PRESENTASI KASUS

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
Nur Hamam Prakosa, S. Ked (20060310105)

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Basuki, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2011

HALAMAN PENGESAHAN
HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: Nur Hamam Prakosa, S. Ked 20060310105

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Juli 2011 Oleh : Dosen Pembimbing

dr. Bambang Basuki, Sp. OG

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warahmatullah wabarakatuh Alhamdulillahirabbilalamin, hanya itu kalimat pujian yang pantas penulis persembahkan kepada Allah SWT atas segala nikmat, petunjuk dan kemudahan yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis bisa menyelesaikan pesentasi kasus ini yang diberi judul Hiperemesis Gravidarum. Shalawat dan salam buat junjungan alam Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat dan para pengikutnya. Presentasi kasus ini selain disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi, dan juga untuk memberikan informasi kepada masyarakat tentang penatalaksanaan hiperemesis gravidarum. Penulis menyadari presentasi kasus ini masih jauh dari kesempurnaan sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan. Dalam kesempatan yang sangat baik ini perkenankanlah penulis mengucapkan penghargaan dan terima kasih yang tidak ternilai kepada: 1. Allah SWT, telah memberikan segala nikmat yang tidak terhingga sehingga mampu menyelesaikan Krya Tulis Ilmiah ini dengan baik. 2. dr. Bambang Basuki, Sp. OG, selaku dokter pembimbing dalam menyelesaikan presentasi kasus ini. 3. Teman-teman Co-Assistensi seperjuangan di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Wassalamualaikum warahmatullah wabarakatuh

Bantul, Juli 2011

Penulis

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Hiperemesis Gravidarum adalah muntah yang berlebihan pada saat kehamilan, terutama pada trimester I, sehingga mengganggu aktivitas maternal dan menyebabkan keadaan umum Ibu hamil menjadi turun. B. Etiologi/ Patofisiologi/ Komplikasi Mual dan muntah dikaitkan dengan respon tubuh terhadap meningkatnya kadar hormone estrogen dan -HCG terutama pada trimester I kehamilan. Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda, karena pada keadaan tersebut hormon -HCG dihasilkan secara berlebihan. Alergi, sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak juga disebut sebagai factor organic terjadinya Hiperemesis Gravidarum. Faktor psikologis memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan dapat menyebabkan konflik mental yang memperberat mual dan muntah. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat habis terpakai untuk keperluan energi. Karena cadangan glukosa (karbohidrat) habis, maka tubuh menghasilkan energi dari pemecahan cadangan lemak (glukoneogenesis) dan protein (katabolisme). Akibat pemecahan / oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-setik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Mual dan muntah juga menyebabkan elektrolitelektrolit dalam tubuh menjadi berkurang. Akibatnya terjadi ketidakseimbangan elektrolit dalam tubuh, terutama kadar K+ yang menurun. Kondisi dapat membuat muntah semakin berat, hiperperistaltik, dan kejang Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Akibatnya terjadi hemokonsentrasi, aliran darah ke jaringan berkurang., perfusi dan oksigenasi serta suplai makanan ke jaringan menurun terjadi hipoksia dan hipoglikemia tingkat seluler.

Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esophagus dan lambung ( sindroma Mallory-Wess ), dengan akibat perdarahan gastrointestinal yang dapat sembuh sendiri tanpa tindakan operatif. Pada kondisi yang lebih lanjut terjadi katabolisme berlebihan yaitu pembongkaran lemak dan protein, terutama di hepar sebagai deposit lemak dan protein tubuh paling penting, sehingga dapat mengakibatkan fungsi hepar turun. Selain itu, katabolisme yang berlebihan dan hipoksia serta hipoglikemik seluler menyebabkan terjadinya kekurangan energi protein yang berat yang dapat menyebabkan gangguan system saraf pusat Encephalopati Wernick dengan gejala nistagmus, diplopia, dan pemburukan kondisi mental. C. Diagnosis Hiperemesis Gravidarum Harus ditentukan muntah yang terus-menerus poada usia kehamilan muda, sehingga mempengaruhi keadaaan umum. Gejala-gejala hiperemesis gravidarum antara lain : muntah terus menerus, lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun, nyeri pada epigastrium dan keadaan umum memburuk. D. Tingkatan Hiperemesis gravidarum Tingkat 1 (Ringan) Lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, nyeri epigastrium, nadi meningkat sekitar 100 kali permenit, turgor kulit berkurang, TD sistolik menurun, lidah kering, mata cekung. Tingkat 2 (Sedang) Apatis, nadi cepat dan kecil, lidah kering dan kotor, mata sedikit ikterik, kadang suhu sedikit meningkat (dehidrasi), oliguria, aseton tercium dalam hawa pernafasan. Tingkat 3 (Berat) Keadaan umum lebih lemah lagi, muntah-muntah berhenti, tapi kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi lebih cepat, Tekanan darah lebih turun, ikterik, Komplikasi fatal ensefalopati Wernicke : nystagmus, diplopia, perubahan mental.

E. Pemeriksaan Penunjang : 1. Lab. Urin : benda-benda keton dalam urin menandakan terjadi katabolisme . 2. Lab. Serum : GOT, GPT bila meningkat, waspada Hepatic Faillure. 3. elektrolit tubuh : pada muntah yang hebat terdapat hipokalemia F. Penatalaksanaan 1. Edukasi tentang kehamilan 2. Makan porsi kecil tapi sering 3. Makanan berminyak dan berbau dihindari, diusahakan tinggi glukosa 4. Sedativa : Phenobarbital 5. Anti histamine 6. anti muntah Sentral 7. Multivitamin B6, selain sebagai antimuntah juga bermanfaat untuk perkembangan janin dan mengurangi resiko terjadinya kelainan kongenital 8. Antasida jika ada keluhan gastritis dan kontrol asam lambung 9. Terkadang diperlukan terapi psikologik 10. Jika dirawat di RS, berikan rehidrasi parenteral, misal glukosa 5% dan NaCl sebanyak 2-3 liter/24 jam 11. Jika kesadaran baik pasien tidak perlu dipuasakan 12. Terminasi kehamilan apabila terdapat komplikasi organic dan keadaan umum yang terus memburuk. Resusitasi Cairan KA-EN MG3 Kandungan: Per Liter mengandung : NaCl..................................... 1,75 gr KCl....................................... 1,5 gr Natrium Laktat........................... 2,24 gr Dekstrosa anhidrat........................ 100 gr Memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas, mensuplai kalium 20 mEq/L

KA-EN 3A & KA-EN 3B Indikasi: 1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas 2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) 3. Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A 4. Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B RL Indikasi: 1. Resusitasi 2. Suplai ion bikarbonat 3. Asidosis metabolik Medikamentosa Sentral Reseptor Muscarinic (M) Histamine (H1) Dopamine (D2) Serotonin (5HT3) Target Obat Vomiting center Vomiting center CTZ CTZ & Saluran cerna Fungsi Obat-obatan yang memBlokade merupakan yang efektif reseptor ini antimuntah

BAGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Enchephalopaty Mual Muntah Wernick berlebihan Glukoneogenesis - hiperperistaltik Gangguan Pemecahan Cek fungsi Asam protein Energi Glukosa aseton & asetil lemak Ketidakseimbangan Jenis Cek cairan urine :: dari lemak - muntah Sistem Saraf Pusat 2 GOT / -GPT, Bilirubin Ada Pemeriksaan Waspada peningkatan Hepatic Na, K, Cl ? K dehidrasi yang hepar tidak Benda sempurna terpakai habis keton/ habis elektrolit RL, adakah D5, KaEn benda keton ?Faillure & protein kejang Katabolisme Ganti Elektrolit ya lewat keluar infus Tidak hemokonsentrasi ( SSP )

Robekan selaput lendir esophagus Mallory Weiss Syndrome Perdarahan gastointestinalis Suplay O2 & makanan ke jaringan

Hipoksia & tingkat seluler

hipoglikemik

Kekurangan energi protein

Encephalopaty Wernick Nistagmus, Diplopia, perburukan mental

G. Prognosis Penyakit ini self limiting, dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. namun pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.

BAB II PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN No RM Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Paritas Tgl masuk RS : 440219 : Ny. E. H. H : 26 tahun : Gadekan, Guwosari Pajangan Bantul : Islam : Ibu Rumah Tangga. : G1P0A0, HPMT: 12-04-11, HPL: 19-01-12 : 4 Juni 2011, jam : 16.00 WIB

B. ANAMNESA Keluhan Utama : Muntah-muntah > 10 x / hari.

Keluhan Tambahan : Mual, nyeri perut, tidak mau makan, badan lemas. Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien G1P0A0 usia 26 tahun

merasa hamil 2bulan, masuk melalui IGD RSUD Bantul dengan keluhan muntah-muntah > 10 x / hari, keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS, muntahan berupa makanan yang dikonsumsi, muntah darah tidak ada, disertai keluhan mual, nyeri perut terutama ulu hati, tidak mau makan, dan badan lemas, BAK lancar, BAB (-) terakhir kemarin, penurunan berat badan tidak dirasakan secara pasti. Riwayat Ginekologi Riwayat keguguran : (-) Riwayat pernikahan : Riwayat menstruasi : Menikah 1x dengan suami sekarang. Usia pernikahan 1 tahun. Teratur, tidak nyeri saat menstruasi sakit, siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari. Riwayat Akseptor KB : (-). Riwayat pemeriksaan USG : (-)

Riwayat Operasi (SC, curetage, dll) : (-) Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat sering muntah sebelumnya - Riwayat alergi / Asma - Riwayat gangguan mentruasi disangkal., - Riwayat keputihan - Riwayat penyakit menular seksual :disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : - Riwayat Gastritis : (+) sejak sebelum hamil, tanpa pengobatan rutin.

Riwayat perdarahan selama kehamilan

- Riwayat Penyakit paru-paru, Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi), DM

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Penyakit paru-paru Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Penyakit gula (DM) Riwayat Asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis Keadaan umum : Vital sign : Lemas, tidak tampak anemis, Kesadaran : CM T = 120/80 N = 100 x/mnt TB = 156 Cm. Kepala Mata : : S = 36,7 0C R = 24 x/mnt BB = 46kg

Mesochepal, rambut hitam, panjang, tidak mudah dicabut. Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-).

Hidung

dbn

Telinga Mulut Leher Thoraks Jantung :

:dbn : : dbn JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran

kelenjar .

: Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis kuat angkat Pe : redup (+) A : S1 > S2 murni, tidak ada bising Pulmo : I : simetris tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dada tidak ada Pa : vokal fremitus ka = ki Pe : Sonor seluruh lapang paru A : Suara Dasar : vesikuler +/+ Suara Tambahan : ronkhi (-), wheezing (-) Extremitas : Nadi teraba kuat, simetris, oedem - / -, dan varises - / -, turgor kulit normal, capillary refill<2. 2. Status Gynekologi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :Perut belum membuncit, tidak tampak luka bekas operasi, tak tampak stria Gravidarum. : abdomen supel, nyeri tekan (-), massa tumor (-).Fundus Uteri tak teraba, Nyeri tekan epigastrika (+) : timpani : peristaltic (+), DJJ tidak dapat dinilai. pembukaan - cm, dibelakang, STLD (-).

Periksa Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, portio mencucu,

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Hematologi : Gol. Darah :B

Hb AL CT BT HbsAg Na/K/Cl

: 12,7 g% (normal) : 6,8 ribu/mm3 (normal) : 13,9 (normal) : 31,5 (normal) : (-) : 138,6 / 3,05 / 108,6

USG obstetrik: GS intrauterin, ukuran 4cm setara UK 9-1 minggu

.F DIAGNOSIS
Hiperemesis gravidarum pada primigravida disertai dispepsia

G. PENATALAKSANAAN
IVFD KaENMg3 : RL = 2:1; 28tpm Mediamer B6 2x1 Drip metoclorpamid 1Ampul dlm 500cc cairan. Injeksi Ranitidin 1Ampul/12jam Antasid syr 3x1cth

BAB III PEMBAHASAN

Diagnosis hiperemesis gravidarun pada kasus ini ditentukan berdasar muntah yang terus-menerus pada usia kehamilan muda (UK:7=3 minggu), disertai gejala-gejala hiperemesis gravidarum lain yaitu : mual, lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun, nyeri pada epigastrium dan keadaan umum memburuk. Tidak diketahuinya status gizi pasien sebelum masuk rumah sakit menyebabkan kesulitan untuk mengukur penurunan BB pasien. Padahal dalam kasus hiperemesis gravidarum, indeks penurunan berat badan bisa digunakan untuk mengukur tingkat kebutuhan kalori pasien. Pada kasus ini tujuan pengobatan adalah untuk memulihkan kondisi ibu dengan harapan kondisi ibu yang baik akan membantu proses kehamilan berlangsung dengan sempurna, janin yang dikandung mendapat suplai nutrisi yang cukup untuk pertumbuhan dan perkembangan sehingga dicapai kesehatan ibu dan janin yang seimbang. Pemberian resusitasi cairan dengan KaenMg3 beralasan karena larutan ini merupakan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas dan hiperekskresi karena munah dimana dapat mensuplai kalium 20 mEq/L. Terapi utama yang dianjurkan pada kasus ini adalah terapi psikologis disbanding terapi medikamentosa, yaitu dengan pemberian support bahwa menjadi ibu merupakan tugas yang mulia, hal tersebut akan bermanfaat bagi ibu-ibu muda ( primigravida ) agar menjadi tenang dalam menjalankan proses kehamilan, dan juga menggali masalah keluarga yang dapat memicu terjadinya hiperemesis gravidarum. Pemberian multivitamin seperti B6 diberikan karena selain berefek antimuntah juga mempunyai manfaat untuk mengurangi resiko terjadinya kelainan congenital pada janin. Sedangkan pemberian obat-obatan seperti metocloprmid, antacid dan ranitidine hanya bersifat tambahan karena keamanan untuk ibu hamil belum sepenuhnya diketahui, dan pasien menyatakan mempunyai riwayat gastritis. Dengan penatalaksanaan yang tepat prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan,

DAFTAR PUSTAKA

Achadiat, C M. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta Cunningham., et al. 2005. Obstetri Williams.Ed 21. Alih bahasa, Hartono A, et al. EGC. Jakarta. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, Ed 2. EGC. Jakarta. Sipahutar, A. 2005. Hiperemesis Gravidarum (http://zerich150105.wordpress.com/) diakses tgl 4/7/11. Wiknjosastro, H., et al. 2007. Ilmu Kebidanan, Ed ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.