Presentasi Kasus Robekan Jalan Lahir Adhicea Handayani Pally 112012152 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Identitas

Nama Umur TTL Pekerjaan Pendidikan Status Nama Suami Agama Alamat

: Rahma : 36 tahun : Jakarta, 30 Mei 1973 : Ibu rumah tangga : SMA : Menikah : Ridwan : Islam : Jl. Tanjung Duren Raya No.10 Jakarta Barat

Subjective

Keluhan utama Mules empat jam SMRS Keluhan tambahan Keluar lendir campur darah dari kemaluan Riwayat penyakit sekarang Empat jam SMRS OS merasa mules, keluhan terjadi kira-kira dua kali dalam sepuluh menit dan berlangsung kurang satu menit. OS juga mengatakan keluar lendir bercampur darah sekitar 20 menit setelah perut terasa mules. OS kemudian diantar ke bidan. Satu jam SMRS OS merasa perut semakin mules.

Subjective

Riwayat penyakit dahulu Riwayat alergi, hipertensi, diabetes melitus dan jantung disangkal OS. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit Hubungan

Asma
Alergi Diabetes melitus Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Tuberkulosis

Subjective

Riwayat haid OS mengatakan pertama kali mendapat haid saat berumur 14 tahun, haid teratur dan terasa nyeri. Haid berlangsung selama 7 hari dengan siklus 28 hari. HT : 11 11 2009 TP : 18 08 - 2010 Riwayat perkawinan OS mengatakan ini pernikahan yang pertama dengan suami dan telah berlangsung selama tujuh tahun.

Subjective

Riwayat Obstetrik OS mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua, dengan riwayat abortus pada kehamilan yang pertama (G2P0A1) Riwayat KB OS mengatakan tidak menggunakan konstrasepsi.

Objektive Status Generalis

Kesadaran : CM KU : baik TD : 120/80, N : 80 x/m, S : 36,5C, P : 22 x/m Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/Leher : pembesaran kel. Getah bening -/Paru : vesikuler/vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung : B1 B2 reguler, gallop -, murmur Abdomen : pembesaran perut sesuai usia kehamilan, simetris kanan-kiri, bising usus + Payudara : papila mamae +/+ simetris, hiperpigmentasi aerola mamae Ekstremitas : edema - - -

Objective Status Obstetrik

Pemeriksaan Luar
Inspeksi : linea nigra, striae albicans, perut membesar sesuai usia kehamilan Palpasi : L1 : TFU 33cm, TBJ 3410 gr, His 2x1030, teraba bagian lunak, ballotemen L2 : teraba bagian datar pada sisi kanan pasien dan teraba bagian kecil pada sisi kiri pasien L3 : teraba bagian keras, ballotemen -, tidak dapat digoyangkan L4 : 4/5 Auskultasi DJJ 136 dpm

Objective Pemeriksaan Dalam

Inspeksi : vulva vagina dalam keadaan tenang Palpasi : portio teraba lunak, pembukaan 2 cm, presentasi kepala H1, ketuban +, darahlendir +

Assessment

Diagnosa ibu : G2P0A1 Hamil 37 minggu kala I fase laten Diagnosa bayi : janin tunggal hidup intrauteri presentasi kepala

Planning

Rencana Diagnostik
USG

: menentukan usia kehamilam, evaluasi pertumbuhan janin, evaluasi kesejahteraan janin kemajuan persalinan, TTV, kandung

Rencana Terapi
Observasi

kemih, DJJ Pimpin bersalain apabila sudah masuk kala II Infus RL

Rencana Edukasi
Tirah

baring ke kiri Menjelaskan tanda-tanda kala II

Follow Up Pukul 00.00

S : mules-mules semakian kuat, keluar lendir bercampur darah. O : His 3x1030 kuat relaksasi baik, djj 140 dpm. PD : portio tipis lunak, pembukaan 4 cm, kepada H II, ketuban +

A : G2P0A1 H 37 minggu Kala I Fase aktif

P:
Rencana

Diagnistik : Terapi :
kemajuan persalinan, TTV, kandung kemih,

Rencanan

Observasi

DJJ. Injeksi oksitosin apabila tidak ada kemajuan pembukaan sampai pukul 03.00

Rencana Edukasi : menjelaskan tanda-tanda kala II dan cara mengejan

Follow Up Pukul 03.50

S : mules semakin kuat dan semakin sering, keluar cairan dan lendir-darah O : His 4x10>40 kuat relaksasi baik, djj 140 dpm. PD : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, kepala H IV, ketuban jernih

A : G2P0A1 H 37 minggu Kala II Aktif

P: Rencana diagnostik : Rencana

terapi :

Pimpin persalinan Injeksi oksitosin 10 U IM pada ibu 2 menit setalah bayi lahir Observasi KU, TTV, kontraksi uterus, perdarahan Lakukan hecting apabila terdapat robekan jalan lahir
Rencana

edukasi : Mengingatkan ibu bagaiman cara mengejan

Follow Up Pukul 04.05

S : Nyeri pada perut bagian bawah O : TD (110/60 mmHg) N (100 x/m) RR (24 x/m) Sh (36,9). TFU 2 jari dibawah umbilikus, kontraksi uterus baik. Robekan perineum derajad III. Perdarahan 500 cc.

A : Ruptur perineum derajad III dgn P1A1

P:

Rencana diagnostik : Rencana terapi : Memperbaiki robekan jalan lahir Rencana edukasi :
Menjelaskan kepada ibu pentingnnya membersikan vagina dengan baik setelah BAK Memberitahukan ibu bahwa tidak ada pantangan terhadap makanan dan minuman kecuali alergi