STATUS PASIEN

A.

Identitas Pasien Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama Status No HP Penghasilan No RM Tanggal Periksa : Tn. Aep Endang : 20 th : Kp. Sindang Asis RT 06/RW01, Banjar Aur, Cisalopa : tidak bekerja : SMP : Islam : Lajang ::: : 23-10-2012

B.

Heteroanamnesa Didapat dari : Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama No HP Penghasilan Hubungan Kebenaran anamnesa : Tn. Arya Umbara : 35 th : Kp. Sindang Asis RT 06/RW01, Banjar Aur, Cisalopa : petani : SMA : Islam :082119937494 :: kakak ipar : dapat dipercaya

C.

Keluhan Utama Mengamuk dan marah-marah

D.

Riwayat Penyakit Sekarang (autoanamnesa dan alloanamnesa) Pasien datang kontrol ke poli jiwa ditemani kakak ipar nya mengeluh bahwa pasien masih sering mengamuk, sering marah-marah, tetapi saat ini jika mengamuk pasien tidak pernah lagi memukul orang, hanya melempar barangbarang. Menurut penggakuan kakak ipa nya, pasien tidak pernah melukai diri sendiri. Pasien juga masih sering berbicara sendiri dan mengurung diri dikamar, sulit tidur tidak lagi dikeluhan pasien.

E.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Psikiatri 3 tahun sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh susah tidur yang dikeluhkan hampir tiap malam, dan merasa gelisah, lebih sering berdiam diri dikamar keluhan tersebut dibiarkan oleh pasien dan keluarganya, tetapi keluhan semakin parah. Pasien suka berbicara sendiri dan sering marahmarah, melempar barang, dan sampai memukul orang jika kehendaknya tidak dituruti, saat di ajak bicara pasien merespon tetapi jawaban yang diberikan tidak sesuai. keluhan seperti ini muncul setelah di tinggal menikah wanita yang di cintainya. b. Riwayat Kondisi Medik Umum Tidak memiliki keluhan medik lainnya c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol, tetapi pasien mengkonsumsi rokok sejak usia 16 tahun

F.

Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada yang memliki keluhan seperti pasien.

G.

Genogram

Keterangan Laki-laki Perempuan Penderita

: : : :

H.

Riwayat Hidup Pasien a. Masa dikandung dan sekitar Persalinan Tidak diketahui Masa bayi Tidak diketahui Masa pra sekolah Tidak diketahui Masa sekolah dan Prapubertas Pertumbuhan dan perkembangan normal, kegiatan di sekolah dapat diikuti dengan baik, pasien banyak memiliki teman. Masa Pubertas Tidak ada masalah saat masa pubertas.

b.

c.

d.

e.

f.

Masa Dewasa Riwayat Pendidikan Pertumbuhan dan perkembangan normal, kegiatan di sekolah dapat diikuti dengan baik sampai pasien lulus SMP, pasien banyak memiliki teman. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai kuli bangunan, tetapi hanya 2 bulan karena pasien tidak cocok dengan pekerjaanya, kemudian pasien tidak bekerja hingga sekarang. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah Kegiatan Moral Spiritual Pasien jarang sekali mengikuti kegiatan keagamaan Hubungan Sosial Sebelum mengeluhkan hal seperti ini, pasien memiliki banyak teman.

I.

Status Fisikus Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 72 x/m Suhu : 36,0 0c Respirasi : 20 x/m Kulit : tidak terdapat kelainan Kepala : Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Hidung : tidak terdapat kelainan Telinga : tidak terdapat kelainan

 Mulut dan tenggorokan : tidak terdapat kelainan Leher JVP : tidak dilakukan pemeiksaan Struma : tidak terdapat kelainan KGB : tidak terdapat kelainan Thoraks Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris Palpasi Perkusi - Pulmo - Cor Auskultasi: Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia Ekstremitas Keadaan neurologis : : : : Simetris, tampak datar Tidak nyeri tekan, hepar lien massa tidak teraba Timpani Bising usus (+) normal Pulmo Cor : : : : Sonor/Sonor Batas jantung normal Suara napas vesikuler S1=S2 tunggal, bising jantung (-) : Fremitus raba simetris normal

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan :GCS 15, Fungsi motorik dan sensorik keempat
ekstremitas dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan darah rutin, faal ginjal, faal hati, EKG J. Status Psikiatri Roman Muka

: blunted affect

Kontak/rapport

: +/- ( saat diajak bicara ada respon tapi jawaban yang diberikan tidak sesuai

Orientasi Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi Ingatan Masa kini Masa dulu Daya ingat Daya ulang Intelegensia Pikiran Bentuk pikiran Isi pikiran Jalan pikiran Penilaian Norma sosial Insight of illness Emosi Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan Tingkah laku K. Psikodinamika
Saat dilahirkan dan selama masa pertumbuhan, dan perkembangannya tidak ada masalah

: disorientasi : disorientasi : disorientasi : distraktibilitas : halusinasi (+), ilusi (-) : pasien tidak kooperatif saat ditanya : pasien tidak kooperatif saat ditanya : pasien tidak kooperatif saat ditanya : pasien tidak kooperatif saat ditanya :: autistik : waham (-) : inkoheren : terganggu : buruk : labil : kurang : kurang : kurang : kurang

Saat remaja (3 tahun yang lalu) Wanita yang dicintainya menikah dengan orang lain

Setelah kejadian tersebut pasien mengeluh sulit tidur, gelisah, sering berdiam diri dikamar, jika keinginanya tidak dituruti pasien sering marah-marah

L. Diagnosa Multiaksial Aksis I

: depresi agitatif dengan gejala psikotik DD skizoafektif tipe manik ::: masalah percintaan : 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang).

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

M. Pengobatan Psikofarmaka : risperidon 2 mg THF 2x 2mg Amitriptilin 2 x 25 mg : Psikoterapi suportif terhadap pasien dan keluarga

Psikoterapi

N. Progonosa Quo ad Vitam Quo ad Functional Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam