KASUS I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Suku/Bangsa No RM/Reg Alamat Tanggal MRS II.

ANAMNESA Keluhan Utama : Nyeri pada lengan kanan Riwayat Penyakit sekarang : Pasien dibawa keRSUD Saras Husada setelah terjatuh dirumahnya 1 hari SMRS sekitar pukul 13.00, pasien mengeluh pusing, sakit pada tangan kanannya dan pelipis kirinya. Pasien mengatakan tangan kanannya sangat nyeri dan tidak dapat digerakkan terutama setelah terjatuh, pasien sadar ketika terjatuh tapi pasien tidak dapat mengingat : Ny. K : 54 tahun : Perempuan : Tidak bekerja : Jawa/Indonesia : 235908 / 924806 : Candisari Banyuurip Purworejo : 9 Maret 2012

kejadian saat jatuh. Pasien merasa pusing tetapi mual dan muntah disangkal oleh pasien. Pasien langsung dibawa keRSUD Saras Husada untuk dirawat. Riwayat penyakit dahulu: Pasien belum pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya. Pasien mengatakan jika seluruh persendian tubuhnya sejak sekitar 3 tahun SMRS sukar digerakkan, pasien telah berobat kedokter untuk keluhannya tersebut tetapi pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya. Dalam kesehariannya pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari harinya sendiri, biasanya pasien dirawat anaknya dengan kursi roda. Riwayat menderita HT dibenarkan pasien, berobat rutin (-). Riwayat sakit jantung, DM, alergi dan asma disangkal. Riwayat peenyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien saat ini yang menderita keluhan serupa. Riwayat keluarga dengan HT, jantung, DM, alergi dan asma disangkal. Anamnesis Sistem
Neurologi : Panas (-), pusing (+), kelumpuhan anggota gerak (-), kesadaran menurun (-) Respirasi Kardiovaskular Gastrointestinal Urogenital Muskuloskeletal Integumentum : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), pernapasan dangkal (-) : Pucat (-), takikardi (+), : Muntah (-), nyeri perut : BAK lancar, nyeri BAK (-) : Lemas (+), kaku seluruh sendi (+), nyeri sendi (+) : Gatal (-), nyeri tekan epigastrium(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedang, pasien tampak kesakitan. Kesadaran Tanda vital : TD N RR T : 160/90 mmHg : 72x/mnt : 20x/mnt : 37oC : Kompos mentis

Status Generalis

Kulit (-). Kelenjar limfe Kepala Muka Mata Hidung Mulut/Gigi Telinga

: teraba hangat, tidak kering, turgor kulit kembali < 2 detik, petekie : pembesaran (-) : Simetris, mesochepal, distribusi rambut merata : Simetris, hematoma pada pelipis, mata dan pipi kiri. : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikhterik (-/-), pupil : Deviasi sputum (-), discharge (-) : Bibir kering (+), lidah tidak kotor, carries (+) : Simetris, serumen (-/-)

isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+)

Leher leher (+) Otot Tulang Sendi (+).

: pembesaran kelejar tiroid dan kelenjar limfe (-), kaku : tonus normal. : deformitas (+) pada lengan kanan atas. : gerakan terbatas(+) , anggota gerak lemas (-), nyeri gerak

PEMERIKSAAN KHUSUS Thoraks :

Inspeksi : Simetris, gerakan respirasi dalam batas normal, massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), hematom (-), deformitas (-).

Jantung Palpasi Perkusi

: : iktus kordis tak kuat angkat

Batas-batas Jantung

Batas kanan atas Batas kiri atas Batas kanan bawah Batas kiri bawah

: SIC II, LPS dextra ; : SIC II, LMC sinistra : SIC IV, LPS dextra ; : SIC IV, LMC sinistra

Auskultasi

: S1 > S2 reguler, bising (-), gallop (-)

Paru-paru Depan : Inspeksi

: Kanan Tampak simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), tidak ada ketinggalan gerak, hematom (-). Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, Kiri Tampak simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), tidak ada ketinggalan gerak, hematom (-). Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-) Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-), Kiri Simetris, Ketinggalan gerak (-), vokal fremitus ka=ki. Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-),

Palpasi

ketinggalan gerak (-) Sonor pada seluruh lapang paru

Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi

Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-), Kanan Simetris, Ketinggalan gerak (-), vokal fremitus ka=ki. Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-).

Abdomen

: : distended (-), sikatrik (-), darm countur (-), darm steifung(-), venektasi (-) : peristaltik (normal) : tegang (-), defans muskular (-), massa (-), nyeri tekan (-) seluruh abdomen. : timpani di seluruh lapangan abdomen.

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Ektremitas

Akral hangat, perfusi jaringan baik, kapilari refil < 2 detik. Superior kanan Superior kiri Inferior kanan Inferior kiri Gerak ekstrimitas Superior kanan Superior kiri Inferior kanan Inferior kiri : Terbatas (+) : Terbatas (+) : Sangat terbatas (+) : Sangat terbatas (+) : Edem (+), hematoma (+), deformitas (+) kanan atas : Edem (-), hematoma (-), deformitas (-) : Edem (-), hematoma (-), deformitas (-) : Edem (-), hematoma (-), deformitas (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

WBC HGB HCT PLT = 11.1 103/mm3 ( 3,5 10,0) (+) = 10 g/dl ( 11.0 16,5 ) (-) = 32,3 % (37-43) (-) = 250 103/mm3 ( 150 390 )

Gol Darah = AB BT CT = 2,15 = 4,05

RO Thoraks = (-) EKG (-) Usul : lengkapi pemeriksaan EKG dan Ro Thorax

V. DIAGNOSIS Pasien CKR # Os Humeri pro ORIF dengan status fisik ASA III VI. RENCANA ANESTESI General Anestesi dengan LMA

VII. PENATALAKSANAAN - GA LMA Premedikasi: SA 0,75 mg Fentanyl 50 mcg Vomceran 4 mg Anesfar 1,5 mg

Induksi : Propofol 100 mg

TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN

Laryngeal Mask Airway (LMA) adalah suatu alat jalan nafas supraglotik yang dikembangkan oleh ahli anestesi British Dr. Archi Brain. Alat tersebut telah digunakan sejak tahun 1988. Pada awalnya dibuat untuk digunakan dalam kamar operasi sebagai metode ventilasi elektif, hal tersebut merupakan alternatif yang baik untuk bag-valve-mask ventilation, membebaskan tangan pekerja dengan keuntungan berkurangnya distensi gaster. Pada awalnya digunakan terutama di kamar operasi, sekarang ini LMA lebih banyak digunakan di tempat emergensi sebagai suatu alat asesoris yang penting dalam manajemen kesulitan jalan nafas.1 Bentuk LMA seperti endotracheal tube yang besar pada ujung proksimal dan yang terhubung dengan masker pada ujung distal. Alat tersebut dibuat agar dapat ditempati pada hipofaring pasien dan melindungi struktur supraglotik, dengan demikian memungkinkan isolasi relatif dari trakhea.1 LMA merupakan alat jalan nafas yang baik pada banyak keadaan, termasuk dikamar operasi, depertemen gawat darurat, dan perawatan diluar rumah sakit, karena alat mudah digunakan dan cepat ditempatkan, bahkan untuk pekerja yang tidak berpengalaman. Angka kesuksesan hampir mencapi 100% di kamar operasi, walaupun alat ini mungkin rendah

fungsinya di situasi emergensi. Alat tersebut menghasilkan distensi gaster yang rendah dibandingkan dengan bag-valve-mask ventilation, dimana mengurangi namun tidak menghilangkan resiko aspirasi. Ini mungkin hal yang paling berhubungan pada pasien yang tidak dipuasakan sebelum dilakukan ventilasi.1 Keuntungan LMA dibanding ETT adalah berkurangnya risiko stridor pasca operasi. Obstruksi saluran napas pasca operasi juga lebih sedikit. Tetapi cara ini memerlukan perhatian khusus seperti: 2 Selama anestesi anak harus bernapas spontan. Pemberian ventilasi tekanan positif akan meningkatkan risiko regurgitasi isi lambung terutama bila tahanan jalan napas besar dan volume paru rendah. Pemasangan LMA akan sulit pada pasien dengan pembesaran tonsil. LMA harus dilepaskan sebelum pasien sadar kembali. 2 Laryngeal mask digunakan dalam anestesi dan pada gawat darurat kedokteran untuk manajemen jalan nafas. Alat ini terdiri dari selang dengan balon yang dapat dipompa yang dimasukkan ke dalam faring. Ini menyebabkan nyeri dan batuk yang sedikit dibandingkan dengan endotracheal tube, dan lebih mudah untuk dimasukkan. Namun demikian, suatu LMA standard tidak memproteksi paru-paru dari aspirasi, membuat alat ini tidak sesuai untuk pasien terhadap resiko dari komplikasi ini.3

Gambar 1. Komponen Laryngeal Mask Airway.3

Gambar 2. Dorsal LMA yang menunjukkan posisi untuk anatomi faring.3

JENIS-JENIS DAN FUNGSI LMA Laryngeal mask airway terdapat beberapa tipe LMA Classic dan LMA Unique Diterbitkan pada tahun 1988, ini adalah bentuk revolusi manajemen jalan nafas dan alat tersebut sekarang digunakan sebagai standard praktek pada anestesi umum. Sukses digunakan pada jutaan pasien di seluruh dunia LMA Classic adalah alternatif aman tanpa menggunakan tangan untuk intubasi trakea.4 LMA Classic dapat digunakan untuk tempat yang lebih luas dari aplikasi sehari-hari dari anestesi umum untuk kegunaan emergensi atau sebagai alat resusitasi.4 Penggunaan LMA Classic (LMA Unique) sekali pakai juga digunakan di American Heart Association Guidelines 2000 untuk resusitasi kardiopulmonal dan unit gawat darurat jantung.vita Cepat, insersi tanpa laringoskop Tidak memerlukan relaksan otot

Respon hemodinamik ringan Aman, jalan nafas tanpa menggunakan bantuan tangan Bentuknya halus dari anestesia Minimal trauma untuk jaringan ikat dan dental.4

Gambar 3. LMA Classic.1,4

Ukuran 1 1,5 2 2,5 3 4 5 6

Pedoman Pasien Neonatus / bayi > 5 kg Bayi : 5-10 kg Bayi / anak-anak 10-20 kg Anak-anak 20-30 kg Anak-anak 30-50 kg Dewasa 50-70 kg Dewasa 70-100 kg Dewasa > 100 kg

LMA C Trach LMA C Trach dibuat untuk meningkatkan kesuksesan intubasi pada jalan nafas yang sulit. LMA C Trach mask memungkinkan adanya ventilasi selama percobaan intubasi dimana serat optik memberikan gambaran langsung dari laring dan gambaran waktu yang tepat dari ETT melewati plika vokalis.4 LMA C Trach dapat dipasang persis sebagaimana LMA Fastrach. Namun demikian, tidak seperti LMA Fastrach, jalan nafas aman dan pasien diventilasi, gambar dihidupkan, diletakkan pada penghubung magnetik dan gambar yang jelas dari laring diperlihatkan pada waktu bersamaan (langsung). Saat ETT memasuki trakea dapat dilihat. Saat pasien diintubasi, alat gambaran dipindahkan dan master diangkat meninggalkan ETT pada tempatnya.4 Beratnya kurang dari 8 ons Wireless dan portable Diindikasikan ETT dengan tanpa menunjuk suatu trauma adalah bentuk untuk masuk ke trakhea pada sudut yang tepat. Muncul dengan dua bundel iberoptik pada bagian ujung distal selang, yang mana sumber cahaya yang optimal dan memungkinkan tidak adanya penghentian transmisi gambar untuk ditonton, sementara jalan nafas dilindungi dari obstruksi dan mengangkat epiglotis ke arah luar supaya ETT dapat masuk. Lekukan selang jalan nafas anatomis.4

Gambar 4. LMA C Trach.4

LMA Fastrach Dibuat untuk resusitasi jantung paru dan sebagai antisipasi atau kesulitan jalan nafas yang tidak diduga, LMA Fastrach telah didisain untuk memfasilitasi intubasi buta tanpa menggerakkan kepala atau leher. Dengan LMA Fastrach selama percobaan intubasi ventilasi tetap dapat dilakukan.4 Dipilih oleh tim emergensi dunia termasuk NASA karena mudah digunakan dan cepat, termasuk pada Difficult Airway Algorithms dari AHA dan ASA, LMA Fastrach kontribusinya telah menyelamatkan ribuan nyawa.4 Dibuat untuk antisipasi dan kesulitan jalan nafas yang tak diduga Ideal untuk kendaraan emergensi dan ambulance Didisain untuk dapat digunakan dengan cepat, intubasi buta Digunakan untuk mengintubasi pasien yang sulit Memungkinkan ventilasi selama percobaan intubasi

Volume rendah, tekana ETT rendah Insersi dengan satu tangan tanpa menggerakkan kepala atau leher dari posisi netral. Tersedia dalam bentuk sekali pakai dan ulangan.4

Gambar 5. LMA Fastrach.1,4

LMA Flexible LMA Flexible mempunyai kawat yang menguatkan selang yang menyebabkan LMA dapat diposisikan jauh dari daerah operasi sementara dapat dijaga dengan baik. Hal ini ideal untuk THT, mata, dan operasi gigi, atau prosedur lain dimana untuk akses ahli bedah dan ahli anestesi bekerja.4 Selang jalan nafas yang fleksibel memberikan akses yang luas untuk lapangan operasi Perubahan fisiologinya minimal yang terjadi selama intubasi dan ekstubasi Tekanan intrakranial tetap stabil Masker tetap stabil tanpa menghiraukan posisi selang fleksibel

Terbukti tetap mempertahankan kekakuan walau dibengkokkan dengan ekstrem dan tidak bisa dirusak dengan himpitan kuat Bisa digunakan untuk tonsilektomi menggunakan Boyle-Davies gag Bentuk lembut untuk anestesi Tersedia dalam bentuk sekali pakai dan ulangan. Ukuran untuk LMA yang dapat dipakai berulang.4

Gambar 6. LMA Flexible yang dapat dipakai ulang.4

Ukuran 2 2,5 3 4 5 6

Pedoman Pasien Bayi / anak 10-20 kg Anak-anak 20-30 kg Anak-anak 30-50 kg Dewasa 50-70 kg Dewasa 70-100 kg Dewasa > 100 kg

Ukuran untuk LMA sekali pakai

Gambar 7. LMA Flexible sekali pakai.4

Ukuran 2,5 3 4 5

Pedoman Pasien Anak-anak 20-30 kg Anak-anak 30-50 kg Dewasa 50-70 kg Dewasa 70-100 kg

LMA ProSeal LMA ProSeal adalah LMA yang paling serba guna. Double cuff dibuat agar memungkinkan mengikat tekan pada 30 cmH2O dan keberhasilan lebih besar. Selang drainase makanan dan pernafasan dibuat terpisah. Bentuk ini dibuat bersama dengan selang jalan nafas fleksibel, memungkinkan waktu ventilasi yang lama dengan kerusakan minimal dinding posterior faring oleh karena itu dikembangkan tipe prosedur dimana LMA dapat digunakan.4 Back cuff pada usuran dewasa memberikan peningkatan tekanan dengan tekanan mukosal yang ringan

Selang drainase memungkinkan komfirmasi klinis untuk mengkoreksi posisi masker Selang drainase memberikan akses langsung ke isi perut Dibuat untuk mencegah aspirasi dengan jalur keluar untuk regurgitasi yang tidak diduga Saluran drainase mencegah peniupan ke lambung Ideal untuk PPV dan ventilasi spontan Sumbatan warna merah melindungi balon selama resterilisasi Alat insersi yang memungkinkan insersi tanpa bantuan jari di dalam mulut pasien Dengan jarak ukuran yang luas.4

Gambar 8. LMA ProSeal.4

Ukuran 1,5 2 2,5 3 4 5 2

Pedoman Pasien Bayi : 5-10 kg Bayi / anak-anak 10-20 kg Anak-anak 20-30 kg Anak-anak 30-50 kg Dewasa 50-70 kg Dewasa 70-100 kg Ukuran 2

Distribusi LAM ProSeal LAM ProSeal LAM ProSeal LAM ProSeal LAM ProSeal LAM ProSeal Introducer untuk LMA ProSeal 2 Introducer untuk LMA ProSeal 2

3,4,5

Ukuran 3/4/5

Pengempis balon untuk LAM ProSeal

LMA Supreme Laryngeal Mask Air Way Supreme (LMAS) adalah yang terbaru (2007), suatu alat sekali pakai untuk kemudahan insersi dan menguatkan tekanan yang lebih tinggi dibandingkan LMA lainnya dan memberikan akses untuk insersi selang nasogastrik.5 LMA Supreme merupakan gold standsard terbaru pada manejemen jalan nafas. Dibuatnya alat ini adalah inspirasi dengan membuat observasi selama dua dekade terhadap penggunaan LMA Classic, LMA Fastrach, dan LMA ProSeal di seluruh dunia. LMA Supreme merupakan solusi terbaik untuk masalah dengan yang mungkin terjadi ketika pernafasan pasien dipertaruhkan.4 LMA Supreme lebih dipercaya melebihi masker laring yang lain. Selang drainase akses gaster yang digabungkan saluran cairan dan gas dalam jarak aman dari jalan nafas. Beberapa contoh tes membuktikan keakuratan posisi.

Dilakukan tes yang hati-hati terhadap disain yang menghasilkan lengkungan ideal untuk kemudahan insersi. Masker sangat halus hingga mudah untuk koreksi penempatan.

Gambar 9. LMA Supreme.4

Ukuran 3 4 5

Pedoman Pasien Anak-anak 30-50 kg Dewasa 50-70 kg Dewasa 70-100 kg

Tidak seperti endotracheal tube, suatu LMA tidak dapat memproteksi jalan nafas atau paru dari material regurgitasi, dan pengisapan dalam (subglotik) tidak dapat dilakukan melalui masker. Langkah-langkah untuk memperbaiki kemampuan LMA antara lain kemajuan baru-baru ini seperti saluran untuk pengosongan lambung (LMA ProSeal, LMA Supreme), dan modifikasi LMA untuk dapat memandu selang endotrakeal melewati selang gas respirasi ke dalam laring (ILMA-Intubating Layngeal Mask Airway), hal ini memproteksi pasien dari aspirasi isi lambung dengan balon pada ujung selang endotrakeal (LMA Fastrack, Cookgas Air-Q).3 LMA dapat digunakan sebagai alternatif untuk intubasi trakhea pada tonsilektomi, septoplasti, dan bedah sinus endoskopik. Suatu penelitian oleh Ruby dkk membandingkan operasi tonsilektomi dan adenoidektomi elektif dengan LMA pada suatu kelompok dimana digunakan standard andotrakeal RAE. Mereka melaporkan bahwa pada kelompok LMA terjadi

penurunan inseden aspirasi darah, episode spasme laring yang sangat jarang, batuk preoperasi jarang, kehilangan darah total kurang. Flexible LMA dengan dengan selang bertulang kawat yang menguatkannya dan dapat diposisikan ke sisi tanpa memindahkan balon digunakan pada prosedur ini.6 Salah satu keuntungan LMA adalah insersi yang mudah. Laringoskop tidak dibutuhkan pada saat insersi untuk meminimalkan respon stres yang terjadi selama laringoskopi. Penambahan relaksan otot tidak dibutuhkan untuk memesang LMA. Ini untuk menghindari penggunaan succinylcholine, yang dapat menyebabkan mialgia pasca operasi. Tidak memakai laringoskopi juga mengurangi resiko trauma jalan nafas dan kerusakan pada bibir, gigi, gusi, atau faring. Menyebabkan berkurangnya frekuensi nyeri tenggorokan dengan LMA kira-kira 10%, dibandingkan dengan 47% pada pasien-pasien dengan yang menggunakan intubasi endotrakheal. Diketahui juga bahwa intubasi endotrakheal dapat menyebabkan perubahan epitel plika vokalis yang menghasilkan perubahan suara. LMA sangat baik digunakan pada pasien-pasien yang menggunakan suaranya secara profesional.6 LMA bertoleransi baik pada tingkat tinggi anestesi pada pasien yang batuk atau bergerak akibat respon selang endotrakeal. Alat ini membuat pasien lebih cepat bangun dari pada yang bisa dicapai ketika menggunakan selang endotrakeal. Tingkat penyembuhan dari anestesi telah ditunjukkan menjadi faktor penting kepuasan pasien bedah rawat jalan. Bangun yang cepat juga akan menghasilkan pengurangan biaya dari efesiensi penggunaan ruang operasi.6

INDIKASI PEMAKAIAN LMA Pemasangan Ventilasi Elektif LMA merupakan alternatif yang pantas untuk masker anestesi dalam ruang operasi. Sering digunakan untuk prosedur singkat ketika intubasi endotrakeal tidak dibutuhkan.1 Kesulitan Jalan Nafas Setelah intubasi gagal, LMA dapat digunakan sebagai alat penyelamat. Pada kasus pasien yang tidak dapat diintubasi tapi bisa diventilasi, LMA adalah alternatif yang baik untuk melanjutkan bag-valve-mask ventilation karena LMA mudah untuk dipertahankan dari waktu ke waktu dan LMA telah menunjukkan penurunan batuk yang tidak hilang, resiko operasi. Pada kasus pasien yang tidak dapat diintubasi atau diventilasi, pembedahan jalan nafas diindikasikan dan jangan ditunda. Namun demikian, jika LMA ada di tangan, dapat dicoba dengan cepat, sementara asisten secara bersamaan mempersiapkan krikotirotomi.1

Cardiac Arrest American Heart Association guidelines tahun 2005 mengindikasikan LMA sebagai alternatif yang cocok untuk intubasi manajemen jalan nafas pada pasien cardiac arrest (kelas IIa). Terutama sekali berguna pada keadaan prehospital, dimana tehnisi gawat darurat mempunyai pengalaman kurang untuk intubasi dan angka kesuksesan yang rendah.1

Saluran Untuk Intubasi LMA dapat digunakan sebagai suatu pipa / saluran intubasi, terutama ketika laringoskopi langsung tidak berguna. Suatu ETT dapat dilewati secara langsung melalui LMA atau ILMA. Intubasi juga dapat dibantu oleh bougie atau lingkup serat optik.1 Manajemen Jalan Nafas Prehospital LMA berguna pada keadaan prehospital tidak hanya pada pasien-pasien dengan cardic arrest tapi juga untuk menejemen kesulitan jalan nafas. Pada pasien-pasien didalam memposisikan atau pelepasan yang lama tidak diizinkan untuk intubasi endotrakeal, LMA dapat dimasukkan dan memberikan kesuksesan manajemen jalan nafas sampai jalan nafas yang pasti dapat dibuat.1

Anak-Anak LMA dapat digunakan pada anak-anak.1

KONTRAINDIKASI LMA Kontra Indikasi Absolut Tidak dapat membuka mulut Obstruksi komplit jalan nafas atas.1

Kontra Indikasi Relatif o o o o o Meningkatkan resiko aspirasi bag-valve-mask ventilation yang memanjang obesitas yang tidak wajar kehamilan trimester kedua atau ketiga pasien yang tidak berpuasa sebelum ventilasi perdarah gastrointestinal atas Kecurigaan atau abnormalitas anatomi supraglotik yang diketahui Membutuhkan tekanan jalan nafas yang tinggi (pada semua LMA, namun LMA ProSeal tidak dapat melebihi 20 mmH2O untuk ventilasi yang efektif).1

CARA MENGGUNAKAN Balon masker dikempiskan terlebih dahulu sebelum diinsersi dan dilubrikasi. Pasien diberikan sedasi atau zat anestesi penuh jika sadar, leher ekstensif dan mulut dibuka lebar.3 Sama seperti ETT, LMA digunakan untuk prosedur pada posisi pembedahan selain dari supine, walaupun praktek anestesi di Amerika Serikat sebagian besar terbatas LMA juga digunakan juga pada posisi supine. Ahli anestesi Eropa melaporkan bahwa LMA sering digunakan pada posisi lateral dan bahkan pada posisi tiarap.3 LMA tidak boleh disterilisasi dengan glutaraldehyde (CIDEX). Dapat kembali digunakan setelah 40 kali disterilisasi dengan autoclave yang cocok. Kemungkinan dapat terjadi perubahan transmisi lamban penyakit virus dengan pemakian LMA. Oleh karena itu penggunaan LMA sekali pakai sangat disarankan.3

Anestesia Sedasi

o Insersi LMA dimudahkan dengan sedasi. o Propofol (Diprivan) atau midazolam merupakan pilihan yang dapat diterima. o Untuk ventilasi elektif pada ruang operasi, diperlukan penggunaan anestesi yang rendah untuk insersi dan maintenance LMA dari untuk ETT. o Pada keadaan darurat, pasien sering kali tidak sadar, dan untuk selanjutnya sedasi tidak diperlukan untuk insersi LMA.

o Resiko tidak adekuatnya sedasi dapat terjadinya spasme laring. Paralisis tidak diperlukan untuk insersi LMA dan maintenance. Bergerak dan batuk membuka insersi terutama sekali harus dihindarkan pada pasien dengan resiko cedera vertebre servical, anestesi yang adekuat sangat penting pada pasien ini.

Peralatan Laryngeal Mask Airway Gel yang dapat larut untuk lubrikasi Spuit 20 cc Bag-valve mask Sumber oksigen Alat Yankauer suction Pendeteksi End-tidal carbon dioxide (ET CO2) Propofol 10 mg/cc dalam spuit 20 cc. Alat untuk intubasi dan set krikotirodotomi.1,7

Gambar 11. Beberapa peralatan yang dipersiapkan.7 Posisi Posisi kepala yang optimal untuk insersi LMA adalah posisi mencium. Posisi kepala yang optimal untuk insersi intubating laryngeal mask airway (ILMA) adalah posisi netral.1

Gambar 12. Dengan tangan kiri, kepala diekstensikan dan dagu fleksi (sniffing position). Dengan sisi jalan nafas dari masker diorientasikan kedepan, pegang LMA seperti pena, dan masukkan LMA melawan palatum mole sampai pada batas jari telunjuk.7 Tehnik Persiapan Preoksigenasi pasien dengan aksigen 100% melalui suatu nonrebreather mask, pada waktunya. Pilih ukuran LMA yang sesuai.

Periksa kebocoran manset/balon LMA. Kempiskan balon LMA secara sempurna hingga melawan permukaan yang datar. Gunakan banyak cairan lubrikasi yang larut pada permukaan posterior masker.1 Berikan sedasi jika ada indikasi. Posisikan pasien.1 Penekanan krikoid

Penekanan pada krikoid mengurangi kuat resiko aspirasi dan dipertahankan, terutama pada pasien yang tidak puasa, sampai jalan nafas aman. Mengurangi tingkat kesuksesan insersi, namun demikian, telah dilihat dengan aplikasi penekanan krikoid. Penekanan pada krikoid mungkin perlu dibebaskan untuk memposisikan LMA dengan baik.1

Insersi LMA Pegang LMA seperti memegang pensil, dengan jari telunjuk tangan yang dominan pada sambungan masker dan selang.1

Gambar 15. Insersi LMA.1

Pasang LMA sepanjang langit-langit mulut, tekan kembali melawan palatum kemudian dimajukan kearah hipofaring. Ini mencegah ujungnya dari melipat ke atas dengan sendirinya dan mengurangi interfensi dari lidah.1

Gambar 16. Insersi LMA.1

Majukan dengan tekanan yang lembut sampai bertemu dengan tahanan. Jika dibutuhkan, lanjutkan tekanan pada selang dengan tangan yang tidak dominan untuk memajukan LMA hingga pada posisi yang tepat.

Setelah berada ditempatnya, pompa balon tanpa menahan LMA untuk membiarkan LMA memperoleh posisinya yang natural. Sekitar 8 cm selang menonjol keluar dari mulut pasien.1 Insersi intubasi LMA Tahan ILMA dengan pegangannya. Masukkan masker ke dalam mulut pasien dan tekan kembali melawan palatum mole.1

Gambar 17. Insersi ILMA.1 Pasang masker ke belakang, mengikuti lengkungan selang. Putarkan ILMA ke dalam tempatnya. Pompa balon seperti pada LMA.1

Insersi LMA ProSeal Masukkan model ini seperti LMA orginal atau bubuhkan pada suatu tangkai insersi yang kaku dan masukkan seperti pada ILMA. Suatu metode lain adalah dengan menggunakan suatu bougi dengan menempatkannya ke dalam selang drainase dan lewati dengan hati-hati ke dalam esophagus melalui laringoskop langsung. Masukkan ProSeal diatas bougi ke dalam posisinya.1

Komfirmasi penempatan Komfirmasi posisi LMA dengan auskultasi bilateral suara pernafasan dan tidak ada suara di epigastrium, observasi naiknya dada dengan ventilasi, dan pasang ETCO2 untuk melihat perubahan. Pastikan bahwa garis hitam vertikal pada selang berada pada garis tengah pasien. Nilai kemampuan untuk menghasilkan tekanan diatas 20 cmH2O adanya kebocoran.1 Intubasi melaui LMA dan ILMA Intubasi melalui intubasi LMA seperti LMA Fastrach menghasilkan tingkat kesuksesan yang tinggi ketimbang intubasi melalui LMA standard (kira-kira 95% dan 80%). LMA Classic dan LMA Unique batasi ukuran endotracheal tube (ETT) yang bisa dilewati. ETT A 6. 0 dapat melalui LMA ukuran 3 dan 4. LMA ukuran 5 dan 6 memuat ETT di atas 7.0. Periksa ETT dan lubrikasi dengan baik. Masukkan ETT melalui lumen selang LMA ke dalam trakhea sampai intubasi komplit. Komfirmasi letaknya.1 KOMPLIKASI

Jarang komplikasi yang terjadi karena disebabkan insersi Laryngeal Mask Airway (LMA) dalam ruang operasi. Rata-rata komplikasi adalah 0,15% pada suatu penelitian yang besar, namun rata-rata sepertinya meningkat pada situasi darurat. Beberapa komplikasinya antara lain: Aspirasi isi lambung. Iritasi lokal. Trauma jalan nafas atas.

o Obstruksi. o Spasme laring. Respon simpatik ringan.

Komplikasi yang berhubungan dengan penempatan yang tidak tepat. Kompliasi yang berhubungan dengan tekanan positif ventilasi.

o Edema pulmonum. o Bronkokntriksi.1

PEMBAHASAN Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan utama pusing, tangan kanan nyeri setelah pasien terjatuh dirumahnya. Setelah dilakukan Pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lain dengan teliti dan lengkap diketahui pasien mengalami fraktur os humaeri dextra pasien dianjurkan oleh dokter untuk dilakukan tindakan Open Reduction Internal Fixation. Dan diketahui bahwa kondisi pasien cukup dan memenuhi persyaratan operasi, status fisik pra anestesi, masuk dalam kategori ASA III karena adanya riwayat cedera kepala ringan danpenyakit pada seluruh persendian pasien. ASA III diinterpretasikan bahwa pasien dengan kelainan sistemik berat yang tidak berhubungan dengan pembedahan, dan pasien mengganggu melakukan aktivitas sehari-hari. Berdasarkan status fisik pasien tersebut, jenis anestesi yang paling baik digunakan dalam operasi ORIF ini adalah general anestesi. Teknik anestesi umum dengan LMA. Anestesi umum adalah tindakan anestesi yang dilakukan dengan cara menghilangkan nyeri secara sentral, disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Pada anestesi umum harus memenuhibeberapa hal ini yaitu hipnotik, analgesi, relaksasi otot diperlukan untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan pembedahan, stabilisasi otonom. Untuk menjamin jalan nafas pasien selama tidak sadar, maka dilakukan pemasangan LMA, karena dinilai lebih aman dan lebih tidak invasive disbanding dengan pemasangan Endotracheal Tube (ET). Dipilih manajemen jalan nafas dengan LMA karena pertimbangan lama operasi yang tidak begitu lama, karena LMA tidak dapat digunakan pada pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi dalam jangka waktu lama. LMA juga tidak dapat dilakukan pada pasien dengan reflek jalan nafas yang intack, karena insersi LMA akan mengakibatkan laryngospasme. LMA sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau intubasi ET untuk airway management. LMA bukanlah suatu penggantian ET, ketika pemakaian ET menjadi suatu indikasi. Keuntungan penggunaan LMA diabanding ET adalah kurang invasiv, mudah penggunaanya, minimal trauma pada gigi dan laring, efek laringospasme dan bronkospasme minimal, dan tidah membutuhkan agen relaksasi otot untuk pemasangannya.

Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa dengan ondansetron 4 mg. Pada pasien ini diberikan premedikasi midazolam 4 mg fentanyl 50 g. Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi. Obat obatan untuk induksi anestesi diantaranya adalah tiopental, propofol, dan ketamin.Rumatan anestesi biasanya mengacu pada trias anestesi yaitu tidur ringan, analgesia cukup, dan relaksasi otot lurik yang cukup. Pada pasien ini diberikan maintenance oksigen, N2O dan sevoflurane. Oksigen diberikan untuk mencukupi oksigenasi jaringan. N2O sebagai analgetik dan isoflurane untuk efek hipnotik. Pulih dari anestesi umum pasien dikelola di unit perawatan pasca anestesi. Idealnya bangun dari anestesi secara bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Namun kenyataannya sering dijumpai hal-hal yang tidak menyenangkan akibat stress pasca bedah atau pasca anestesi misalnya gangguan nafas, gangguan kardiovaskular, gelisah, mual-muntah, mengigil atau bahkan perdarahan. Untuk itulah perlu dilakukan pengawasan ketat. Selama di unit parawatan pasca anestesi pasien dinilai tingkat pulih-sadarnya untuk kriteria pemindahan ke ruang perawatan biasa, yang dinilai adalah kesadaran, warna kulit, aktivitas, respirasi, dan kardiologi atau tekanan darah. Pada pasien ini kesadaran (1), sirkulasi/kardiologi (2), respirasi (2), aktivitas (2), dan warna kulit (2).

PENUTUP Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa dengan open fraktur os humeri dextra dengan riwayat CKR dilakukan operasi ORIF dengan teknik general anestesi inhalasi dengan pemasangan LMA nafas spontan assist, dan pemeriksaan status preoperatif pasien ASA III. LMA adalah salah satu alternatif manajemen airway selama prosedur pembedahan dibawah general anestesi. LMA didesain untuk memberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk ventilasi spontan dan memungkinkan ventilasi kendali pada mode level tekanan positif.

DAFTAR PUSTAKA 1. 1. Dachlan, R., Suryadi, KA., Latief Said. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Jakarta:Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK UI. 2. Muhiman, M., Thaib, R., Sunatrio, Dachlan, R. Anestesiologi. Jakarta:Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK UI. 3. Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw Hill. New York. 2006. 4. Sood, Jayashere. Laringeal Mask Airway and Its Variants. Indian Journal Anesthesia. 2005; 49(4): 275-280