STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam medik NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN AGAMA SUKU BANGSA TANGGAL MASUK : 170688 : Ny. R : 40 Tahun : Jabung : ibu rumah tangga : Islam : Jawa-Indonesia : 9 Januari 2012, Jam 10.00 WIB

TANGGAL PERIKSA : 9 Januari 2012, Jam 10.45 WIB

NAMA SUAMI UMUR ALAMAT PEKERJAAN AGAMA SUKU BANGSA

: Tn. S : 50 tahun : Jabung : Petani : Islam : Jawa-Indonesia

ANAMNESA Autoanamnesa KELUHAN UTAMA

Keluar darah dari jalan lahir

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Os datang ke UGD Rumah sakit Ahmad Yani Kota Metro dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 4 jam yang lalu. Darah berwarna merah segar dan tidak berbau. Darah dirasakan os mengalir pada saat berjalan dan jongkok. Os mengalami perdarahan sudah 2 kali. Perdarahan pertama terjadi satu hari sebelumnya namun darah yang keluar tidak banyak, hanya menetes saja, masih bisa ditampung dengan pembalut. Os mengaku perdarahan terjadi 10 menit setelah melakukan hubungan seksual. Os mengaku kehamilannya berumur 7 bulan dan merupakan kehamilan anak ke 4. ibu menyangkal pernah mengalami keguguran. Os juga merasa mulas-mulas 4 jam yang lalu saat perdarahan banyak. Tapi mulas-mulasnya hilang timbul dan tidak teratur. Os juga merasa lemas dan pusing-pusing setelah terjadi perdarahan. Tetapi sebelumnya os tidak pernah mengalami pusing. Ibu menyangkal keluarnya darah disertai nyeri. Ibu menyangkal adanya kelainan

berkemih dan buang air besar. Ibu juga menyangkal adanya demam, mual, dan muntah.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN SEBELUMNYA Anak ke 1: Selama kehamilan tidak ada keluhan Melahirkan normal Sudah meninggal 5 tahun yang lalu karena sakit demam berdarah. Meninggal saat usia 15 tahun.

Anak ke 2 : Anak ke 3: selama kehamilan tidak ada keluhan persalinan normal dan sudah berumur 6 tahun Selama kehamilan tidak ada keluhan Persalinan normal Dan sudah berumur 17 tahun

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG usia 7 bulan HPHT : Juni 2011 (ibu hanya mengingat bulan) tidak mengalami keluhan selama kehamilan

RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN Selama hamil tidak pernah memeriksa kehamilan

RIWAYAT PENYAKIT DAN OPERASI YANG DIALAMI Tidak pernah mengalami operasi Tidak ada penyakit yang diderita

RIWAYAT ALERGI tidak mempunyai riwayat alergi

RIWAYAT KONTRASEPSI tidak pernah memakai alat kontrasepsi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada riwayat penyakit jantung Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi Tidak ada riwayat penyakit kencing manis

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Berat badan tinggi badan Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : tampak sakit sedang : compos mentis : 64 kg : 155 cm : 80/60 mmHg :100 x/menit : 20 x/menit : 360C

KEPALA Bentuk Mata hidung : Normocepali : konjungtiva pucat-anemis, sklera tidak ikterik : septum deviasi tidak ditemukan, mukosa tidak hiperemis, concha nasalis tidak terjadi pembesaran. Telinga : auricula simetris, tidak ada nyeri tekan tragus, gendang telinga intak, tidak ditemukan sekret Mulut : bibir tidak pucat, mukosa basah, lidah tidak kotor, gigi geligi lengkap, tonsil t1/t1 : dekstra/sinistra, faring tidak hiperemis. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan peningkatan JVP

THORAKS JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan ics 4 linea sternalis dekstra Batas jantung kiri ics 5 linea midclavicularis sinistra Batas atas jantung ics 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung ics 3 linea parasternalis sinistra Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ditemukan murmur dan gallop

PARU-PARU Inspeksi Palpasi Perkusi : gerakan toraks simetris dekstra dan sinistra : vokal fremitus simetris dekstra dan sinistra : sonor, tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : vesiculer, tidak ditemukan suara paru tambahan

ABDOMEN Inspeksi : ditemukan striae gravidarum tidak ditemukan sikatrik Auskultasi : bising usus positif normal Palpasi Perkusi : turgor kulit baik, pemeriksaan hepar dan lien tidak dilakukan : redup

GENITALIA Inspeksi : ditemukan perdarahan dari introitus vagina

EKSTREMITAS Inspeksi : tidak ditemukan edema

STATUS OBSTETRI
I. PEMERIKSAAN LUAR : 28 cm diatas simfisis pubis : teraba bagian keras melenting : punggung terletak dikanan : teraba bagian lunak : bagian terbawah floating : 146 x/menit, teratur

Tinggi fundus LEOPOLD 1 LEOPOLD 2 LEOPOLD 3 LEOPOLD 4 DJJ

II.

PEMERIKSAAN DALAM

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin o o o o o o Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Gol. Darah : 8.500/mm : 2.470.000/mm : 7,3 g/dl : 20,9 % : 158.000/mm : B+

USG o o o o o Janin tunggal hidup Placenta menutupi seluruh ostium uteri internum Letak sungsang Usia kehamilan 29 minggu Djj 146x permenit

DIAGNOSA
G4P3A0, Hamil 29 minggu, janin tunggal hidup, dangan perdarahan antepartum et causa placenta previa totalis

DIAGNOSA BANDING
o o Solutio placenta Vasa previa

TERAPI
Farmakologis o o o o o IVFD RL gtt 20 MgSO4 40% 12,5 cc 20 tetes per menit Ampisilin injeksi 3X1 gr Transfuse PRC Tablet Fe 2x1 gr

Non farmakologis o o Tirah baring Observasi perdarahan, tanda-tanda vital, dan keadaan umum

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

KONSULTASI
dr. Anto Sawarno Sp.OG

STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

OLEH RAYA KURNIAWAN O7310206

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

2012