LAPORAN KASUS UJIAN

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SUSPEK KARSINOMA SERVIKS UTERI STADIUM IIB, ANEMIA GRAVIS, LEKOSITOSIS(tidak usah karena tidak berhub dengan diet), & HIPOALBUMIN (dan diagnosis lain yg berhub dengan gizi, misal : underweight, dll)

DISUSUN UNTUK UJIAN STASE DI BAGIAN/SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI SABTU, 19 JANUARI 2013

Oleh: Minidian Fasitasari Penguji: Prof. dr. Siti Fatimah Moeis, MSc., Sp.GK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I GIZI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI SEMARANG 2013

Identitas Pasien Nama Umur Alamat Tanggal MRS No. Rekam Medis No. Registrasi Bangsal pekerjaan Anamnesis (dari pasien & keluarga pada tanggal 19 Januari 2013 dan dari rekam medis pada tanggal 18 Januari 2013) Keluhan Utama: Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan RSUD Kota Semarang dengan suspek tumor ovarii, anemia gravis. Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut membesar. Sejak 1 tahun yang lalu ada keluhan keputihan berbau busuk. Sekitar 9 bulan yang lalu keluar darah mrongkol-mrongkol dari jalan lahir. Terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan berat badan. Riwayat contact bleeding (+), riwayat coitus usia 16 tahun. Pasien merasa lemah dan benjolan di perut semakin besar, kemudian pasien ke puskesmas. Oleh puskesmas dirujuk ke RS Kota Semarang, kemudian dirujuk ke RSUP dr. Kariadi. Riwayat Gizi (dianamnesis tanggal 19 Januari 2013)(1. Current condition intake--lihat NCP) 2. Food habbit?pattern : kebiasaan makan sebelumnya Mual (-), muntah (-), kesulitan mengunyah (-), kesulian menelan (-), gangguan gigi mulut (-). Buang air kencing lancar, warna kuning kemerahan, tidak ada keluhan. BAB (+) biasa, tidak keras atau pasien tidak mengejan. Nafsu makan menurun, meskipun demikian, diet yang diberikan di RS: nasi dengan lauk kering tempe dan abon bisa dihabiskan. Pasien tidak suka susu. Pasien belum : Ny. Ninik : 49 tahun : Wonodri Baru, Semarang : 18 Januari 2012 : C397306 : 7168983 : Ginekologi

Biaya pengobatan : SKTM, rencana Jamkesmas

pernah mendapatkan agar-agar selama dirawat. Riwayat alergi/pantangan makanan disangkal. Pasien merasa berat badan semakin menurun dalam beberapa bulan terakhir (sejak lebaran, 5 bulan yang lalu). Kebiasaan makan sebelum sakit biasa, 3 kali sehari berupa nasi disertai lauk dan sayur. Riwayat Obstetri-Ginekologi Riwayat haid: HPHT tidak jelas Riwayat nikah: 2x, dengan suami terakhir nikah siri selama 17 tahun. Pasangan suami nikah siri sering berganti pasangan. Kini suami sudah tidak tinggal serumah dengan pasien lagi sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat obstetri: P0A1, dikuret di RSDK Riwayat KB: (-) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis, asma, hipertensi, penyakit jantung sebelumnya disangkal. Riwayat operasi juga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien yang tinggal serumah meninggal 4 bulan yang lalu karena HIV/AIDS (dirawat di RSDK) Riwayat Sosial-ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu (bapak sudah meninggal dunia), 2 keluarga kakak (suami-istri) dengan 4 orang anak, keponakan 4. Total serumah 14 orang. Makanan sehari-hari dimasak oleh ibu pasien. Kesan sosial ekonomi kurang. Pemeriksaan Fisik (dilakukan oleh dokter jaga Bangsal Ginekologi pada tanggal 18 Januari 2013) Status internis KU lemah, composmentis, terpasang oksigen nasal kanul dan infuse 1 jalur. Tanda vital: Tensi 130/80, nadi 102 x/menit reguler, RR 20 x/menit, suhu 37C
2

Kepala/leher: Mata: udem palpebra -/-, conjungtiva anemis +/+, ikterik -/Hidung: nafas cuping hidung Mulut: mukosa bibir pucat Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat, deviasi trachea (-) Thoraks simetris, retraksi (-). Cor BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-). Batas jantung bergeser ke arah kaudolateral, ictus cordis tidak tampak, thrill (-) Pulmo suara dasar vesikuler. Suara tambahan (-) Abdomen supel, teraba massa padat setinggi umbilicus, mobilitas terbatas, nyeri tekan (-). Bising usus (+) N. Hepar/lien tidak teraba. Ekstremitas: akral dingin -/udem -/capillary refill <2 -/-/<2

kulit kaki kering bersisik +/+ Status Ginekologis Inspeksi/VT: fluksus (+), fluor (-) V/U: tidak ada kelainan Vagina: Portio: berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah Uterus: ~ hamil 5 bulan, permukaan berbenjol-benjol AP: infiltrasi +/+, tidak sampai dinding pelvis CD: menonjol, terdesak massa dari uterus Pengukuran Anthropometri (pada tanggal 19 Januari 2013) TB 146 cm (dengan AS 73 cm) BB 35 kg (dengan LILA 19,5 cm) BMI 16,4 kg/m2, BB Ideal 46 kg Pemeriksaan penunjang EKG (18 Januari 2013): Sinus takikardi

Hasil laboratorium (18 Januari 2013) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV PPT/K aPTT/K Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT
Alkali fosfatase GammaGT HBsAg

HASIL 3,85 13,5 2,18 17,69 62,18 28,46 13,96 565,7 20,18 4,24 13,6/13, 0 28,9/31, 9 135 3,9 101 2,2 0,83 22 0,77 7 2,3 4,7 0,26 0,03 76 27
66 26 Negatif

SATUAN g% % juta/mmk Pg Fl g/dL ribu/mmk ribu/mmk % fL detik detik mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL mg/dL g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L

NILAI NORMAL 12-15 35-47 3,9-5,6 27-32 76-96 29-36 4-11 150-400 11,6-14,8 4-11 10-15 23,4-36,8 136-145 3,5-5 98-107 2,12-2,52 0,74-0,99 15-39 0,6-1,3 6,4-8,2 3,4-5,0 2,3-3,5 0,00-1,00 0,00-0,30 15-37 30-65 50-136 5-85

KET. L L L L L L H H H

L H

H L

Perhitungan eGFR Cockcroft-Gault = (140-umur) x 0,85 x BB 72 x kreatinin = (140-49) x 0,85 x 35 = 48,83 72 x 0,77 MDRD = 186 x kreatinin-1.154 x umur-0.203 x 0,742 = 186 x 0,77-1.154 x 49-0.203 x 0,742 = 84,68 CKD-EPI = 144 x (kreatinin/0,7)-1.209 x 0,993umur = 144 x (0,77/0,7)-1.209 x 0,99349 = 90,96 Masalah medis: 1. Suspek Ca Cerviks Uteri stadium IIB, DD. Ca endometrium 2. Anemia gravis 3. Lekositosis 4. Hipoalbumin 5. Suspek HIV Terapi 1. Perbaikan KU 2. Infus NaCl 0,9% 28 tpm 3. Transfuse PRC s/d Hb 10 g% 4. Inj. Ampicilin 4 x 1 g 5. Curcuma 3 x 1 Program: 1. Biopsi serviks, USG abdomen. X-foto thoraks, urin rutin, hitung jenia, GDS, Fe, feritin, TIBC, VDRL, TPHA, VCT 2. Kultur darah, kultur urin 3. Konsul gizi 4. Pengawasan KU, VS, PPV
6

Diagnosis Gizi Assessment Gizi: SGA Status gizi Status metabolik :C : Underweight : Moderate metabolic needs(yang benar adalah : meningkat, menurun atau normal dan disertai alasan ), dengan keganasan, lekositosis, hipoalbumin Status GI Status asam/basa Status cairan Intervention No Kondisi Klinis 1 Perempuan, 49 tahun, suspek kanker, 2 suspek HIV, produksi urin 1000 cc/hari BMI 16,4 kg/m2 (kurus), suspek kanker, suspek HIV 3 Intervenzi Gizi Cairan = 35 ml/kgBB/hr Cairan = 35 x 35 = 1225 ~ 1300 ml Kkal = 50 kkal/ kg BB Kkal = 50 kkal x 35 kg = 1750 ~ 1700 : Fungsional : kesan dalam range normal : kesan hidrasi cukup

kkal Susp Ca cerviks, kurus, kadar kreatinin Prot = 1,5 g/kgBB/hari 0,77; MDRD 84,68; produksi urin 1000 cc/hr; hipoalbumin Prot = 1,5 x 35 = 52,5 g ~ 55 g Protein (220 kkal; 13% total kkal) Usul pemberian albumin caps 3 x 2 KH = 60% total kkal KH = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g KH Lemak 25 30% total kkal Lemak = 1900 (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51,11 ~ 50 g lemak (27% total kkal) Bisa diberikan diet biasa, tanpa susu ditambah putih telur

Hasil lab GDS belum ada. Tidak ada riwayat DM.

Kurus, SGOT 76 ( 2x N)

Hipoalbumin, asupan diet: nasi & lauk dihabiskan, pasien tidak suka susu,

mau telur Diet yang diberikan: Diet biasa 1700 kkal, 55 g protein, extra putih telur 1x

Preskripsi gizi: Kebutuhan cairan: = 35 ml/kgBB/hari = 35 x 35 = 1225 ml ~ 1300 ml Kebutuhan kalori: Perhitungan BMR dengan Formula Harris Benedict = 655,0955 + (9,5634 x W ) + (1,8496 x H) (4,6756 X A) = 655,0955 + (9,5634 x 35 ) + (1,8496 x 146) (4,6756 X 49) = 1030,7517 kkal Kebutuhan Total Energi: = BMR x SF x PA = 1030,7517 x 1,35 X 1.2 = 1669,8 ~ 1700 kkal Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb = 50 kkal/kgBBI/hari = 50 x 35 = 1750 kkal ~ 1700 kkal Kebutuhan protein: = 1,5 g/kgBB/hari = 1,5 x 35 = 52,5 g ~ 55 g Protein (220 kkal; 13% total kkal)

Kebutuhan karbohidrat: = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g karbohidrat Kebutuhan lemak: = 1700 (220 + 1020) kkal = 460 kkal = 51,1 ~ 50 g lemak (27%) Kebutuhan mikronutrient: 100% sesuai RDA Preskripsi diet Diet apa : berapa Kkal/protein Berupa : terdiri dari (kalo ada parenteral, disebutkan juga beserta jumlahnya)
Makanan Nasi 100 g atau penukarnya Lauk hewani: ikan 40 g atau penukarnya Lauk nabati: tempe 50 g atau penukarnya Sayur B 100 g Buah Minyak Total Porsi 4 3 Energi (kkal) 4 x 175 = 787,5 3 x 100 = 300 Prot (g) 4 x 4 = 18 3 x 7 = 21 KH (g) 4 x 40 = 180 Lemak (g) 3 x 5 = 15

3 x 75 = 225

3 x 5 = 15

3 x 7 = 21

3x3=9

3 3 4

3 x 25 = 75 3 x 50 = 150 4 x 50 = 200 1737,5 kkal

3x1=3 57 g Prot

3 x 5 = 15 3 x 12 = 36 252 g KH

4 x 5 g = 20 44 g L

Tambah lagi 1 kolom untuk URT Evaluasi/monitoring (mengukur dan mencatat indikator yg berhub dengan dx gizi) Keluhan dan Akseptabilitas diet(berkaitan dengan makanan dan diet RS) Hasil laboratorium: GDS, hitung jenis, Fe, feritin, TIBC, asam urat, CT Hasil USG abdomen, foto thoraks( ini tdk usah, karena yg ditampilkan hanya yg berkaitan dg gizi) Edukasi (untuk pasien/keluarga): ( operasional & sistematis, berhub dg 1.penyakit[kondisi, kepatuhan]; 2.diet (menghabiskan diet, di rumah apakah sesuai porsi RS, lbh atau kurang) Prinsipnya adalah berisi : Jumlah, Jenis, Jadwal (terutama kalo pasiennya DM)
9

Kondisi status gizinya terkait penyakit yang diderita pasien Informasi terkait pentingnya gizi dalam proses penyembuhan penyakit Menghabiskan diet yang diberikan (jumlah) Menyampaikan hal yang sebenarnya ketika ditanya tentang keluhan atau asupan dietnya, agar dietnya bisa disesuaikan kembali Meningkatkan asupan diet kaya albumin, seperti putih telur dan ikan gabus (ikan kuthuk) Informasi tentang adanya sediaan kapsul albumin yang dapat membantu memperbaiki kadar albumin yang rendah Mematuhi saran dari dokter untuk bersedia dilakukan pemeriksaanpemeriksaan dalam menegakkan diagnosis penyakitnya atau dilakukan terapi sebagai usaha untuk penyembuhan penyakitnya

Jika sudah keluar dari RS, pasien tetap harus kontrol dan memperhatikan asupan dietnya yaitu sebesar 1700 kkal, 55 g protein. Untuk porsi makanannya bisa dilihat pada tabel.

(lampirkan leaflet URT)

10