I PENDAHULUAN

Perdarahan obstetrik merupakan penyebab terbanyak kematian maternal setiap tahunnya, dimana perdarahan post partum (HPP) merupakan penyebab dari sepertiga kasus. HPP didefinisikan sebagai terjadinya perdarahan lebih dan 500 ml saat persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 ml saat post sectio cesar. Perdarahan post partum merupakan komplikasi yang mengancam bagi ibu, meskipun beberapa penelitian menunjukkan kehilangan lebih dari 500 ml tidak mempengaruhi kondisi ibu Kematian maternal adalah kematian wanita sewaktu hamil, melahirkan atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan, tergantung dari lamanya dan lokasi kehamilan. Faktor-faktor yang berperan dalam kematian ibu adalah: a. reproduksi b. komplikasi obstetrik c. pelayanan kesehatan d. sosioekonomi Sebab kematian ibu yang terbanyak adalah perdarahan (40-60%), toksemia gravidarum (20-30%) dan infeksi (20-30%). Kematian resiko tinggi lainnya dapat dideteksi dini. Diagnosis HPP biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah

ini

pada

umumnya dapat dicegah bila komplikasi kehamilan tersebut dan keadaan

sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernapasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik; gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%.

II TINJAUAN PUSTAKA
Definisi HPP didefinisikan sebagai adanya perdarahan yang mengakibatkan timbulnya gejala dan tanda ketidak seimbangan hemodinamik atau perdarahan yang mengakibatkan ganguan hemodinamik jika tak ditindak lanjuti. Secara klinis dapat disimpulkan bahwa setiap perdarahan yang menyertai kelahiran sampai masa nifas yang mempengaruhi keadaan umum pasien

misalnya peningkatan nadi, penurunan tekanan darah

dicurigai

sebagai perdarahan post partum. Klasifikasi

1. Perdarahan post partum primer

early post partum hemorrhage

yang terjadi

dalam 24 jam setelah anak lahir. Disebut juga perdarahan post partum dini.

2. Perdarahan post partum sekunder

late post partum hemorrhage

yang terjadi

setelah 24 jam, biasanya antara hari ke-5 sampai 15 post partum dan disebut perdarahan nifas puerperal hemorrhage.

Etiologi
1. Penyebab tersering adalah atonia uteri, sebuah kondisi dimana corpus uteri tidak berkontraksi dengan baik, sehingga diikuti perdarahan dari tempat pelepasan plasenta.

2. Penyebab kedua tersering adalah laserasi cervik dan vagina atau keduanya 3. Penyebab lainya adalah retensi sebagian atau seluruh bagian plasenta, yang berhubungan dengan perdarah langsung, perdarahan tertunda atau keduanya. 4. Gangguan pembekuan darah dan trombositopenia sebelum inpartu atau karena komplikasi pada saat inpartu 5. Trauma persalinan yang berupa hematom pada perineum atau pelvis. 6. Inversio uteri bisa mengakibatkan perdarahan sampai 2 liter. 7. ruptur uteri, harus dicurigai jika ada rasa sakit abdomen yang sangat dan hemodinamik yang tidak stabil meski sedikit perdarahan external .

Trauma during delivery may result in hematomas in the perineum or pelvis. These hematomas may be palpable and should be suspected if the patient has unstable vital signs and little or no external bleeding.

Faktor resiko meliputi

o

kala III panjang preeklamsia episiotomi mediolateral history HPP ada persalinan sebelumnya hipotensi maternal gangguan pembekuan darah Laserasi cervik, vagina atau perineum etnis asia persalinan dengan vakum atau forcep akselerasi atau induksi persalinan Augmented labor Sebab terpenting perdarahan post partum adalah atonia uteri. Hal ini

dapat terjadi sebagai akibat: a) partus lama; b) pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar; c) multipanitas; d) anestesi yang dalam. Selain itu juga dapat karena salah penanganan kala tiga persalin, dengan memijat uterus dan 3

mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dan uterus. Penanganan aktif kala tiga sebaiknya dilakukan pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri.

Patofisiologi Dasar diagnosis

1. Perdarahan banyak yang terus-menerus setelah bayi lahir. 2. Pada pemeriksaan obstetrik, mungkin kontraksi uterus lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, eksplorasi untuk menegetahui adanya sisa plasenta atau trauma jalan lahir. Adanya darah segar sering menunjukan bahwa penyebabnya adalah laserasi. Karena itu, untuk memastikan laserasi sebagai penyebab perdarahan, harus dilakukan inspeksi vagina, uterus dan cerviks. 3. Riwayat partus lama, partus presipitatus, perdarahan antepartum. Perdarahan dapat juga disebabkan baik atoni ataupun laserasi secara bersamaan, khususnya setelah dilakukan persalinan operatif.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium: 1. Darah lengkap untuk mengevaluasi Hemoglobin dan Hematokrit (H & H level) ada tidaknya trombositopenia

2. time)

PT (protrombin time) dan aPTT ( activateed Partial tromboplastin

untuk mengevaluasi ada tidaknya gangguan pembekuan darah. Pemeriksaan Imaging 1. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat keadaan uterus, ada tidaknya kelainan dalam rongga atau ada tidaknya hematom 2. Angiografi digunakan untuk melihat adanya kemungkinan dilakukan embolisasi. Tes lainya D-Dimer test (monoclonal antibodi test) D-dimer tests (monoclonal antibody test) may be performed to determine if levels of serum fibrin degradation products are increased. This finding indicates a coagulation disorder

Penatalaksanaan
Pelahiran plasenta terjadi dalam kala uri atau partus kala tiga yaitu masa setelah melahirkan bayi sampai lahirnya plasenta sekitar 6-15 menit. Setelah bayi lahir, uterus masih berkontraksi sehingga menciutkan permukaan cavum uteri tempat implantasinya plasenta, mengakibatkan terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya. Pelepasan dapat dimulai dari tengah (menurut Schultze) atau dari pinggir (menurut Matthews Duncan) atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Cara Schultze ditandai dengan makin panjangnya tali pusat yang keluar dan vagina (Ahlfeld) tanpa adanya pendarahan pervaginam, sedangkan cara Matthews-Duncan ditandai dengan keluarnya darah dan vagina jika plasenta mulai lepas.

Dipakai beberapa perasat pe1epasan plasenta antara 1ain: 1. Perasat Kustner

Tangan kanan meregangkan plasenta, tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila plasenta masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas, sedangkan bila menetap berarti plasenta sudah lepas dan dinding uterus. Perasat ini harus dilakukan hati-hati sebab bila plasenta baru lepas sebagian maka dapat terjadi perdarahan yang banyak. 2. Perasat Strassmann Tangan kanan meregangkan plasenta, tangan kiri mengetok-

ngetok,fundus uteri. Bila terasa getaran pada plasenta berarti plasenta belum lepas, sedangkan bila tidak terasa berarti plasenta sudah lepas dari dinding uterus.

3. Perasat Klein Si ibu mengedan maka plasenta akan turun, bila mengedannya berhenti dan plasenta masuk kembali ke dalam vagina berarti plasenta belum lepas, sedangkan bila tidak berarti plasenta sudah lepas.

Tentukan apakah terdapat syok, bila ada segera berikan transfusi cairan / darah, kontrol perdarahan dan berikan 02. Bila keadaan umum telah membaik, lakukan pemeriksaan untuk menentukan etiologi. 1. Pada retensio plasenta, bila plasenta belum lahir dalam 30 menit, lahirkan plasenta dengan plasenta manual. Bila terdapat plasenta akreta, segera hentikan plasenta manual dan lakukan histerektomi. Bila hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran plasenta dengan digital / kuretase, sementara infus oksitosin diteruskan. 2. Pada kasus dengan perdarahan pasca persalinan dengan kontraksi uterus baik, maka segera dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk mencari trauma jalan lahlr dan lakukan segera reparasi. 6

3. Pada hipotonia / atonia uteri, lakukan masase uterus dan penyuntlkan o,2 mg ergometrin intravena atau pro staglandin parenteral. Jika tidak berhasil, lakukan

kompresi bimanual pada uterus dengan cara memasukkan tangan kiri ke dalam vagina dan posisi mengepal diletakkan di forniks anterior; tangan kanan diletakkan di dinding perut memegang fundus uteri. Bila tetap gagal, dapat dipasang tampon uterovaginal, dengan cara mengisi cavum uteri dengan kasa sampai padat selama 24 jam, atau dipasang keteter Folley. Bila tindakan tersebut tidak dapat menghentikan perdarahan juga, terapi definitif yaang diberikan adalah histerektoni, atau ligasi a. uterina. 4. Pada gangguan pembekuan darah, berikan transfusi darah segar / plasama segar/ fibrinogen. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir ada dua hal yang harus dilakukan yakni menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Jika plasenta belum lahir, segera lakukan tindakan untuk mengeluarkannya. Setelah plasenta lahir, perlu ditentukan penyebabnya apakah atonia uteri atau perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan atonik dengan segera dilakukan massage uterus dan suntikan 0,2 mg ergometnin iv. Jika hasil tidak sesuai dengan harapan, perlu dilakukan kompresi bimanual pada uterus. Pengeluaran plasenta dengan tangan segera sesudah janin lahir dilakukan jika: a) ada sangkaan akan terjadi perdarahan post partum; b) ada perdarahan yang banyak (> 500 cc); c) terjadi retensio plasenta; d) dilakukan tindakan obstetri dalam narkose; atau e) ada riwayat perdarahan post partum pada persalinan yang IaIu. Pninsip penanganannya adalah: 1. Mengosongakan dan merangsang kontraksi uterus. 7

2. Mengganti volume darah yang hilang. 3. Memastikan hemostasis yang baik pada perdarahan karena trauma

Komplikasi III IKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : : : D3 I

: Pegawai swasta

Suku/bangsa : Indonesia Agama Alamat : Islam : Pangkalan jati

II. ANAMNES1S Autoanamnesis

A. Keluhan utama: Keluar banyak gumpalan- gumpalan darahm dan darah segar sejak 2 jam SMRS B. Keluhan tambahan Os merasa pusing, lemah dan berkeringat dingin.pasien mengaku mengalami sembelit dan baru BAB setelah 6 hari post partum. C. Riwayat penyakit sekarang G1 P1 A0 masa puepueral 8 hari post partum biasa. C. Riwayat haid Menarche : 13 tahun Siklus Lama : 30 hari, teratur : 3-5 hari Banyaknya: satu pembalut perhari

D. Riwayat perkawinan Status perkawinan : perkawinan pertama sejak 2 tahun yang lalu

E. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu F. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku tidak mengidap DM, hipertensi, penyakit jantung, alergi, maag, penyakit gangguan pembekuan darah, ataupun pernah minum obat antikoagulan. G. Riwayat penyakit keluarga DM, hipertnsi, jantung, liver, ginjal disangkal H. Riwayat operasi Pernah operasi apendiks saat usia 19 tahun I. Riwayat Keluarga Berencana Tidak ada 9

I. Riwayat sosial dan ekonomi Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol, os bekerja ditempat yang jauh dan sering capek. keadaan sosial ekonomi menengah.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis KU/Kes Tekanan darah Nadi Suhu Pemafasan : sedang, CM :80/60 mmHg :84 kali/menit :36c :25 x/menit

BB sebelum hamil : BB sesudah hamil : Kepala Mata Leher Mammae Jantung Paru Abdomen Ekstremitas Anogenital : Normocephali, rambuthitam bersih, tidak mudah dicabut. : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/: Tidak ada struma, KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat. : Simetris, retraksi puting -I-, areola hiperpigmentasi 1 : : Si-Si reguler, murmur (-), gallop (-) : Sn vesikuler, ronki -I-, mengi : lihat status obstetrikus : Akral hangat, oedem kaki /, varices (-) : lihat status obstetrikus

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb 12,2 g% (UGD) Ht 38% Lekosit 12,2rb/dl Trombosit 300 rb/dl V. DiAGNOSIS

10

Ibu : G1 P1 A0 dengan perdarahan post partum VI. PENATALAKSANAAN Atasi gangguan hemodinamik (resusitasi) tentukan etiologi penata laksanaan. Viii. PKU(JZNUS7LS lbu : bonam Janin: bonam

Laponan Partus (10/09/05) pada tanggal 10 sept 05 lahir bayi laki- laki melalui partus normal dengan BB 3100gram; PB 48 cm, A/S 7/8, cacat -, anus + Lahir plasenta spontan, ada robekan berat gram, ukuran pajang tali pusat insersio centralis robekan Laporan perkembangan pasien post partus biasa.. tanggal 11 September S : pusing +, perih jahitan perineum+, asi +, laktasi , mulesO: Ku /Kes baik, CM TD 100/60 N 72x/menit P 18x/menit S 36,5 C

mata anemik-/- ikterik-/c/p dalam batas normal abdomen: TFU 1 jari atas pusat ,kontraksi baik, meteorismus +, bising usus normal. Extremitas akral hangat, odem -, varises A: Post partus hari I P: Th lanjut

11

Amox 3x500mg as. mef3x 500 mg Vitaneuron 1x1 laktasi mobilisasi Tanggal 12 September S : Nyeri luka jahitan, munth muntah+, mules O :Ku/ Kes Baik/ CM TD 110/70 S 36 C N 76x/menit P 20x/menit

mata anemi -/-, ikterik -/c/p dalam batas normal Abdomen; TFU 3 jari atas pusat, kontraksi baik bising usus normal, meorismus luka perineum basah Extremitas edem-, varisesA : Post partus hari II P : Laktasi therapi teruskan pulang.

Laporan curretage 1. Pasien dalam posisi lithotomi 2. Diberikan analgetik neuroleptik SA 0.25 midazolam 3 mg ketalar jam 12 4. Dilakukan sondase 14 cm, AF 5. Dengan sendok kuret dikeluarkan jaringan 50cc 12 60 mg 3. Portio ditampilkan dengan spekulum, dijepit dengan tenakulum diarah

6. Setelah diyakini bersih, tindakan dihentikan. 7. Diberikan methergin 1 amp IM 8. diberi terapi antibiotik dan analgetik.

Laporan perkembangan asien post curetage S : Pusing, lemah -, darah -, O: Ku/kes : baik/ CM TD 95/70 P :18x/mnt c/p : dbn Extremitas: odem -, Varises, ikterik A: Post curetage hari I P: th teruskan As.mef 3x500mg Amoxil 3x500 mg Becomce 1x1 Sulfus ferosus 1x1 Pulang N 90 S: 37,4C

Abd: nyeri tekan -, TFU : 3 jari bwh pst, keras kontraksi baik

Resume Pasien seorang wanita, usia 28 tahun, G1P1A0 masa purpuerum post 8 hari partus normal datang ke UGD dengan keluhan utama keluar banyak bekuan darah dan darah segar pervaginam 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Setelah kejadian itu pasien merasa pusing. Pada saat di UGD darah segar masih terus keluar. Pasien mengaku tidak habis berhubungan suami istri, tidak pernah jatuh, pasien cuman mengeluhkan masalah sembelitnya, yang baru BAB pada hari ketujuh dengan konsistensi keras. Pasien mengaku tidak pernahmules-mules sejak bayinya lahir, pada saat menyusuipun tidak pernah mules. Pada pemeriksaan fisik di UGD didapat ku: sedang, kesadaran:CM, TD : 100/60 N:84 x/mnt, P :25 x/mnt , S: 36C. TFU 3 jari atas pusat, lembek dan kontraksi jelek. Saat di VK tekanan darahnya mencapai 80/50,setelah dikonsul dilakukan resusitasi 2 kolf +syntocinon. pada pemeriksaan inspekulo terlihat bahwa perdarahan berasal dari OUE, dan portio sedang terbuka sekitar 2 jari. kemudian dilakukan pemeriksaan digital untuk 13

mengeluarkan sisa bekuan darah, dan diketemukan sisa plasenta, dan masih terdapat sisa plasenta yang masihbelum bisa diambil karena terlalu tinggi letaknya curretage

IV. ANALISA KASUS Ny. I 28 tahun, G1P1A0, post partus normal 8 hari, datang ke UGD dengan perdarahan yang banyak 2 jam SMRS. Os mengaku, pada hari hari sebelumnya tak pernah keluar darah sebanyak itu, ia mengaku tidak merasa mules-mules selama post partum, bahkan pada saat menyusuipun tidak. pada hasil pemeriksaan fisik di UGD didapatkan penurunan TD, nadi dan pernapasan dalam batas normal, sedagkan di VK sudah didapatkan takikardia(110x/mnt), TD menunjukkan syok pemeriksaan Hb awal, masih belum menunjukkan anemia kemungkinanya: yg pertama perdarahan tak melebihi daya kompensasi physiologis kehamilan sebelumnya, kedua karena sebagian darah segar yang keluar adalah perdarahan akut(darah segar) jadi Hb-Ht relatif tak seberapa berubah seharusnya dilakukan pemeriksaan darah rutin selnjutnya. pada pemeriksaan abdomen didapatkan TFU 3jari atas pusat dengan konsistensi uterus yang lembek kontraksi jelek jadi perdarahan terus berlangsung, rahim membesarkarena lumenya berisi bekuan-bekuan darah pada pemeriksaan TFU pada masa post partum seharusnya patut dicurigai adanya atonia atau retensio plasenta karena pemeriksaan hari pertama TFU 1 jari atas pusat( 16 jam) , hari kedua TFU 3 jari atas

14

pusat dan pasien tidak ada keluan mules. karena tdp tanda2 syok, maka dilakukan rsusitasisecara cepat, dengan infus 2 kolf asering + syntocinaon 10 unit, untuk memperbaiki kontraksi uterusdan menggurangi perdarahan. dilakukan pemeriksaan digital dan masih teraba sisa plasenta. konsul dan dilakukan curretage.

15