Oleh : Dr. H. Endang Maruf, Sp.

OG

Prinsip Dasar
Infeksi nifas dan melalui traktus genitalis setelah persalinan disebut infeksi nifas. Suhu 38C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 10 postpartum dan diukur peroral sedikitnya 4 kali sehari disebut morbiditas puerperalis. Kenaikkan suhu tubuh terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak diketemukan sebab sebab ekstragenital

Beberapa faktor predisposisi : Kurang gizi atau malnutrisi Anemia Higiene Kelelahan Proses persalinan bermasalah :
Partus lama / macet Korioamnionitis Persalinan traumatik Kurang baiknya proses pencegahan infeksi Manipulasi yang berlebihan Dapat berlanjut ke infeksi dalam masa nifas

Masalah Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin Derajat komplikasi bervariasi sangat tajam, mulai dari mastitis hingga adanya koagulasi intravaskular diseminata

Penanganan Umum
Antisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi dan masalah dalam proses persalinan yang dapat berlanjut menjadi penyulit / komplikasi dalam masa nifas Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksi nifas Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi yang dikenali pada saat kehamilan dan persalinan Jangan pulangkan penderita pada masa kritis belum terlampaui Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri dirumah dan gejala gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segera Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinan Berikan hidrasi oral / IV secukupnya

Diagnosis Febris Pasca Persalinan

Gejala dan tanda sesuatu yang didapat Nyeri perut bagian bawah Lokhia purulen dan berbau Uterus tegang dan subinvolusi Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bagian bawah Demam yang terus menerus Nyeri perut bagian bawah Bising usus tidak ada Gejala lain yang mungkin didapat Perdarahan pervaginam Syok Peningkatan sel darah putih, terutama polimorfonuklear lekosit Dengan antibiotik tidak membaik Pembengkakan pada adneksa atau kavum douglas Payudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadi antara hari 3 5 pasca persalinan Kemungkinan diagnosis Metritis (endometritis / endomiometritis)

Abses pelvik

Peritonitis

Nyeri payudara dan tegang / bengkak

Ada inflamasi yang didahului bendungan Kemerahan yang batasnya jelas pada payudara Biasanya hanya satu payudara Biasanya terjadi antara 3 4 minggu pasca persalinan Pembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanah Luka / irisan pada prut dan perineal Yang mengeras / indurasi Keluar pus Kemerahan

Mastitris

Payudara yang tegang dan kemerahan Nyeri pada luka / irisan dan tegang / indurasi

Abses payudara

Selulitis atau hematoma pada luka insisi

Bila terjadi luka yang mengeras disertai dengan pengeluaran cairan atau kemerahan dari luka, tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisi

Abses atau hematoma pada luka insisi

Disuria

Nyeri dan tegang pada daerah pinggang Nyeri subrapubik Uterus tidak mengeras menggigit Ketegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutan

Ineksi [ada traktus urinarius

Demam yang tinggi walau mendapat antibiotika Menggigit

Thrombosis vena yang dalam (deep vein thrombosis) Thrombolitis : - Pelviotromboflebitis - Femoralis Pneumonia

Konsolidasi Batuk Peningkatan frekuensi nafas Menggigit

Kerongkongan yang terasa penuh keluar dahak Kesukaran bernafas Nyeri dada Pembesaran liver Pembesaran limpa Kuning Nyeri epigastrum

Malaria Tifoid (b) Hepatitis (c)

a. Beri infus heparin b. Obati dengan antibiotika dan berikan terapi suportif dan observasi c. Berikan terapi suportif (hepatoprotektor) dan observasi

METRITIS
Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelvik, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas.

 Berikan transfusi bila dibutuhkan. Berikan Packed Red Cell Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi

Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis Bila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret yang lebar) Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata laukuan laporotomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal

Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 setiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam

BENDUNGAN PAYUDARA
Bendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi.

Bila ibu menyusui bayinya : Susukan sesering mungkin Kedua payudara disusukan Kompres payudara sebelum disusukan Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui Sangga payudara Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap hari Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengevalusi hasilnya

Bila ibu tidak menyusui : Sangga payudara Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi pembengkaan dan rasa sakit Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara

INFEKSI PAYUDARA
Infeksi payudara sesudah persalinan Mastitis Payudara tegang / indurasi dan kemerahan Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selam 10 hari. Bila diberikan sebelum terbentuk abses biasanya keluhannya akan berkurang Sangga payudara Kompres dingin Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus Ikuti perkembangan 3 hari setelah pemberian pengobatan

Abses Payudara Terdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan Diperlukan anestesi umum (kelamin) Insisi radial dari tengah dekat ponggir areola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI Pecahkan kantung pus dengan tissue forceps atau jari tangan Pasang tampon dan drain Tampon dan drain diangkat setelah 24 jam Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari Sangga payudara Kompres dingin Berikan parasetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukan Ibu didorong tetap memberikan ASI walau ada pus Lakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari

ABSES PELVIS
Bila pelvik ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi
Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal / hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam

PERITONITIS
Lakukan nasogastric suction Berikan infus (NaCI atau selama 24 jam :
Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal / hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jam

Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage)

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL

Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma dan wound cellulitis
Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada / sedikit erithema sekitar luka insisi Wound cellulitis didapatkan eritema dan edema meluas mulai dari tempat insisi dan melebar

Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka dan lakukan pengeluaran Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen

 Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika Bila infeksi relatif superfisial, berikan ampisilin 500 mg per oral setiap 6 jam dan metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau ampisilin inj 1 g 4x/hari) ditambah dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan perhari IV sekali ditambah dengan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 4 minggu setelah infeksi membaik Berikan nasehat pembersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering diganti

TROMBOFLEBITIS
Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang cabangnya sehingga terjadi tromflebitis.

Klasifikasi Pelviotromboflebitis Pelviotromboflebitis mengenai vena vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrik. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika ekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus : proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedang perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra iala ke vena kava inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dekstra, mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perial pingo ooforitis dan periapenditis. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis. Tromboflebitis femoralis tromboflebitis femoralis mengenai vena vena pada tungkai, misalnya vena femoralis, vena poplitea dan vena safena.

PELVIOTROMBOLITIS
Nyeri yang terdapat di perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2 3 masa nifas dengan atau tanpa panas Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut :
Menggigit berulang kali. Menggigit inisial terjadi sangat berat (30 - 40 menit) dengan interval hanya beberapa jamdan kadang kadang 3 hari. Pada waktu menggigit penderita hampir tidak panas Suhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis) Penyakit dapat berlangsung selama1 3 bulan Cenderung berbentuk pus, yang menjalar kemana mana, terutama ke paru - paru

 Gambaran darah :
Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyerbar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia) Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum dimulainya menggigit. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selam menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakteri anaerob.

Pada periksa darah hampir tidak diketemukan apa apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika, yang sukar dicapai pada pemeriksaan dalam

KOMPLIKASI Komplikasi pada paru paru : infark, abses, pneumonia Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria Komplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan

PENANGANAN
Rawat Inap Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya emboli pulmonum. Terapi Medik Pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasidan alternatif, seperti yang tercantum dalam penatalaksanaan korioamnionitis) heparin jika terdapat tanda tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum. Terapi Operatif Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru paru sedan dilakukan, meskipun dilakukan heparinisasi.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS (Flegmasia Alba Dolens)

Keadaan umum tetap baik, suhu badan subferis selama 7 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira kira pada hari ke 10 20, disertai dengan menggigit dan nyeri sekali Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda tanda sebagai berikut :
Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha

 Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin dan pulsasi menurun Edema kadang kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas Nyeri pada betis, yang dapat terjadi spontan atau dengan menjinjit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)

PENANGANAN Perawatan Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompresi pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elstik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin. Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui Terapi medik : pemberian antibiotika dan analgetika