KEJANG DEMAM

Dr. Gebyar Tri B., SpA

1

DEFINISI
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstra kranium.
Ismael S.KPPIK-XI,1983.:Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak.1999

Keterangan: Biasanya terjadi pada anak umur 6 bulan 5 tahun.

AAP, Provisional Committee on Quality Improvement. Pediatrics 74 1996;97:769-

Definisi...... Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam.
ILAE, Comission on Epidemiology and Prognosis. Epilepsia 1993;34;592-8

Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk kejang demam.
ILAE, Comission on Epidemiology and Prognosis. Epilepsia 1993;34;592-8

Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam
Kesepakatan Saraf Anak 2005

Fakta Mengenai Kejang Demam

Kejang demam terjadi pada populasi anak 6 bulan-5 tahun

2%-4%

dari

80% merupakan kejang demam sederhana, sedangkan 20% kasus adalah kejang demam kompleks 8% berlangsung lama (lebih dari 15 menit) 16% berulang dalam waktu 24 jam

Kejang pertama terbanyak diantara umur 17-23 bulan

4

Fakta mengenai kejang demam......

Anak laki-laki lebih sering mengalami kejang demam Bila kejang demam sederhana yang pertama terjadi pada umur kurang dari 12 bulan, maka resiko kejang demam kedua 50% dan bila kejang demam sederhana pertama terjadi setelah umur 12 bulan menurun menjadi 30%. Setelah kejang demam pertama, 2-4% anak akan berkembang menjadi epilepsi dan ini 4 kali resikonya dibandingkan populasi umum
280 Hirz DG, Febrile seizures. Ped in rev 1997;18:5-9 Baumer JH.Evidance based Guideline for post seizure management in children presenting acutely to secondary careArch Dis Child 2004;89:278-

KLASIFIKASI
1. Kejang Demam Seizure) Sederhana (Simple Febrile

2.

Kejang Demam Kompleks (Complex Febrile Seizure)

ILAE, Comission 1993;34;592-8 on Epidemiology and Prognosis. Epilepsia

Kejang Demam Sederhana Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, umum, tonik dan atau klonik, umumnya akan berhenti sendiri, tanpa gerakan fokal atau berulang dalam waktu 24 jam
ILAE, Comission on Epidemiology and Prognosis. Epilepsia 1993;34;592-8 Statsrom CE. The incidence and prevalence of febrile seizures. Dalam: Batam TZ Shinnar S, eds, febrile seizures, San Diego: Academic Press 2002; p. 1-20

Kejang Demam Kompleks Kejang demam dengan ciri (salah satu dibawah ini): 1. Kejang lama > 15 menit 2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial 3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Keterangan: Kejang lama: sebagian besar peneliti menggunakan batasan 15 menit

Nelson KB, Ellenberg JH, Prognosi in Febrile seizure. Pediatrics 1978;61:720-7 Berg AT, Shinnar S. Compleks febrile seizure. Epilepsia 1996;37:126-33

Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
Annegers J, Hauser W, Shirts SB, Kurtland LT. Factors prognostics of After febrile convulsion. NEJM 1987;316:493-8 unprovoked seizures

Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, diantara 2 bangkitan kejang sadar
Shinnar S. Febrile seizures In: Swaiman KS, AshwalS,eds. Pediatric Neurology principles and practice. St. Lois: Mosby 1999,p.67682

KEJANG DEMAM SEDERHANA

Bangkitan kejang yang dipacu oleh kenaikan suhu rectal diatas 38C Kenaikan suhu rectal tersebut dapat disebabkan oleh suatu proses ekstra kranial (OMA, BP, GEA dll)
9

KRITERIA DIAGNOSIS KDS

Menggunakan kriteria modifikasi Livingstone KDS 1. Umur kejang pertama 6 bln-4 thn 2. Kejang dalam 16 jam pertama (mulai demam tinggi) 3. Kejang bersifat umum 4. Kejang berlangsung < 5 menit 5. Frekuensi bangkitan kejang < 4x/tahun, tidak multiple 6. Pemeriksaan EEG normal 10 7. Tidak didapatkan kelainan neurologik

KRITERIA DIAGNOSIS KDK

Jika tidak ada gejala dan tanda klinis yang memenuhi kriteria LIVINGSTONE KDK

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan, dan dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi atau mencari penyebab, seperti darah perifer, elektrolit dan gula darah).

Foto X-ray kepala dan neuropencitraan seperti Computed Tomography (CT) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) jarang dikerjakan, tidak rutin dan atas indikasi.
Gerber dan Berliner, The child with a simple febrile seizure. Appropiate evaluation. Archs Dis Child 1981;135:431-3 AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile 1996;97:769-95 diagnostic

seizure.

Pediatr

12

PUNGSI LUMBAL Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterialis ialah 0,6%-6,7% Pada bayi kecil sering manifestasi tidak jelas secara klinis, oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan dilakukan pada: 1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan 2. Bayi antara 12-18 bulan: dianjurkan 3. Bayi > 18 bulan tidak ruitn Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal
AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple seizures. 1996;97:769-95 Baumer JH. Evidence based guideline for post-seizure management in presenting acutely to secondarycare. Arch Dis Child 2004;89:278-280 Pediatr children 13

ELEKTROENSEFALOGRAFI Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan.
AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizures. Pediatr 1996;97:769-95 Baumer JH. Evidence based guideline for post-seizure management in children presenting acutely to secondarycare. Arch Dis Child 2004;89:278-280

Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya: kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal
Kesepakatan Saraf Anak 2005
14

PENCITRAAN Foto X-ray kepala dan neuropencitraan seperti Computed Tomography (CT) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan atas indikasi. Seperti: 1. Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis) 2. Parese nervus VI 3. Papiledema
Wong V dkk, Clinical Guideline on Management of Febrile Convulsion. HK J Paediatr 2002;7:143-151

15

FAKTOR RESIKO BERULANGNYA KEJANG DEMAM Kejang demam akan terjadi kembali pada sebagian kasus. Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah: 1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia kurang dari 15 bulan 3. Temperatur yang rendah saat kejang 4. Cepatnya kejang setelah demam Bila seluruh faktor diatas ada, kemungkinan berulang 80%, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut hanya 10%-15% kemungkinan berulang. Kemungkinan berulang paling besar pada tahun pertama.
Berg dkk. Predictors of reccurent febrile seizure: a prospective study of circumtancessurrounding the initial febrile seizure. NEJM 1992;327:1122-7 Annegers dkk, Reccurence of febrile convulsion in a population based cohort. 1990;66:1009-14 Knudsen, Recurrence risk after first febrile seizure and effect short term prophylaxis Archs Dis Child 1996;17:33-8 the Epilepsy dazepam Res

16

FAKTOR RESIKO TERJADINYA EPILEPSI Faktor resiko menjadi epilepsi adalah: 1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama 2. Kejang demam kompleks 3. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung Masing-masing faktor resiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi sampai 4%-6%, kombinasi dari faktor resiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10-49%. Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam
Nelson dan Ellenberg. Prognosis in children with febrile seizure. Pediatr 1978;61:720-7 Annegers, dkk, Factor prognostic of unprovoked seizure after febrile convulsions. NEJM 1987;316:493-8

17

Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis karena kejang demam Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan
Ellenberg dan Nelson. Febrile seizure and letter intellectual performance. Arch Neurol 1978;35:17-21 Maytal dan Shinnar. Febrile status epilepticus. Pediatr 1990;86:611-7

Kemungkinan mengalami kematian Kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan
National Institutes of Health. Febrile seizure: consensus development conference Summary. Vol3. no 2 Bethesda.Md: National Institute of Health 1980 18

 ANAK DIRAWAT INAP

TATALAKSANA

Kejang pertama perlu dipungsi lumbal Kejang lebih dari 20 menit Dalam sehari terjadi 2x atau lebih serangan kejang Penurunan kesadaran atau kelainan neurologik

SEBELUM MASUK BANGSAL

Atasi kejang (lht bawah) Turunkan demam Oksigenasi Perbaikan hemostasis kalau perlu

19

PENATALAKSANAAN KEJANG
Terapi fase akut
Memberatas kejang Bebaskan jalan nafas Oksigenasi Menurunkan demam tinggi

Mencari penyebab dan mengobati penyebab Pengobatan pencegahan berulangnya kejang

20

TATALAKSANA PENDERITA RAWAT JALAN

Jika kejang terjadi hanya satu kali, rangsangan meningeal (-), kelainan neurologik (-), penderita kontrol, maka dikelola sebagai berikut:
Medikamentosa
Parasetamol 10 mg/kgBB/kali kalau perlu tambah diazepam o,3 mg/kgBB/kali

Penanganan penyebab infeksi ekstrakranial Dilakukan EEG bila perlu

21

PENATALAKSANAAN KEJANG

Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan datang kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.

22

Penatalaksanaan Kejang.......... Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau dirumah adalah diazepam rektal.

Dosis dizepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg.
Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak diatas usia 3 tahun.
Knudsen. Rectal administration of diazepam solution in the acute treatment of convulsion in infants and children. Arch Dis Child 1979;59:885-7 Dieckman. Rectal diazepam for prehospital status epilepticus. An Emerg Med 1994;23:216-24 Knudsen. Practical management approaches to simple and complex febrile seizures. Dalam: Baram TZ, Shinnar S, eds, Febrile seizure. San Diego: Academic Press 2002;p. 1-20

23

Penatalaksanaan Kejang.......... Kejang yang belum berhenti dengan diazepam rektal dapat diulangi lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit Bila 2 kali dengan diazepam rektal masih kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Dan disini dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, yaitu 12 jam setelah dosis awal
24

Penatalaksanaan Kejang.......... Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat diruang intensif
Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak. 1999 Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C. Miura H, Hara M. Practical guidelines for physician in the management of febrile seizures. Brain Dev 1996;18:479-484

Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demamnya dan faktor resikonya, apakah kejang demam sederhana atau kompleks

25

PEMBERIAN OBAT PADA SAAT DEMAM ANTIPIRETIK Antipiretik pada saat demam dianjurkan, walaupun tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi resiko terjadinya kejang demam (level I, rekomendasi E). Dosis asetaminofen yang digunakan berkisar 10-15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali, 3-4 kali sehari
Camfiled dkk. The first febrile seizures-Antipyretic instruction plus either phenobarbital or Placebo to prevent recurrence. J Pediatr 1980;97:16-21 Scanaiderman dkk. Antipyretic Uhari dkk. Effect of acetaminophen and of low intermittent doses of diazepam on Preventation of recirrence of febrile seizures. J Pediatr 1995;126:991-5

Acetaminophen dapat menyebabkan sindrom Reye terutama pada anak kurang dari 18 bulan, meskipun jarang. Parasetamol 10 mg/kg sama efektifnya dengan ibuprofen 5 mg/kg dalam menurunkan suhu tubuh.
Van Esch A, dkk. Antipyretic efficacy of iburpofen and acetaminophen in children with febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:632 26

ANTIKONVULSAN
Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan resiko berulang kejang (1/3-2/3 kasus), begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5o C Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25-39% kasus
Rosman dkk. A control trial of diazepam administrated during febrile illness to prevent recurrence of febrile seizures. NEJM 1993;329:79-84 Knudsen. Internittent diazepam prophylaxis in febrile convulsion: Pros and cos. Acta Neurol Scand 1991;83 (suppl.135):1-24 Uhari dkk. Effect of acetaminophen and low dose intermitten diazepam on preventation of recurrence of febrile seizures. J Pediatr. 1995;126:991-5

Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam
Knudsen. Practical management approaches to simple and complex febrile seizures. Dalam: Baram TZ, Shinnar S, eds, Febrile seizure. San Diego: Academic Press 2002;p. 1-20

27

PEMBERIAN OBAT RUMAT Pemberian obat fenobarbital atau asam

valproat setiap hari efektif dalam

menurunkan resiko berulangnya kejang
Mamelle dkk. Prevention of recurrence febrile convulsion-a randomised therapeutic assay: Sodium valproate, phenobarbital and placebo. Neuropediatrics 1984;15:37-42

Farwell dkk. Phenobarbital for febrile seizures-effect on intelligence and on seizure recurrence. NEJM 1990;322:364-9

28

Pemberian Obat Rumat.......... Dengan meningkatnya pengetahuan bahwa kejang demam benign dan efek samping penggunaan obat terhadap kognitif dan perilaku, profilaksis terusmenerus diberikan dalam jangka pendek, kecuali pada kasus yang sangat selektif . Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar (40-50%). Obat pilihan saat ini adalah asam valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis namun insidensnya kecil. Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, fenobarbital 3-4 mg/kg perhari dalam 1-2 dosis
AAP, Committee on drugs. Behavioral and cognitive effectc of anticonvulsant 1995;96:538-40 AAP, Practice parameter: Longterm treatment of the child with simple febrile 1999; 103:1307-9 Knudsen.Febrile seizures-treatment and outcome. Epilepsia therapy Pediatr seizures. Pediatr

2000;41:2-9

29

Pemberian Obat Rumat.......... Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu): 1. Kejang lama > 15 menit 2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental, hidrosefalus 3. Kejang fokal 4. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila: - Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam - kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan - Kejang demam 4 kali per tahun
30

Keterangan Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam > 15 menit merupakan indikasi pengobatan rumat Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan merupakan indikasi Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus organik
Kesepakatan Saraf Anak, 2005

31

LAMA PENGOBATAN RUMAT

Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan
Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak 1999 Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and outcome. Brain Dev

1996;18:438-49

32

EDUKASI PADA ORANG TUA

Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara: 1. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya benign 2. Memberikan cara penanganan kejang 3. Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali 4. Terapi memang efektif mencegah rekurensi tetapi mempunyai efek samping 5. Tidak ada bukti bahwa terapi akan mengurangi kejadian epilepsi
Wong V dkk, Clinical Guideline on Management of Febrile Convulsion. HK J Paediatr 2002;7:143-151
33

BEBERAPA HAL YANG HARUS DIKERJAKAN, BILA KEMBALI KEJANG 1. Tetap tenang dan tidak panik 2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher 3. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir dimulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut 4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang 5. Tetap bersama pasien selama kejang 6. Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti 7. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih
Fukuyama Y dkk. Practical guidelines for physician in the management of febrile seizures. Brain Dev 1996;479-484
34

VAKSINASI Sejauh ini tidak ada kontra indikasi dengan standar vaksinasi. Kejang setelah demam karena vaksinasi jarang. Angka kejadian pasca vaksinasi DPT adalah 6-9 kasus per 100.000 anak yang divaksinasi sedangkan setelah vaksinasi MMR 25-34 per 100.000. Dianjurkan untuk memberikan diazepam oral atau rektal bila anak demam, terutama setelah vaksinasi DPT atau MMR. Beberapa dokter anak merekomendasikan acetaminofen pada saat vaksinasi hingga 3 hari kemudian
Fukuyama Y dkk. Practical guidelines for physician in the management of febrile seizures. Brain Dev 1996;479-484 Zempsky WT. Pediatric, Febrile seizures. Http://www.emedicine.com/emerg/topic376.htm
35

BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM

KEJANG 1. Diazepam rektal 0,5 mg/kgBB atau Berat badan < 10 kg: 5 mg Berat badan >10 kg: 10 mg 2. Diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBB

KEJANG Diazepam rektal (5 menit) Di Rumah Sakit

Keterangan: 1. Bila kejang berhenti terapi profilaksis internitten atau rumatan diberikan berdasarkan kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor resikonya 2. Pemberian fenitoin bolus sebaiknya secara drip intravena dicampur dengan cairan NaCl fisiologis, (3-5 menit) untuk mengurangi efek samping aritmia dan hipotensi
Knudsen FU. Febrile seizures:treatment and outcomes.

KEJANG Diazepam IV Kecepatan 0,5-1 mg/menit (Depresi pernapasan dapat terjadi KEJANG Fenitoin bolus IV 10-20 mg/kgBB Kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit (Pastikan ventilasi adekuat) KEJANG Transfer ke ICU

Brain Dev 1996;18:438-49.

Fukuyama Y, dkk. Practical guidelines for physician in the management of febrile seizures. Brain Dev 1996;18:479484. Kesepakan saraf anak

36

PENGOBATAN FASE AKUT (MEMBERATAS KEJANG)

37

SKEMA PENGELOLAAN KEJANG (KEJANG BARU SAJA BERLANGSUNG)

38

39

KEJANG LEBIH 15 MENIT, BELUM MENDAPAT PENANGANAN

40

KEJANG LAMA > 30 MENIT, BELUM MENDAPAT PENANGANAN

41

KESEMBUHAN
PENDERITA DINYATAKAN SEMBUH : Bebas kejang selama 3 tahun Umur diatas 5 tahun tidak pernah kejang lagi

42