LAPORAN KASUS UJIAN

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SUSPEK KARSINOMA SERVIKS UTERI STADIUM IIB, ANEMIA GRAVIS, LEKOSITOSIS(tidak usah karena tidak berhub dengan diet), & HIPOALBUMIN (dan diagnosis lain yg berhub dengan gizi, misal : underweight, dll)

DISUSUN UNTUK UJIAN STASE DI BAGIAN/SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI SABTU, 19 JANUARI 2013

Oleh: Minidian Fasitasari Penguji: Prof. dr. Siti Fatimah Moeis, MSc., Sp.GK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I GIZI KLINIK

KARIADI SEMARANG 2013 .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

Oleh puskesmas dirujuk ke RS Kota Semarang. kemudian dirujuk ke RSUP dr. Registrasi Bangsal pekerjaan Anamnesis (dari pasien & keluarga pada tanggal 19 Januari 2013 dan dari rekam medis pada tanggal 18 Januari 2013) Keluhan Utama: Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan RSUD Kota Semarang dengan suspek tumor ovarii. kemudian pasien ke puskesmas. Current condition intake--lihat NCP) 2. Terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan berat badan. Rekam Medis No. Buang air kencing lancar. Sejak ± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut membesar. rencana Jamkesmas 1 . Sekitar 9 bulan yang lalu keluar darah mrongkol-mrongkol dari jalan lahir. Riwayat contact bleeding (+). Nafsu makan menurun. warna kuning kemerahan. tidak ada keluhan. muntah (-). tidak keras atau pasien tidak mengejan. kesulian menelan (-). Pasien tidak suka susu. Kariadi. Semarang : 18 Januari 2012 : C397306 : 7168983 : Ginekologi Biaya pengobatan : SKTM. Riwayat Gizi (dianamnesis tanggal 19 Januari 2013)(1. Ninik : 49 tahun : Wonodri Baru. meskipun demikian. Pasien merasa lemah dan benjolan di perut semakin besar. Sejak 1 tahun yang lalu ada keluhan keputihan berbau busuk. anemia gravis.Identitas Pasien Nama Umur Alamat Tanggal MRS No. kesulitan mengunyah (-). Pasien belum : Ny. Food habbit?pattern : kebiasaan makan sebelumnya Mual (-). riwayat coitus usia 16 tahun. diet yang diberikan di RS: nasi dengan lauk kering tempe dan abon bisa dihabiskan. BAB (+) biasa. gangguan gigi mulut (-).

pernah mendapatkan agar-agar selama dirawat. Pasangan suami nikah siri sering berganti pasangan. nadi 102 x/menit reguler. Kesan sosial ekonomi kurang. Pemeriksaan Fisik (dilakukan oleh dokter jaga Bangsal Ginekologi pada tanggal 18 Januari 2013) Status internis KU lemah. Riwayat operasi juga disangkal. dengan suami terakhir nikah siri selama 17 tahun. Riwayat obstetri: P0A1. 2 keluarga kakak (suami-istri) dengan 4 orang anak. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien yang tinggal serumah meninggal 4 bulan yang lalu karena HIV/AIDS (dirawat di RSDK) Riwayat Sosial-ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu (bapak sudah meninggal dunia). asma. RR 20 x/menit. Pasien merasa berat badan semakin menurun dalam beberapa bulan terakhir (sejak lebaran. dikuret di RSDK Riwayat KB: (-) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis. Kini suami sudah tidak tinggal serumah dengan pasien lagi sejak 5 bulan yang lalu. hipertensi. Total serumah 14 orang. penyakit jantung sebelumnya disangkal. Makanan sehari-hari dimasak oleh ibu pasien. Riwayat Obstetri-Ginekologi Riwayat haid: HPHT tidak jelas Riwayat nikah: 2x. Tanda vital: Tensi 130/80. terpasang oksigen nasal kanul dan infuse 1 jalur. suhu 37°C 2 . 3 kali sehari berupa nasi disertai lauk dan sayur. 5 bulan yang lalu). composmentis. Riwayat alergi/pantangan makanan disangkal. Kebiasaan makan sebelum sakit biasa. keponakan 4.

Batas jantung bergeser ke arah kaudolateral. nyeri tekan (-). Hepar/lien tidak teraba. Ekstremitas: akral dingin -/udem -/capillary refill <2” -/-/<2” kulit kaki kering bersisik +/+ Status Ginekologis Inspeksi/VT: fluksus (+). gallop (-). permukaan berbenjol-benjol AP: infiltrasi +/+. Bising usus (+) N. mobilitas terbatas.4 kg/m2. mudah berdarah Uterus: ~ hamil 5 bulan. fluor (-) V/U: tidak ada kelainan Vagina: Portio: berbenjol-benjol.Kepala/leher: Mata: udem palpebra -/-. teraba massa padat setinggi umbilicus. thrill (-) Pulmo suara dasar vesikuler. deviasi trachea (-) Thoraks simetris. conjungtiva anemis +/+. Suara tambahan (-) Abdomen supel. JVP tidak meningkat. ikterik -/Hidung: nafas cuping hidung Mulut: mukosa bibir pucat Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-). retraksi (-). tidak sampai dinding pelvis CD: menonjol. murmur (-). terdesak massa dari uterus Pengukuran Anthropometri (pada tanggal 19 Januari 2013) TB 146 cm (dengan AS 73 cm) BB 35 kg (dengan LILA 19.5 cm) BMI 16. ictus cordis tidak tampak. BB Ideal 46 kg Pemeriksaan penunjang EKG (18 Januari 2013): Sinus takikardi 3 . Cor BJ I-II murni. rapuh.

6-14.2 0.6 27-32 76-96 29-36 4-11 150-400 11.18 17.9-5.4-8.5 2.3 4.03 76 27 66 26 Negatif SATUAN g% % juta/mmk Pg Fl g/dL ribu/mmk ribu/mmk % fL detik detik mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL mg/dL g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L NILAI NORMAL 12-15 35-47 3.00 0.4-5.46 13.7 0.00-1.74-0.00-0.18 4.8 4-11 10-15 23. L L L L L L H H H L L H H L 4 .7 20.6-1.83 22 0.0 2.8 136-145 3.2 3.3 6.26 0.96 565.24 13.52 0.5-5 98-107 2.5 0.Hasil laboratorium (18 Januari 2013) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV PPT/K aPTT/K Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Alkali fosfatase GammaGT HBsAg HASIL 3.9 101 2.4-36.18 28.99 15-39 0.85 13.6/13.69 62. 0 28.9/31.30 15-37 30-65 50-136 5-85 KET.12-2. 9 135 3.3-3.77 7 2.

5 .

77/0.7)-1. TIBC. Ampicilin 4 x 1 g 5. TPHA.209 x 0.Perhitungan eGFR Cockcroft-Gault = (140-umur) x 0. Perbaikan KU 2.993umur = 144 x (0. VDRL.203 x 0. Pengawasan KU. Ca endometrium 2.9% 28 tpm 3.77-1. PPV 6 .209 x 0. Biopsi serviks. feritin.154 x 49-0. Suspek Ca Cerviks Uteri stadium IIB.742 = 84. Kultur darah. DD. Curcuma 3 x 1 Program: 1.99349 = 90. hitung jenia.85 x BB 72 x kreatinin = (140-49) x 0. Inj. Anemia gravis 3. Suspek HIV Terapi 1. Hipoalbumin 5.68 CKD-EPI = 144 x (kreatinin/0. kultur urin 3. Fe.154 x umur-0. VCT 2.203 x 0.7)-1. GDS.85 x 35 = 48.83 72 x 0. Konsul gizi 4. USG abdomen.742 = 186 x 0. urin rutin.96 Masalah medis: 1. Lekositosis 4. VS. Infus NaCl 0. Transfuse PRC s/d Hb 10 g% 4. X-foto thoraks.77 MDRD = 186 x kreatinin-1.

mau telur Diet yang diberikan: Diet biasa 1700 kkal. asupan diet: nasi & lauk dihabiskan. 5 Kurus.5 g/kgBB/hari 0. kurus.11 ~ 50 g lemak (27% total kkal) Bisa diberikan diet biasa. SGOT 76 (↑ 2x N) 8 Hipoalbumin. pasien tidak suka susu.77. 49 tahun. Tidak ada riwayat DM. 55 g protein. hipoalbumin Prot = 1. hipoalbumin Status GI Status asam/basa Status cairan Intervention No Kondisi Klinis 1 Perempuan. MDRD 84. kadar kreatinin Prot = 1. tanpa susu ditambah putih telur 4 Hasil lab GDS belum ada. 2 suspek HIV.5 x 35 = 52. menurun atau normal dan disertai alasan ). lekositosis. dengan keganasan. 13% total kkal) Usul pemberian albumin caps 3 x 2 KH = 60% total kkal KH = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g KH Lemak 25 – 30% total kkal Lemak = 1900 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. suspek HIV 3 Intervenzi Gizi Cairan = 35 ml/kgBB/hr Cairan = 35 x 35 = 1225 ~ 1300 ml Kkal = 50 kkal/ kg BB Kkal = 50 kkal x 35 kg = 1750 ~ 1700 : Fungsional : kesan dalam range normal : kesan hidrasi cukup kkal Susp Ca cerviks. extra putih telur 1x 7 . suspek kanker. produksi urin 1000 cc/hr. suspek kanker.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal.4 kg/m2 (kurus).68.Diagnosis Gizi Assessment Gizi: SGA Status gizi Status metabolik :C : Underweight : Moderate metabolic needs(yang benar adalah : meningkat. produksi urin 1000 cc/hari BMI 16.

5 g/kgBB/hari = 1.0955 + (9.7517 kkal Kebutuhan Total Energi: = BMR x SF x PA = 1030.0955 + (9.Preskripsi gizi: Kebutuhan cairan: = 35 ml/kgBB/hari = 35 x 35 = 1225 ml ~ 1300 ml Kebutuhan kalori: Perhitungan BMR dengan Formula Harris Benedict = 655.8 ~ 1700 kkal Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb = 50 kkal/kgBBI/hari = 50 x 35 = 1750 kkal ~ 1700 kkal Kebutuhan protein: = 1.35 X 1.8496 x 146) – (4.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal.5634 x 35 ) + (1.5634 x W ) + (1.6756 X A) = 655.6756 X 49) = 1030.2 = 1669. 13% total kkal) 8 .5 x 35 = 52.7517 x 1.8496 x H) – (4.

asam urat. lbh atau kurang) Prinsipnya adalah berisi : Jumlah. Jadwal (terutama kalo pasiennya DM) 9 . karena yg ditampilkan hanya yg berkaitan dg gizi) Edukasi (untuk pasien/keluarga): ( operasional & sistematis.5 3 x 100 = 300 Prot (g) 4½ x 4 = 18 3 x 7 = 21 KH (g) 4½ x 40 = 180 Lemak (g) 3 x 5 = 15 3 3 x 75 = 225 3 x 5 = 15 3 x 7 = 21 3x3=9 3 3 4 3 x 25 = 75 3 x 50 = 150 4 x 50 = 200 1737. di rumah apakah sesuai porsi RS. hitung jenis.penyakit[kondisi. berhub dg 1. Fe. Jenis. disebutkan juga beserta jumlahnya) Makanan Nasi 100 g atau penukarnya Lauk hewani: ikan 40 g atau penukarnya Lauk nabati: tempe 50 g atau penukarnya Sayur B 100 g Buah Minyak Total Porsi 4½ 3 Energi (kkal) 4½ x 175 = 787.1 ~ 50 g lemak (27%) Kebutuhan mikronutrient: 100% sesuai RDA Preskripsi diet Diet apa : berapa Kkal/protein Berupa : terdiri dari (kalo ada parenteral. foto thoraks( ini tdk usah.diet (menghabiskan diet. kepatuhan]. TIBC.5 kkal 3x1=3 57 g Prot 3 x 5 = 15 3 x 12 = 36 252 g KH 4 x 5 g = 20 44 g L Tambah lagi 1 kolom untuk URT Evaluasi/monitoring (mengukur dan mencatat indikator yg berhub dengan dx gizi) Keluhan dan Akseptabilitas diet(berkaitan dengan makanan dan diet RS) Hasil laboratorium: GDS.Kebutuhan karbohidrat: = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g karbohidrat Kebutuhan lemak: = 1700 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. CT Hasil USG abdomen. feritin. 2.

agar dietnya bisa disesuaikan kembali Meningkatkan asupan diet kaya albumin.- Kondisi status gizinya terkait penyakit yang diderita pasien Informasi terkait pentingnya gizi dalam proses penyembuhan penyakit Menghabiskan diet yang diberikan (jumlah) Menyampaikan hal yang sebenarnya ketika ditanya tentang keluhan atau asupan dietnya. seperti putih telur dan ikan gabus (ikan kuthuk) Informasi tentang adanya sediaan kapsul albumin yang dapat membantu memperbaiki kadar albumin yang rendah Mematuhi saran dari dokter untuk bersedia dilakukan pemeriksaanpemeriksaan dalam menegakkan diagnosis penyakitnya atau dilakukan terapi sebagai usaha untuk penyembuhan penyakitnya - Jika sudah keluar dari RS. 55 g protein. - (lampirkan leaflet URT) 10 . Untuk porsi makanannya bisa dilihat pada tabel. pasien tetap harus kontrol dan memperhatikan asupan dietnya yaitu sebesar 1700 kkal.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful