1. extra putih telur 1x 7 . hipoalbumin Status GI Status asam/basa Status cairan Intervention No Kondisi Klinis 1 Perempuan. 13% total kkal) Usul pemberian albumin caps 3 x 2 KH = 60% total kkal KH = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g KH Lemak 25 – 30% total kkal Lemak = 1900 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. asupan diet: nasi & lauk dihabiskan.5 g/kgBB/hari 0.77.11 ~ 50 g lemak (27% total kkal) Bisa diberikan diet biasa. 5 Kurus. SGOT 76 (↑ 2x N) 8 Hipoalbumin.68.5 x 35 = 52. produksi urin 1000 cc/hr. menurun atau normal dan disertai alasan ).4 kg/m2 (kurus). produksi urin 1000 cc/hari BMI 16. 49 tahun.Diagnosis Gizi Assessment Gizi: SGA Status gizi Status metabolik :C : Underweight : Moderate metabolic needs(yang benar adalah : meningkat. suspek HIV 3 Intervenzi Gizi Cairan = 35 ml/kgBB/hr Cairan = 35 x 35 = 1225 ~ 1300 ml Kkal = 50 kkal/ kg BB Kkal = 50 kkal x 35 kg = 1750 ~ 1700 : Fungsional : kesan dalam range normal : kesan hidrasi cukup kkal Susp Ca cerviks. lekositosis. suspek kanker. kurus.

5634 x 35 ) + (1.6756 X 49) = 1030.8496 x 146) – (4.2 = 1669.5 x 35 = 52.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal.0955 + (9.5 g/kgBB/hari = 1.8496 x H) – (4.35 X 1.Preskripsi gizi: Kebutuhan cairan: = 35 ml/kgBB/hari = 35 x 35 = 1225 ml ~ 1300 ml Kebutuhan kalori: Perhitungan BMR dengan Formula Harris Benedict = 655.8 ~ 1700 kkal Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb = 50 kkal/kgBBI/hari = 50 x 35 = 1750 kkal ~ 1700 kkal Kebutuhan protein: = 1.7517 kkal Kebutuhan Total Energi: = BMR x SF x PA = 1030.0955 + (9.6756 X A) = 655.5634 x W ) + (1.7517 x 1. 13% total kkal) 8 .

penyakit[kondisi. di rumah apakah sesuai porsi RS. 2.5 kkal 3x1=3 57 g Prot 3 x 5 = 15 3 x 12 = 36 252 g KH 4 x 5 g = 20 44 g L Tambah lagi 1 kolom untuk URT Evaluasi/monitoring (mengukur dan mencatat indikator yg berhub dengan dx gizi) Keluhan dan Akseptabilitas diet(berkaitan dengan makanan dan diet RS) Hasil laboratorium: GDS. lbh atau kurang) Prinsipnya adalah berisi : Jumlah. kepatuhan]. Jenis.5 3 x 100 = 300 Prot (g) 4½ x 4 = 18 3 x 7 = 21 KH (g) 4½ x 40 = 180 Lemak (g) 3 x 5 = 15 3 3 x 75 = 225 3 x 5 = 15 3 x 7 = 21 3x3=9 3 3 4 3 x 25 = 75 3 x 50 = 150 4 x 50 = 200 1737. Fe. foto thoraks( ini tdk usah. Jadwal (terutama kalo pasiennya DM) 9 . disebutkan juga beserta jumlahnya) Makanan Nasi 100 g atau penukarnya Lauk hewani: ikan 40 g atau penukarnya Lauk nabati: tempe 50 g atau penukarnya Sayur B 100 g Buah Minyak Total Porsi 4½ 3 Energi (kkal) 4½ x 175 = 787. feritin. hitung jenis.1 ~ 50 g lemak (27%) Kebutuhan mikronutrient: 100% sesuai RDA Preskripsi diet Diet apa : berapa Kkal/protein Berupa : terdiri dari (kalo ada parenteral. berhub dg 1. CT Hasil USG abdomen. TIBC.Kebutuhan karbohidrat: = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g karbohidrat Kebutuhan lemak: = 1700 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51.diet (menghabiskan diet. asam urat. karena yg ditampilkan hanya yg berkaitan dg gizi) Edukasi (untuk pasien/keluarga): ( operasional & sistematis.

- Kondisi status gizinya terkait penyakit yang diderita pasien Informasi terkait pentingnya gizi dalam proses penyembuhan penyakit Menghabiskan diet yang diberikan (jumlah) Menyampaikan hal yang sebenarnya ketika ditanya tentang keluhan atau asupan dietnya. Untuk porsi makanannya bisa dilihat pada tabel. 55 g protein. pasien tetap harus kontrol dan memperhatikan asupan dietnya yaitu sebesar 1700 kkal. seperti putih telur dan ikan gabus (ikan kuthuk) Informasi tentang adanya sediaan kapsul albumin yang dapat membantu memperbaiki kadar albumin yang rendah Mematuhi saran dari dokter untuk bersedia dilakukan pemeriksaanpemeriksaan dalam menegakkan diagnosis penyakitnya atau dilakukan terapi sebagai usaha untuk penyembuhan penyakitnya - Jika sudah keluar dari RS. - (lampirkan leaflet URT) 10 . agar dietnya bisa disesuaikan kembali Meningkatkan asupan diet kaya albumin.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->