LAPORAN KASUS UJIAN

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SUSPEK KARSINOMA SERVIKS UTERI STADIUM IIB, ANEMIA GRAVIS, LEKOSITOSIS(tidak usah karena tidak berhub dengan diet), & HIPOALBUMIN (dan diagnosis lain yg berhub dengan gizi, misal : underweight, dll)

DISUSUN UNTUK UJIAN STASE DI BAGIAN/SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI SABTU, 19 JANUARI 2013

Oleh: Minidian Fasitasari Penguji: Prof. dr. Siti Fatimah Moeis, MSc., Sp.GK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I GIZI KLINIK

KARIADI SEMARANG 2013 .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

warna kuning kemerahan. Current condition intake--lihat NCP) 2. Terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan berat badan. Sekitar 9 bulan yang lalu keluar darah mrongkol-mrongkol dari jalan lahir. tidak ada keluhan. BAB (+) biasa.Identitas Pasien Nama Umur Alamat Tanggal MRS No. kemudian dirujuk ke RSUP dr. Buang air kencing lancar. kemudian pasien ke puskesmas. Registrasi Bangsal pekerjaan Anamnesis (dari pasien & keluarga pada tanggal 19 Januari 2013 dan dari rekam medis pada tanggal 18 Januari 2013) Keluhan Utama: Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan RSUD Kota Semarang dengan suspek tumor ovarii. Kariadi. anemia gravis. Sejak 1 tahun yang lalu ada keluhan keputihan berbau busuk. muntah (-). kesulitan mengunyah (-). Nafsu makan menurun. Food habbit?pattern : kebiasaan makan sebelumnya Mual (-). Sejak ± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut membesar. meskipun demikian. rencana Jamkesmas 1 . Ninik : 49 tahun : Wonodri Baru. Pasien belum : Ny. Rekam Medis No. diet yang diberikan di RS: nasi dengan lauk kering tempe dan abon bisa dihabiskan. gangguan gigi mulut (-). tidak keras atau pasien tidak mengejan. Semarang : 18 Januari 2012 : C397306 : 7168983 : Ginekologi Biaya pengobatan : SKTM. Pasien tidak suka susu. kesulian menelan (-). Riwayat contact bleeding (+). riwayat coitus usia 16 tahun. Pasien merasa lemah dan benjolan di perut semakin besar. Riwayat Gizi (dianamnesis tanggal 19 Januari 2013)(1. Oleh puskesmas dirujuk ke RS Kota Semarang.

Riwayat obstetri: P0A1. Riwayat alergi/pantangan makanan disangkal. suhu 37°C 2 . Tanda vital: Tensi 130/80. 2 keluarga kakak (suami-istri) dengan 4 orang anak. Pasien merasa berat badan semakin menurun dalam beberapa bulan terakhir (sejak lebaran. composmentis. Kebiasaan makan sebelum sakit biasa. terpasang oksigen nasal kanul dan infuse 1 jalur. Pemeriksaan Fisik (dilakukan oleh dokter jaga Bangsal Ginekologi pada tanggal 18 Januari 2013) Status internis KU lemah. hipertensi. Kesan sosial ekonomi kurang. Kini suami sudah tidak tinggal serumah dengan pasien lagi sejak 5 bulan yang lalu. asma. Total serumah 14 orang. dengan suami terakhir nikah siri selama 17 tahun. dikuret di RSDK Riwayat KB: (-) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis. 5 bulan yang lalu). Pasangan suami nikah siri sering berganti pasangan.pernah mendapatkan agar-agar selama dirawat. Riwayat operasi juga disangkal. penyakit jantung sebelumnya disangkal. nadi 102 x/menit reguler. Makanan sehari-hari dimasak oleh ibu pasien. keponakan 4. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien yang tinggal serumah meninggal 4 bulan yang lalu karena HIV/AIDS (dirawat di RSDK) Riwayat Sosial-ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu (bapak sudah meninggal dunia). Riwayat Obstetri-Ginekologi Riwayat haid: HPHT tidak jelas Riwayat nikah: 2x. RR 20 x/menit. 3 kali sehari berupa nasi disertai lauk dan sayur.

Suara tambahan (-) Abdomen supel. terdesak massa dari uterus Pengukuran Anthropometri (pada tanggal 19 Januari 2013) TB 146 cm (dengan AS 73 cm) BB 35 kg (dengan LILA 19. JVP tidak meningkat. fluor (-) V/U: tidak ada kelainan Vagina: Portio: berbenjol-benjol. nyeri tekan (-). mobilitas terbatas. Bising usus (+) N. gallop (-). Hepar/lien tidak teraba. tidak sampai dinding pelvis CD: menonjol. Ekstremitas: akral dingin -/udem -/capillary refill <2” -/-/<2” kulit kaki kering bersisik +/+ Status Ginekologis Inspeksi/VT: fluksus (+). retraksi (-). permukaan berbenjol-benjol AP: infiltrasi +/+. Cor BJ I-II murni. rapuh. murmur (-). ikterik -/Hidung: nafas cuping hidung Mulut: mukosa bibir pucat Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-). mudah berdarah Uterus: ~ hamil 5 bulan. ictus cordis tidak tampak. thrill (-) Pulmo suara dasar vesikuler. conjungtiva anemis +/+.5 cm) BMI 16. Batas jantung bergeser ke arah kaudolateral. BB Ideal 46 kg Pemeriksaan penunjang EKG (18 Januari 2013): Sinus takikardi 3 . teraba massa padat setinggi umbilicus. deviasi trachea (-) Thoraks simetris.Kepala/leher: Mata: udem palpebra -/-.4 kg/m2.

0 2.8 4-11 10-15 23.4-8. 9 135 3.26 0.9/31.69 62.9 101 2.00 0.5 2.74-0.12-2.00-0. L L L L L L H H H L L H H L 4 .5 0.46 13.18 28.24 13.96 565.7 20.00-1.4-5.30 15-37 30-65 50-136 5-85 KET.5-5 98-107 2.99 15-39 0.85 13.18 17.52 0.77 7 2.2 0.Hasil laboratorium (18 Januari 2013) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV PPT/K aPTT/K Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Alkali fosfatase GammaGT HBsAg HASIL 3. 0 28.7 0.8 136-145 3.3-3.3 6.4-36.6-14.18 4.6/13.6-1.83 22 0.03 76 27 66 26 Negatif SATUAN g% % juta/mmk Pg Fl g/dL ribu/mmk ribu/mmk % fL detik detik mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL mg/dL g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L NILAI NORMAL 12-15 35-47 3.2 3.9-5.3 4.6 27-32 76-96 29-36 4-11 150-400 11.

5 .

kultur urin 3.742 = 186 x 0. Transfuse PRC s/d Hb 10 g% 4. VDRL. Fe. Inj.85 x 35 = 48.77 MDRD = 186 x kreatinin-1. Konsul gizi 4.7)-1.7)-1. Lekositosis 4.993umur = 144 x (0. GDS. VCT 2.203 x 0. Infus NaCl 0. TPHA. X-foto thoraks. Biopsi serviks.Perhitungan eGFR Cockcroft-Gault = (140-umur) x 0.9% 28 tpm 3. Ca endometrium 2. Curcuma 3 x 1 Program: 1.742 = 84. TIBC. Pengawasan KU. hitung jenia.77-1.83 72 x 0. Kultur darah.154 x 49-0. Perbaikan KU 2.96 Masalah medis: 1. feritin.85 x BB 72 x kreatinin = (140-49) x 0.203 x 0. VS.209 x 0. DD.99349 = 90. Suspek Ca Cerviks Uteri stadium IIB.77/0. Hipoalbumin 5.154 x umur-0.209 x 0. PPV 6 . urin rutin. USG abdomen.68 CKD-EPI = 144 x (kreatinin/0. Ampicilin 4 x 1 g 5. Anemia gravis 3. Suspek HIV Terapi 1.

55 g protein.68. MDRD 84.11 ~ 50 g lemak (27% total kkal) Bisa diberikan diet biasa. pasien tidak suka susu.Diagnosis Gizi Assessment Gizi: SGA Status gizi Status metabolik :C : Underweight : Moderate metabolic needs(yang benar adalah : meningkat. suspek HIV 3 Intervenzi Gizi Cairan = 35 ml/kgBB/hr Cairan = 35 x 35 = 1225 ~ 1300 ml Kkal = 50 kkal/ kg BB Kkal = 50 kkal x 35 kg = 1750 ~ 1700 : Fungsional : kesan dalam range normal : kesan hidrasi cukup kkal Susp Ca cerviks.4 kg/m2 (kurus). mau telur Diet yang diberikan: Diet biasa 1700 kkal. lekositosis. asupan diet: nasi & lauk dihabiskan. 49 tahun. menurun atau normal dan disertai alasan ).5 x 35 = 52. 13% total kkal) Usul pemberian albumin caps 3 x 2 KH = 60% total kkal KH = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g KH Lemak 25 – 30% total kkal Lemak = 1900 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. hipoalbumin Prot = 1. kadar kreatinin Prot = 1. kurus. suspek kanker.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal. 5 Kurus. hipoalbumin Status GI Status asam/basa Status cairan Intervention No Kondisi Klinis 1 Perempuan. Tidak ada riwayat DM. extra putih telur 1x 7 . suspek kanker. SGOT 76 (↑ 2x N) 8 Hipoalbumin. 2 suspek HIV.77. dengan keganasan. tanpa susu ditambah putih telur 4 Hasil lab GDS belum ada.5 g/kgBB/hari 0. produksi urin 1000 cc/hr. produksi urin 1000 cc/hari BMI 16.

5 g ~ 55 g Protein (220 kkal.Preskripsi gizi: Kebutuhan cairan: = 35 ml/kgBB/hari = 35 x 35 = 1225 ml ~ 1300 ml Kebutuhan kalori: Perhitungan BMR dengan Formula Harris Benedict = 655.2 = 1669.7517 x 1.35 X 1.5634 x W ) + (1.8 ~ 1700 kkal Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb = 50 kkal/kgBBI/hari = 50 x 35 = 1750 kkal ~ 1700 kkal Kebutuhan protein: = 1.0955 + (9.6756 X A) = 655.7517 kkal Kebutuhan Total Energi: = BMR x SF x PA = 1030.5 x 35 = 52.6756 X 49) = 1030.5 g/kgBB/hari = 1.8496 x H) – (4.0955 + (9. 13% total kkal) 8 .8496 x 146) – (4.5634 x 35 ) + (1.

asam urat. Fe.1 ~ 50 g lemak (27%) Kebutuhan mikronutrient: 100% sesuai RDA Preskripsi diet Diet apa : berapa Kkal/protein Berupa : terdiri dari (kalo ada parenteral.penyakit[kondisi. foto thoraks( ini tdk usah. kepatuhan]. berhub dg 1. TIBC.Kebutuhan karbohidrat: = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g karbohidrat Kebutuhan lemak: = 1700 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. CT Hasil USG abdomen. disebutkan juga beserta jumlahnya) Makanan Nasi 100 g atau penukarnya Lauk hewani: ikan 40 g atau penukarnya Lauk nabati: tempe 50 g atau penukarnya Sayur B 100 g Buah Minyak Total Porsi 4½ 3 Energi (kkal) 4½ x 175 = 787. Jenis. 2. karena yg ditampilkan hanya yg berkaitan dg gizi) Edukasi (untuk pasien/keluarga): ( operasional & sistematis. feritin.5 kkal 3x1=3 57 g Prot 3 x 5 = 15 3 x 12 = 36 252 g KH 4 x 5 g = 20 44 g L Tambah lagi 1 kolom untuk URT Evaluasi/monitoring (mengukur dan mencatat indikator yg berhub dengan dx gizi) Keluhan dan Akseptabilitas diet(berkaitan dengan makanan dan diet RS) Hasil laboratorium: GDS. di rumah apakah sesuai porsi RS.5 3 x 100 = 300 Prot (g) 4½ x 4 = 18 3 x 7 = 21 KH (g) 4½ x 40 = 180 Lemak (g) 3 x 5 = 15 3 3 x 75 = 225 3 x 5 = 15 3 x 7 = 21 3x3=9 3 3 4 3 x 25 = 75 3 x 50 = 150 4 x 50 = 200 1737. Jadwal (terutama kalo pasiennya DM) 9 . lbh atau kurang) Prinsipnya adalah berisi : Jumlah.diet (menghabiskan diet. hitung jenis.

- Kondisi status gizinya terkait penyakit yang diderita pasien Informasi terkait pentingnya gizi dalam proses penyembuhan penyakit Menghabiskan diet yang diberikan (jumlah) Menyampaikan hal yang sebenarnya ketika ditanya tentang keluhan atau asupan dietnya. pasien tetap harus kontrol dan memperhatikan asupan dietnya yaitu sebesar 1700 kkal. 55 g protein. agar dietnya bisa disesuaikan kembali Meningkatkan asupan diet kaya albumin. - (lampirkan leaflet URT) 10 . Untuk porsi makanannya bisa dilihat pada tabel. seperti putih telur dan ikan gabus (ikan kuthuk) Informasi tentang adanya sediaan kapsul albumin yang dapat membantu memperbaiki kadar albumin yang rendah Mematuhi saran dari dokter untuk bersedia dilakukan pemeriksaanpemeriksaan dalam menegakkan diagnosis penyakitnya atau dilakukan terapi sebagai usaha untuk penyembuhan penyakitnya - Jika sudah keluar dari RS.