LAPORAN KASUS UJIAN

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SUSPEK KARSINOMA SERVIKS UTERI STADIUM IIB, ANEMIA GRAVIS, LEKOSITOSIS(tidak usah karena tidak berhub dengan diet), & HIPOALBUMIN (dan diagnosis lain yg berhub dengan gizi, misal : underweight, dll)

DISUSUN UNTUK UJIAN STASE DI BAGIAN/SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI SABTU, 19 JANUARI 2013

Oleh: Minidian Fasitasari Penguji: Prof. dr. Siti Fatimah Moeis, MSc., Sp.GK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I GIZI KLINIK

KARIADI SEMARANG 2013 .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

Semarang : 18 Januari 2012 : C397306 : 7168983 : Ginekologi Biaya pengobatan : SKTM. Terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan berat badan. Pasien merasa lemah dan benjolan di perut semakin besar. Kariadi. warna kuning kemerahan. Nafsu makan menurun. tidak ada keluhan. diet yang diberikan di RS: nasi dengan lauk kering tempe dan abon bisa dihabiskan. anemia gravis. gangguan gigi mulut (-). Sejak ± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut membesar. Sejak 1 tahun yang lalu ada keluhan keputihan berbau busuk. muntah (-). Buang air kencing lancar. Ninik : 49 tahun : Wonodri Baru. Riwayat Gizi (dianamnesis tanggal 19 Januari 2013)(1. Sekitar 9 bulan yang lalu keluar darah mrongkol-mrongkol dari jalan lahir. kemudian pasien ke puskesmas.Identitas Pasien Nama Umur Alamat Tanggal MRS No. riwayat coitus usia 16 tahun. Rekam Medis No. kemudian dirujuk ke RSUP dr. kesulitan mengunyah (-). kesulian menelan (-). Oleh puskesmas dirujuk ke RS Kota Semarang. Current condition intake--lihat NCP) 2. Food habbit?pattern : kebiasaan makan sebelumnya Mual (-). tidak keras atau pasien tidak mengejan. Pasien tidak suka susu. Pasien belum : Ny. Registrasi Bangsal pekerjaan Anamnesis (dari pasien & keluarga pada tanggal 19 Januari 2013 dan dari rekam medis pada tanggal 18 Januari 2013) Keluhan Utama: Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan RSUD Kota Semarang dengan suspek tumor ovarii. rencana Jamkesmas 1 . meskipun demikian. Riwayat contact bleeding (+). BAB (+) biasa.

Pasien merasa berat badan semakin menurun dalam beberapa bulan terakhir (sejak lebaran. Riwayat operasi juga disangkal. Pemeriksaan Fisik (dilakukan oleh dokter jaga Bangsal Ginekologi pada tanggal 18 Januari 2013) Status internis KU lemah. Kebiasaan makan sebelum sakit biasa. Kini suami sudah tidak tinggal serumah dengan pasien lagi sejak 5 bulan yang lalu. dengan suami terakhir nikah siri selama 17 tahun. composmentis. RR 20 x/menit. dikuret di RSDK Riwayat KB: (-) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis. nadi 102 x/menit reguler.pernah mendapatkan agar-agar selama dirawat. Pasangan suami nikah siri sering berganti pasangan. Kesan sosial ekonomi kurang. 3 kali sehari berupa nasi disertai lauk dan sayur. terpasang oksigen nasal kanul dan infuse 1 jalur. Riwayat obstetri: P0A1. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien yang tinggal serumah meninggal 4 bulan yang lalu karena HIV/AIDS (dirawat di RSDK) Riwayat Sosial-ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu (bapak sudah meninggal dunia). Makanan sehari-hari dimasak oleh ibu pasien. Total serumah 14 orang. Tanda vital: Tensi 130/80. keponakan 4. hipertensi. penyakit jantung sebelumnya disangkal. Riwayat alergi/pantangan makanan disangkal. 2 keluarga kakak (suami-istri) dengan 4 orang anak. 5 bulan yang lalu). suhu 37°C 2 . asma. Riwayat Obstetri-Ginekologi Riwayat haid: HPHT tidak jelas Riwayat nikah: 2x.

tidak sampai dinding pelvis CD: menonjol. ictus cordis tidak tampak. Ekstremitas: akral dingin -/udem -/capillary refill <2” -/-/<2” kulit kaki kering bersisik +/+ Status Ginekologis Inspeksi/VT: fluksus (+). rapuh. ikterik -/Hidung: nafas cuping hidung Mulut: mukosa bibir pucat Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-). permukaan berbenjol-benjol AP: infiltrasi +/+. mudah berdarah Uterus: ~ hamil 5 bulan. Suara tambahan (-) Abdomen supel. Bising usus (+) N. nyeri tekan (-). terdesak massa dari uterus Pengukuran Anthropometri (pada tanggal 19 Januari 2013) TB 146 cm (dengan AS 73 cm) BB 35 kg (dengan LILA 19. deviasi trachea (-) Thoraks simetris. teraba massa padat setinggi umbilicus. fluor (-) V/U: tidak ada kelainan Vagina: Portio: berbenjol-benjol. thrill (-) Pulmo suara dasar vesikuler. conjungtiva anemis +/+.Kepala/leher: Mata: udem palpebra -/-. BB Ideal 46 kg Pemeriksaan penunjang EKG (18 Januari 2013): Sinus takikardi 3 . Cor BJ I-II murni. JVP tidak meningkat. murmur (-).4 kg/m2. retraksi (-). gallop (-). Batas jantung bergeser ke arah kaudolateral. mobilitas terbatas. Hepar/lien tidak teraba.5 cm) BMI 16.

46 13.24 13. 9 135 3.26 0.7 20.2 3.00-1.18 28.69 62. 0 28.96 565.5 0.83 22 0.30 15-37 30-65 50-136 5-85 KET.9-5.2 0.03 76 27 66 26 Negatif SATUAN g% % juta/mmk Pg Fl g/dL ribu/mmk ribu/mmk % fL detik detik mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL mg/dL g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L NILAI NORMAL 12-15 35-47 3.8 4-11 10-15 23.6-14.3 4.3-3.18 17.6 27-32 76-96 29-36 4-11 150-400 11.9 101 2.99 15-39 0.5 2.18 4.85 13.4-5.74-0. L L L L L L H H H L L H H L 4 .77 7 2.52 0.8 136-145 3.7 0.6/13.4-8.9/31.0 2.12-2.Hasil laboratorium (18 Januari 2013) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV PPT/K aPTT/K Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Alkali fosfatase GammaGT HBsAg HASIL 3.3 6.5-5 98-107 2.6-1.00-0.00 0.4-36.

5 .

209 x 0. VCT 2.203 x 0. X-foto thoraks.83 72 x 0. Ca endometrium 2. Lekositosis 4.209 x 0. VDRL. Perbaikan KU 2. Kultur darah.154 x umur-0.77/0. TPHA. Suspek Ca Cerviks Uteri stadium IIB. Fe.85 x 35 = 48. kultur urin 3. DD. Infus NaCl 0.993umur = 144 x (0.203 x 0.77 MDRD = 186 x kreatinin-1. Ampicilin 4 x 1 g 5. Suspek HIV Terapi 1. Inj. Hipoalbumin 5.7)-1.96 Masalah medis: 1.154 x 49-0.85 x BB 72 x kreatinin = (140-49) x 0. PPV 6 . feritin. VS.Perhitungan eGFR Cockcroft-Gault = (140-umur) x 0.742 = 186 x 0. Konsul gizi 4.742 = 84. TIBC. hitung jenia. Anemia gravis 3. Curcuma 3 x 1 Program: 1. Transfuse PRC s/d Hb 10 g% 4.9% 28 tpm 3.68 CKD-EPI = 144 x (kreatinin/0. GDS. Pengawasan KU.99349 = 90. urin rutin.77-1. Biopsi serviks. USG abdomen.7)-1.

tanpa susu ditambah putih telur 4 Hasil lab GDS belum ada. 13% total kkal) Usul pemberian albumin caps 3 x 2 KH = 60% total kkal KH = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g KH Lemak 25 – 30% total kkal Lemak = 1900 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51.4 kg/m2 (kurus). kurus. lekositosis.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal. MDRD 84. hipoalbumin Status GI Status asam/basa Status cairan Intervention No Kondisi Klinis 1 Perempuan. 55 g protein. hipoalbumin Prot = 1.11 ~ 50 g lemak (27% total kkal) Bisa diberikan diet biasa. menurun atau normal dan disertai alasan ). produksi urin 1000 cc/hari BMI 16. SGOT 76 (↑ 2x N) 8 Hipoalbumin. Tidak ada riwayat DM.5 g/kgBB/hari 0. pasien tidak suka susu. extra putih telur 1x 7 .68. suspek kanker. kadar kreatinin Prot = 1.77. 49 tahun. asupan diet: nasi & lauk dihabiskan. suspek kanker.Diagnosis Gizi Assessment Gizi: SGA Status gizi Status metabolik :C : Underweight : Moderate metabolic needs(yang benar adalah : meningkat. produksi urin 1000 cc/hr.5 x 35 = 52. 2 suspek HIV. mau telur Diet yang diberikan: Diet biasa 1700 kkal. 5 Kurus. dengan keganasan. suspek HIV 3 Intervenzi Gizi Cairan = 35 ml/kgBB/hr Cairan = 35 x 35 = 1225 ~ 1300 ml Kkal = 50 kkal/ kg BB Kkal = 50 kkal x 35 kg = 1750 ~ 1700 : Fungsional : kesan dalam range normal : kesan hidrasi cukup kkal Susp Ca cerviks.

7517 x 1.35 X 1.6756 X 49) = 1030.6756 X A) = 655.5634 x W ) + (1.5634 x 35 ) + (1.5 g/kgBB/hari = 1.0955 + (9.5 g ~ 55 g Protein (220 kkal.8496 x H) – (4.2 = 1669.5 x 35 = 52.8496 x 146) – (4.Preskripsi gizi: Kebutuhan cairan: = 35 ml/kgBB/hari = 35 x 35 = 1225 ml ~ 1300 ml Kebutuhan kalori: Perhitungan BMR dengan Formula Harris Benedict = 655. 13% total kkal) 8 .8 ~ 1700 kkal Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb = 50 kkal/kgBBI/hari = 50 x 35 = 1750 kkal ~ 1700 kkal Kebutuhan protein: = 1.0955 + (9.7517 kkal Kebutuhan Total Energi: = BMR x SF x PA = 1030.

hitung jenis.1 ~ 50 g lemak (27%) Kebutuhan mikronutrient: 100% sesuai RDA Preskripsi diet Diet apa : berapa Kkal/protein Berupa : terdiri dari (kalo ada parenteral. feritin. Jenis. CT Hasil USG abdomen. foto thoraks( ini tdk usah.5 3 x 100 = 300 Prot (g) 4½ x 4 = 18 3 x 7 = 21 KH (g) 4½ x 40 = 180 Lemak (g) 3 x 5 = 15 3 3 x 75 = 225 3 x 5 = 15 3 x 7 = 21 3x3=9 3 3 4 3 x 25 = 75 3 x 50 = 150 4 x 50 = 200 1737.Kebutuhan karbohidrat: = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g karbohidrat Kebutuhan lemak: = 1700 – (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51. berhub dg 1. asam urat.5 kkal 3x1=3 57 g Prot 3 x 5 = 15 3 x 12 = 36 252 g KH 4 x 5 g = 20 44 g L Tambah lagi 1 kolom untuk URT Evaluasi/monitoring (mengukur dan mencatat indikator yg berhub dengan dx gizi) Keluhan dan Akseptabilitas diet(berkaitan dengan makanan dan diet RS) Hasil laboratorium: GDS. Jadwal (terutama kalo pasiennya DM) 9 . kepatuhan]. di rumah apakah sesuai porsi RS.diet (menghabiskan diet. 2. Fe. lbh atau kurang) Prinsipnya adalah berisi : Jumlah. karena yg ditampilkan hanya yg berkaitan dg gizi) Edukasi (untuk pasien/keluarga): ( operasional & sistematis.penyakit[kondisi. disebutkan juga beserta jumlahnya) Makanan Nasi 100 g atau penukarnya Lauk hewani: ikan 40 g atau penukarnya Lauk nabati: tempe 50 g atau penukarnya Sayur B 100 g Buah Minyak Total Porsi 4½ 3 Energi (kkal) 4½ x 175 = 787. TIBC.

- Kondisi status gizinya terkait penyakit yang diderita pasien Informasi terkait pentingnya gizi dalam proses penyembuhan penyakit Menghabiskan diet yang diberikan (jumlah) Menyampaikan hal yang sebenarnya ketika ditanya tentang keluhan atau asupan dietnya. agar dietnya bisa disesuaikan kembali Meningkatkan asupan diet kaya albumin. Untuk porsi makanannya bisa dilihat pada tabel. seperti putih telur dan ikan gabus (ikan kuthuk) Informasi tentang adanya sediaan kapsul albumin yang dapat membantu memperbaiki kadar albumin yang rendah Mematuhi saran dari dokter untuk bersedia dilakukan pemeriksaanpemeriksaan dalam menegakkan diagnosis penyakitnya atau dilakukan terapi sebagai usaha untuk penyembuhan penyakitnya - Jika sudah keluar dari RS. 55 g protein. pasien tetap harus kontrol dan memperhatikan asupan dietnya yaitu sebesar 1700 kkal. - (lampirkan leaflet URT) 10 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful