I WAYAN SUARJAYA

Tujuan Pembelajaran
Tujuan : Setelah mengikuti pembelajaran peserta

diharapkan mampu:

Memahami konsep kedaruratan psikiatri Memahami konsep perawatan intensif psikiatri Memahami alur penanganan kedaruratan psikiatri

Instalasi Gawat Darurat

1.

Triase Pada fase ini hal pertama yang harus dilakukan adalah rapid assessment/screening assessment yang dilakukan berdasarkan protap yang telah disepakati. Pengkajian ini harus meliputi identitas pasien yaitu: nama pasien, tanggal lahir, nomor tanda pengenal (KTP/SIM/Paspor), alamat, nomor telepon, serta nama dan nomor telepon orang terdekat pasien yang dapat dihubungi. Pengkajian kondisi pasien yaitu tanda vital dan keluhan utama Penentuan kedaruratan psikiatrik

KEDARURATAN PSIKIATRI
Kedaruratan

psikiatri adalah gangguan pikiran, perasaan, perilaku dan atau sosial yang membahayakan diri sendiri atau orang lain yang membutuhkan tindakan intensif yang segera, (Allen, Forster, Zealberg, & Currier, 2002). Gangguan alam pikiran, perasaan atau perilaku yang membutuhkan intervensi terapeutik segera, (Kaplan dan Sadock, 1993).
Sehingga prinsip dari kedaruratan psikiatri adalah

kondisi darurat dan tindakan intensif yang segera.

RUFA PERILAKU KEKERASAN

Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30

Pikiran

Orang lain / makhluk lain mengancam

Marah dan jengkel terus-menerus Terus-menerus mengancam orang lain (verbal) Terus-menerus berusaha mencederai orang lain (fisik) Komunikasi sangat kacau

Orang lain / makhluk lain mengancam

Marah dan jengkel (seringkali) Hanya mengancam secara verbal Tidak ada tindakan kekerasan fisik Komunikasi kacau

Orang lain / makhluk lain mengancam

Kadang marah dan jengkel, sering tenang Kadang-kadang masing mengancam secara verbal. Komunikasi cukup koheren

Perasaan

Tindakan

RUFA WAHAM
Domain Pikiran Intensif I 1 - 10 Terus menerus terfiksasi dengan wahamnya Intensif II 11 - 20 Pikiran didominasi oleh isi waham, kadang masih memiliki pikiran yang rasional Lebih dipengaruhi wahamnya Intensif III 21 - 30 Pikiran kadangkadang dikendalikan wahamnya Kadang masih dipengaruhi wahamnya

Perasaan

Sangat dipengaruhi oleh wahamnya Komunikasi sangat kacau, selalu dipengaruhi oleh waham. Mungkin mengancam orang lain Mencederai orang lain

Tindakan

Komunikasi masih Komunikasi sering kacau. terganggu waham Tidak mencederai orang lain

Penilaian Kedaruratan Psikiatrik

Ggg Pikiran (Proses Pikir) 1. Waham (delusion)
Skor
0 1

Karakteristik
Tidak cukup informasi Sangat Berat Waham sangat banyak, teguh dipertahankan, dan mendominasi bidang utama kehidupan penderita. Seringkali reaksi yg tidak serasi, tidak bertanggung jawab, bahkan membahayakan keselamatan penderita atau orang lain Berat Ada serangkaian waham yg terkristal, dipertahankan, jelas mempengaruhi proses hubungan sosial, dan tingkah laku teguh pikir,

Sedang

Ada beberapa waham nyata, teguh dipertahankan dan kadang-kadang mempengaruhi proses pikir, hubungan sosial, dan tingkah laku Ada 1 atau 2 waham/ide aneh, tidak bertahan lama

Ringan

2.Waham Kebesaran (Grandiosity)

0 1 2 Tidak ada Sangat Berat Berat Tidak cukup informasi Proses pikir, interaksi, dan tingkah laku didominasi oleh waham multiple Waham nyata tentang lebih dari 1 parameter ( kekayaan, pengetahuan, kekuasaan, kekuatan, kepopuleran, dll) diekspresikan dan mempengaruhi interaksi dgn orang lain Waham nyata ttg kemampuan, status atau kekuatan yg tinggi diekspresikan dan mempengaruhi sikap Beberapa bualan atau perasaan menguasai, tetapi tanpa waham kebesaran yg nyata

3 4

Sedang Ringan

3.Waham curiga/kejaran
0 Tidak ada Tidak cukup informasi

1
2

Sangat Berat Waham curiga yg nyata dan mendominasi proses pikir, relasi, dan tingkah lakunya
Berat Penderita menunjukan ketidakpercayaan yg nyata, yg menyebabkan putusnya hubungan interpersonal. Atau ada waham curiga yg membatasi hub interpersonal dan tingkah laku Rasa tidak percaya nyata, mempengaruhi wawancara dan tingkah laku, tetapi tidak di dapatkan waham curiga Menunjukan sikap waspada atau tdk percaya, tetapi pikiran, interaksi dan tingkah lakunya tidak/sedikit terpengaruh

3 4

Sedang Ringan

4. Halusinasi
0 1 Tidak cukup informasi Sangat Berat Penderita terpreokupasi dgn halusinasinya mendominasi proses pikir dan tingkah laku, termasuk patuh akan perintah halusinasi Berat Halusinasi hampir selalu ada, menyebabkan gangguan nyata dlm proses pikir dan tingkah laku. Penderita menganggap ini sebagai persepsi yg nyata dan sering bereaksi secara emosional atau verbal Frekwensi halusinasi sering dan cenderung mengakibatkan distorsi proses pikir atau tingkah laku 1 atau 2 halusinasi yg jelas tetapi jarang, atau beberapa persepsi abnormal yg tdk jelas, yang tdk berakibat distorsi proses pikir atau tingkah laku

3 4

Sedang Ringan

5. Kekacauan Proses Pikir (Conceptual Disorganization)

0 1 2 3 Tidak ada Sangat Berat Berat Sedang Tidak cukup informasi Proses pikir terputus sehingga jelas inkoheren, dan terdapat kegagalan total utk berkomunikasi Proses pikir kacau dan tidak konsisten, irelevan, non realistik meskipun tanpa tekanan Sulit mengorganisasi proses pikir, sehingga kadang-kadang terdapat asosiasi longgar (aslong) terutama bila di bawah tekanan Proses pikir sirkumstansial, tangensial, blocking, pikiran tidak memadai (PTM)

Ringan

2. Perasaan a. Anxietas
0 1 Tidak ada Tidak cukup informasi

Sangat Berat Aktifitas kehidupan penderita terputus secara serius terganggu oleh anxietas yg selalu ada dan kadangkadang menjadi PANIK Berat Secara subyektif adanya ketakutan yg terus menerus yg berhubungan dgn fobia dan memberikan dampak pd aspek fisik dan tingkah laku

Sedang

Adanya kecemasan yg serius yang memberikan akibat pada fisik dan tingkah laku seperti sulit konsentrasi, ggn tidur, dll
Menyatakan beberapa kekhawatiran, dan adanya kegelisahan subyektif tanpa adanya akibat/masalah tingkah laku

Ringan

b. Depresi
0 Tidak ada Tidak cukup informasi

Sangat Berat

Perasaan depresi sangat mempengaruhi hampir semua fungsi. Manifestasi dapat berupa sering menangis, sulit berkonsentrasi, tidak ada minat dalam berhubungan sosial, dan adanya penelantaran diri.
Afek depresi berhubungan jelas dgn rasa sedih, pesimisme, kehilangan minat berhubungan, kadang-kadang menangis Perasaan sedih dan rasa tidak ada harapan diungkapkan secara spontan, penderita umumnya masih dapat dibuat gembira Menyatakan kesedihan dan tdk ada harapan (saat di tanya), tetapi tdk ada bukti adanya depresi dalam sikapnya

2 3

Berat Sedang

Ringan

c. Kemauan
0 1 Tidak ada Tidak cukup informasi

Sangat Berat Perasaan depresi mempengaruhi hampir semua fungsi anatara lain: kesulitan konsentrasi. penelantaran diri, kemungkinan adanya waham nihilistik, adanya fikiran/tindakan bunuh diri. Berat secara spontan mengungkapan pesimisme, menangis, gangguan pemenuhan makan minum dan istirahat, dan kehilangan minat sosial Menyatakan kesedihan dan merasa tidak ada harapan diungkapkan secara spontan

Sedang

Ringan

Menyatakan kesedihan dan merasa tidak ada harapan (saat ditanya) tetapi tidak terdapat bukti adanya sikap depresi dalam penampilannya

3. Perilaku a. Psikomotor
0 1 2 3 4 Tidak ada Tidak cukup informasi

Sangat Berat Agitasi nyata sangat mengganggu fungsi ADL dan tidak mungkin melakukan interaksi interpersonal Berat Sedang Ringan Agitasi seperti mendominasi wawancara, fungsi ADL terganggu misalnya makan, minum, mandi, dll Sering hyperaktifitas, penderita sulit utk duduk atau diam lebih dari beberapa menit Cenderung agitasi ringan, kewaspadaan berlebih, bicara agak tergesa-gesa

b.Permusuhan
0 1 Tidak ada Tidak cukup informasi

Sangat Berat Kemarahan yg nyata menyebabkan penderita sangat tdk kooperatif, kadang-kadang terdapat episode penyerangan fisik kpd orang lain.

Berat

Sikap tdk kooperatif dan mengancam secara verbal mempengaruhi wawancara dan berdampak nyata pd hub sosial. Penderita mungkin berbahaya atau merusak tetapi tidak menyerang orang lain
Sikap permusuhan yg mengancam secara verbal nyata, kadang-kadang

3 4

Sedang Ringan

Komunikasi terbatas (sarkasme, tidak menghargai, ekspresi permusuhan)

c. Hubungan sosial
0 1 2 3 Tidak ada Tidak cukup informasi

Sangat Berat Sikap apatis, isolasi diri secara sosial, dan sering mengabaikan kebutuhan sehari-hari Berat Sedang Hanya berpartisipasi dalam sedikit kegiatan menunjukan tdk adanya minat (miskin ide) dan

Secara pasif ikut dlm banyak kegiatan sosial dgn sikap acuh, tidak berminat atau ikut-ikutan saja

Ringan

Kadang-kadang menunjukan minat dlm aktifitas sosial tetapi inisiatifnya kurang. Mau berinteraksi dgn orang lain bila diajak terlebih dahulu

Klasifikasi Kedaruratan Psikiatrik 1. Skor 1-10 : Intensife 1 2.Skor 11-20 : Intensife 2 3.Skor 21-30 : Intensife 3 4.Skor 31-40 : Ruang Perawatan parsial care

Masalah keperawatan
1. Perilaku Kekerasan 2. Perilaku Bunuh diri

3. Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran 4. Perubahan proses pikir: waham curiga,megaloman 5. Menarik diri/ Isolasi Sosial

Intensif Psikiatrik Care Unit (IPCU)

Adalah suatu unit yang memberikan perawatan

khusus kepada penderita psikiatri yang berada dalam kondisi membutuhkan pengawasan ketat. Tindakan intensif adalah tindakan yang diberikan secara terus menerus pada pasien dengan kondisi darurat

Fase Intensif I Intervensi

1. Intervensi untuk fase ini adalah:

Observasi ketat

Bantuan pemenuhan kebutuhan dasar (makan,

minum, perawatan diri) Manajemen pengamanan pasien yang efektif (jika dibutuhkan).

Evaluasi
Evaluasi tingkat kedaruratan penderita Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan

apakah kondisi pasien dipindahkan ke ruang

memungkinkan

untuk

Fase Intensif II
Prinsip tindakan
Observasi lanjutan dari fase krisis (Intensif I)

pencegahan cedera pada pasien, orang lain dan lingkungan Intervensi untuk fase ini adalah: Observasi frekuensi dan intensitas yang lebih rendah dari fase intensif I Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah terapi musik dan terapi olah raga. Evaluasi Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan apakah kondisi pasien memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang intensif III.

Mempertahankan

Fase intensif III

Prinsip tindakan
Observasi lanjutan dari fase akut (Intensif II) Memfasilitasi perawatan mandiri pasien

Intervensi untuk fase ini adalah:

Observasi dilakukan secara minimal Pasien lebih banyak melakukan aktivitas secara mandiri Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini

adalah terapi musik, terapi olah raga dan life skill therapy. Evaluasi Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan apakah kondisi pasien memungkinkan untuk dipulangkan.

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PERILAKU KEKERASAN

Intensif I Kendalikan secara verbal Pengikatan ATAU Isolasi Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas Intensif II Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi Latih cara fisik mengendalikan marah: nafas dalam Beri psikofarmaka: antipsikotik oral Intensif III Dengarkan keluhan pasien Latih cara mengendalikan marah dengan cara verbal, spiritual. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA WAHAM

Intensif I
Dengarkan ungkapan klien walaupun terkait wahamnya tanpa membantah atau mendukung Berkomunikasi sesuai kondisi obyektif Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas

Intensif II
Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi Komunikasi sesuai kondisi obyektif pasien Beri psikofarmaka: antipsikotik oral

Intensif III
Dengarkan keluhan pasien Bantu identifikasi stimulus waham dan usahakan menghindari stimulus tersebut Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

Alur Penanganan kedaruratan Psikiatri

Intensif I Skor : 1-10

YA Skor:1-30

IPCU

Intensif II Skor: 11-20

Penderita Rujukan TRIAGE: KEDARURATAN MEDIK, BEDAH, DAN PSIKIATRI Vital sign, Pemeriksaan kesadaran, neurologik, laboratorium TRIAGE PSIKIATRIK: /Rapid assessment

Intensif III Skor 21-30 Ya Skor: 31-40 Ruang Perawatan Parsial Care Pulang > 41

Penderita datang sendiri

UGD/Polikl inik

Penderita diantar oleh Polisi

Tidak

Pulang

Manajemen Krisis
a. Pembatasan gerak - Memisahkan klien di tempat yang aman dengan tujuan melindungi klien, orang lain dan lingkungan - Pembatasan interaksi & pengurangan stimulus dari lingkungan (Stuart & Laraia, 1998)

Langkah-langkah pembatasan gerak

Tunjuk ketua tim krisis Jelaskan kepada klien tujuan, prosedur & lama

tindakan Buat perjanjian dg klien untuk dapat mengontrol perilaku Bantu klien memenuhi kebutuhan ADL Lakukan supervisi secara periodik untuk memantau & memberikan tindakan Libatkan klien dlm memutuskan pemindahan klien Dokumentasikan alasan pembatasan gerak, tindakan yang dilakukan, rerspon klien & alasan penghentian pembatasan gerak

b. Pengekangan/pengikatan fisik Pengekangan adalah pembatasan gerak klien dengan mengikat tungkai klien (Stuart & Sundeen, 1998) Jenis Pengekangan Mekanik 1. Camisoles (jaket pengekang) 2. Pengekangan dengan manset utk pergelangan tangan dan kaki 3. Pengekangan dengan sprei

Indikasi Pengekangan 1. Perilaku amuk yg membahayakan diri sendiri/ orang lain 2. Perilaku agitasi yang tidak dapat di kendaliakan dengan obat 3. Ancaman terhadap integritas fisik 4. Permintaan penderita utk pengendalian perilaku eksternal

Langkah-langkah pengekangan (Stuart & Laraia, 1998)

Tunjuk ketua tim Beri suasana yang menghargai dengan supervisi

yang adekuat Siapkan jumlah staf yang cukup Jelaskan pada klien tujuan, prosedur dan lama tindakan Jelaskan perilaku yang mengindikasikan penglepasan pd klien & staf Ikat dengan posisi anatomis, ikatan tidak terjangkau oleh klien

 Lakukan supervisi yang adekuat dengan tindakan

therapeutik dan pemberian rasa nyaman Perawatan pada daerah pengikatan : - Pantau kondisi kulit yang diikat (warna, temperatur, sensasi) - Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat - Lakukan perubahan posisi tidur - Periksa TTV tiap 2 jam

 Bantu pemenuhan kebutuhan ADL Libatkan & latih klien untuk mengontrol perilaku

sebelum ikatan dibuka Kurangi pengekangan secara bertahap Dokumentasikan seluruh tindakan yang dilakukan beserta respon klien