LAPORAN KASUS UJIAN

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SUSPEK KARSINOMA SERVIKS UTERI STADIUM IIB, ANEMIA GRAVIS, LEKOSITOSIS(tidak usah karena tidak berhub dengan diet), & HIPOALBUMIN (dan diagnosis lain yg berhub dengan gizi, misal : underweight, dll)

DISUSUN UNTUK UJIAN STASE DI BAGIAN/SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI SABTU, 19 JANUARI 2013

Oleh: Minidian Fasitasari Penguji: Prof. dr. Siti Fatimah Moeis, MSc., Sp.GK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I GIZI KLINIK

KARIADI SEMARANG 2013 .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

BAB (+) biasa. kesulitan mengunyah (-). tidak keras atau pasien tidak mengejan. diet yang diberikan di RS: nasi dengan lauk kering tempe dan abon bisa dihabiskan. Food habbit?pattern : kebiasaan makan sebelumnya Mual (-). kemudian pasien ke puskesmas. Rekam Medis No. kemudian dirujuk ke RSUP dr. Buang air kencing lancar. riwayat coitus usia 16 tahun. Pasien tidak suka susu. meskipun demikian.Identitas Pasien Nama Umur Alamat Tanggal MRS No. muntah (-). Terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan berat badan. Sekitar 9 bulan yang lalu keluar darah mrongkol-mrongkol dari jalan lahir. Sejak ± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut membesar. gangguan gigi mulut (-). Kariadi. Sejak 1 tahun yang lalu ada keluhan keputihan berbau busuk. Riwayat Gizi (dianamnesis tanggal 19 Januari 2013)(1. Pasien belum : Ny. Semarang : 18 Januari 2012 : C397306 : 7168983 : Ginekologi Biaya pengobatan : SKTM. Nafsu makan menurun. Current condition intake--lihat NCP) 2. kesulian menelan (-). Oleh puskesmas dirujuk ke RS Kota Semarang. rencana Jamkesmas 1 . Ninik : 49 tahun : Wonodri Baru. Registrasi Bangsal pekerjaan Anamnesis (dari pasien & keluarga pada tanggal 19 Januari 2013 dan dari rekam medis pada tanggal 18 Januari 2013) Keluhan Utama: Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan RSUD Kota Semarang dengan suspek tumor ovarii. Pasien merasa lemah dan benjolan di perut semakin besar. warna kuning kemerahan. anemia gravis. Riwayat contact bleeding (+). tidak ada keluhan.

Tanda vital: Tensi 130/80. 2 keluarga kakak (suami-istri) dengan 4 orang anak. terpasang oksigen nasal kanul dan infuse 1 jalur. dikuret di RSDK Riwayat KB: (-) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis. Pemeriksaan Fisik (dilakukan oleh dokter jaga Bangsal Ginekologi pada tanggal 18 Januari 2013) Status internis KU lemah. nadi 102 x/menit reguler. Riwayat operasi juga disangkal. penyakit jantung sebelumnya disangkal. Makanan sehari-hari dimasak oleh ibu pasien. asma. composmentis. Riwayat alergi/pantangan makanan disangkal. Kini suami sudah tidak tinggal serumah dengan pasien lagi sejak 5 bulan yang lalu. Total serumah 14 orang. keponakan 4. RR 20 x/menit. 3 kali sehari berupa nasi disertai lauk dan sayur. dengan suami terakhir nikah siri selama 17 tahun. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien yang tinggal serumah meninggal 4 bulan yang lalu karena HIV/AIDS (dirawat di RSDK) Riwayat Sosial-ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu (bapak sudah meninggal dunia).pernah mendapatkan agar-agar selama dirawat. Riwayat Obstetri-Ginekologi Riwayat haid: HPHT tidak jelas Riwayat nikah: 2x. hipertensi. Riwayat obstetri: P0A1. Pasangan suami nikah siri sering berganti pasangan. suhu 37°C 2 . 5 bulan yang lalu). Kebiasaan makan sebelum sakit biasa. Kesan sosial ekonomi kurang. Pasien merasa berat badan semakin menurun dalam beberapa bulan terakhir (sejak lebaran.

Hepar/lien tidak teraba. ikterik -/Hidung: nafas cuping hidung Mulut: mukosa bibir pucat Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-). conjungtiva anemis +/+. terdesak massa dari uterus Pengukuran Anthropometri (pada tanggal 19 Januari 2013) TB 146 cm (dengan AS 73 cm) BB 35 kg (dengan LILA 19.4 kg/m2. fluor (-) V/U: tidak ada kelainan Vagina: Portio: berbenjol-benjol. Cor BJ I-II murni. teraba massa padat setinggi umbilicus. BB Ideal 46 kg Pemeriksaan penunjang EKG (18 Januari 2013): Sinus takikardi 3 . mudah berdarah Uterus: ~ hamil 5 bulan. tidak sampai dinding pelvis CD: menonjol. deviasi trachea (-) Thoraks simetris. thrill (-) Pulmo suara dasar vesikuler.5 cm) BMI 16. Suara tambahan (-) Abdomen supel. murmur (-). gallop (-). retraksi (-). JVP tidak meningkat. mobilitas terbatas. rapuh. Bising usus (+) N. Batas jantung bergeser ke arah kaudolateral. ictus cordis tidak tampak. Ekstremitas: akral dingin -/udem -/capillary refill <2” -/-/<2” kulit kaki kering bersisik +/+ Status Ginekologis Inspeksi/VT: fluksus (+). permukaan berbenjol-benjol AP: infiltrasi +/+. nyeri tekan (-).Kepala/leher: Mata: udem palpebra -/-.

4-36.0 2.8 136-145 3.85 13.6-1.5 2.4-8.2 0.74-0.77 7 2.03 76 27 66 26 Negatif SATUAN g% % juta/mmk Pg Fl g/dL ribu/mmk ribu/mmk % fL detik detik mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL mg/dL g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L NILAI NORMAL 12-15 35-47 3.26 0.4-5.69 62.24 13.6/13.18 4.3-3.52 0.2 3. 9 135 3.18 17.99 15-39 0.00-0.18 28.3 4.5-5 98-107 2.12-2.5 0.Hasil laboratorium (18 Januari 2013) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV PPT/K aPTT/K Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Alkali fosfatase GammaGT HBsAg HASIL 3.7 0.83 22 0.9-5.00 0.6 27-32 76-96 29-36 4-11 150-400 11.9 101 2.9/31.46 13.96 565.3 6.7 20. 0 28.00-1.30 15-37 30-65 50-136 5-85 KET.8 4-11 10-15 23. L L L L L L H H H L L H H L 4 .6-14.

5 .

Perbaikan KU 2.7)-1. Anemia gravis 3. Biopsi serviks.77-1. urin rutin. Transfuse PRC s/d Hb 10 g% 4.85 x BB 72 x kreatinin = (140-49) x 0.7)-1. PPV 6 . GDS.83 72 x 0. DD. hitung jenia. Suspek Ca Cerviks Uteri stadium IIB. VDRL. Pengawasan KU. Konsul gizi 4.68 CKD-EPI = 144 x (kreatinin/0. Fe.9% 28 tpm 3.742 = 84. Lekositosis 4. VS. feritin. X-foto thoraks. Ampicilin 4 x 1 g 5. Curcuma 3 x 1 Program: 1. TPHA.96 Masalah medis: 1.Perhitungan eGFR Cockcroft-Gault = (140-umur) x 0. Inj.209 x 0. USG abdomen.154 x umur-0. Suspek HIV Terapi 1. TIBC.99349 = 90. Kultur darah.77 MDRD = 186 x kreatinin-1. VCT 2.77/0.742 = 186 x 0.154 x 49-0.209 x 0.203 x 0.85 x 35 = 48. Hipoalbumin 5. kultur urin 3.203 x 0.993umur = 144 x (0. Infus NaCl 0. Ca endometrium 2.

5 Kurus. tanpa susu ditambah putih telur 4 Hasil lab GDS belum ada. pasien tidak suka susu.77. menurun atau normal dan disertai alasan ). produksi urin 1000 cc/hr. asupan diet: nasi & lauk dihabiskan.5 x 35 = 52. kurus. suspek kanker. produksi urin 1000 cc/hari BMI 16. kadar kreatinin Prot = 1. 49 tahun.4 kg/m2 (kurus).Diagnosis Gizi Assessment Gizi: SGA Status gizi Status metabolik :C : Underweight : Moderate metabolic needs(yang benar adalah : meningkat.11 ~ 50 g lemak (27% total kkal) Bisa diberikan diet biasa. suspek kanker. mau telur Diet yang diberikan: Diet biasa 1700 kkal.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal. SGOT 76 (↑ 2x N) 8 Hipoalbumin. dengan keganasan. suspek HIV 3 Intervenzi Gizi Cairan = 35 ml/kgBB/hr Cairan = 35 x 35 = 1225 ~ 1300 ml Kkal = 50 kkal/ kg BB Kkal = 50 kkal x 35 kg = 1750 ~ 1700 : Fungsional : kesan dalam range normal : kesan hidrasi cukup kkal Susp Ca cerviks. hipoalbumin Prot = 1.5 g/kgBB/hari 0.68. 2 suspek HIV. MDRD 84. 55 g protein. 13% total kkal) Usul pemberian albumin caps 3 x 2 KH = 60% total kkal KH = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g KH Lemak 25 – 30% total kkal Lemak = 1900 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. lekositosis. Tidak ada riwayat DM. hipoalbumin Status GI Status asam/basa Status cairan Intervention No Kondisi Klinis 1 Perempuan. extra putih telur 1x 7 .

5 g/kgBB/hari = 1.8 ~ 1700 kkal Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb = 50 kkal/kgBBI/hari = 50 x 35 = 1750 kkal ~ 1700 kkal Kebutuhan protein: = 1.35 X 1. 13% total kkal) 8 .7517 kkal Kebutuhan Total Energi: = BMR x SF x PA = 1030.7517 x 1.2 = 1669.8496 x H) – (4.5634 x W ) + (1.Preskripsi gizi: Kebutuhan cairan: = 35 ml/kgBB/hari = 35 x 35 = 1225 ml ~ 1300 ml Kebutuhan kalori: Perhitungan BMR dengan Formula Harris Benedict = 655.6756 X 49) = 1030.6756 X A) = 655.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal.0955 + (9.0955 + (9.8496 x 146) – (4.5 x 35 = 52.5634 x 35 ) + (1.

kepatuhan].1 ~ 50 g lemak (27%) Kebutuhan mikronutrient: 100% sesuai RDA Preskripsi diet Diet apa : berapa Kkal/protein Berupa : terdiri dari (kalo ada parenteral.diet (menghabiskan diet. lbh atau kurang) Prinsipnya adalah berisi : Jumlah. CT Hasil USG abdomen.5 3 x 100 = 300 Prot (g) 4½ x 4 = 18 3 x 7 = 21 KH (g) 4½ x 40 = 180 Lemak (g) 3 x 5 = 15 3 3 x 75 = 225 3 x 5 = 15 3 x 7 = 21 3x3=9 3 3 4 3 x 25 = 75 3 x 50 = 150 4 x 50 = 200 1737. disebutkan juga beserta jumlahnya) Makanan Nasi 100 g atau penukarnya Lauk hewani: ikan 40 g atau penukarnya Lauk nabati: tempe 50 g atau penukarnya Sayur B 100 g Buah Minyak Total Porsi 4½ 3 Energi (kkal) 4½ x 175 = 787.Kebutuhan karbohidrat: = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g karbohidrat Kebutuhan lemak: = 1700 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. Fe. 2. TIBC. Jenis. Jadwal (terutama kalo pasiennya DM) 9 . berhub dg 1. foto thoraks( ini tdk usah. asam urat.5 kkal 3x1=3 57 g Prot 3 x 5 = 15 3 x 12 = 36 252 g KH 4 x 5 g = 20 44 g L Tambah lagi 1 kolom untuk URT Evaluasi/monitoring (mengukur dan mencatat indikator yg berhub dengan dx gizi) Keluhan dan Akseptabilitas diet(berkaitan dengan makanan dan diet RS) Hasil laboratorium: GDS. di rumah apakah sesuai porsi RS. karena yg ditampilkan hanya yg berkaitan dg gizi) Edukasi (untuk pasien/keluarga): ( operasional & sistematis.penyakit[kondisi. feritin. hitung jenis.

Untuk porsi makanannya bisa dilihat pada tabel. agar dietnya bisa disesuaikan kembali Meningkatkan asupan diet kaya albumin. 55 g protein. - (lampirkan leaflet URT) 10 .- Kondisi status gizinya terkait penyakit yang diderita pasien Informasi terkait pentingnya gizi dalam proses penyembuhan penyakit Menghabiskan diet yang diberikan (jumlah) Menyampaikan hal yang sebenarnya ketika ditanya tentang keluhan atau asupan dietnya. pasien tetap harus kontrol dan memperhatikan asupan dietnya yaitu sebesar 1700 kkal. seperti putih telur dan ikan gabus (ikan kuthuk) Informasi tentang adanya sediaan kapsul albumin yang dapat membantu memperbaiki kadar albumin yang rendah Mematuhi saran dari dokter untuk bersedia dilakukan pemeriksaanpemeriksaan dalam menegakkan diagnosis penyakitnya atau dilakukan terapi sebagai usaha untuk penyembuhan penyakitnya - Jika sudah keluar dari RS.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful