PERLUKAAN Ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta hubungannya dengan berbagai kekerasan disebut traumatologi.

Luka adalah suatu keadaan ke-tidaksinambungan jaringan tubuh akibat kekerasan. Berdasarkan penyebabnya, kekerasan tersebut terbagi menjadi: 1. Kimia 3. Fisik Temperatur (panas dan dingin) Tekanan Basa Kuat Asam Kuat

2. Mekanik Kekerasan Tumpul (memar, lecet, luka terbuka/robek) Kekerasan Tajam (iirs, tusuk, bacok) Tembakan/senjata api

Kekerasan tumpul pada umumnya disebabkan karenan benda yang memiliki permukaan tumpul. Memar adalah suatu perdarahan dalan jaringan bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan vena. Umur luka memar secara kasar dapat diperkirakan melalui perubahan warna. Saat baru timbul biasanya berwarna kemerahan kemudian berubah menjadi ungu atau hitam, setelah itu 4 sampai 5 hari berubah menjadi hijau dan kemudian menjadi kuning dalam 7 sampai 10 hari. Memar menghilang setelah 14 sampai 15 hari. Luka lecet terjadi akibat cedera pada epidermis yang bersentuhan dengan benda yang berpermukaan kasar atau runcing. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, luka lecet dapat dibagi sebagai berikut: Luka lecet gores: akibat oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit (epidermis) didepannya dan menyebabkan lapisan tersebut terangkat

sehingga dapat menunjukkan arah kekerasan yang terjadi (misalnya kuku cari yang menggores kulit) Luka lecet serut: variasi dari luka lecet gores yang daerah persentuhannya dengan kulit lebih lebar. Luka lecet tekan: disebabkan oleh penjejakan benda tumpul pada kulit. Bentuk luka lecet tekan belum tentu sama dengan permukaan benda tumpul penyebab dikarenakan kulit merupaka jaringan yang lentur, akan tetapi masih dapat memungkinkan identifikasi benda penyebabnya. (misalnya jejas gigitan) Luka lecet geser: disebabkan oleh tekanan linierpada kulit yang disertai gerakan bergeser. (misalnya kasus gantung diri atau pemecutan) Luka robek merupakan luka terbuka akibat trauma tumpul yang menyebabkan kulit teregang ke satu arah dan batas elastisitas kulit terlampaui. Luka ini memiliki ciri bentuk umumnya tidak beraturan, tepi tidak rata, tampak jembatan jaringan antara kedua tepi luka, bentuk dasar luka tidak beraturan, terdapat luka memar atau lecet disekitarnya. Kekerasan tajam pada umumnya disebabkan oleh benda yang memiliki sisi tajam. Gambaran umum luka yang diakibatkannya dalah tepi dan dinding luka rata, berbentuk garis, tidak ada jembatan jaringan dan dasar luka berbentuk garis atau titik Luka iris memiliki gambaran selain gambaran umum luka kekerasan tajam yaitu kedua sudut luka lancip dan dalam luka tidak melebihi panjang luka. Sudut luka yang dibentuk dapat terjadi lebih dari 1 kali pada tempat yang berdekatan akibat pergeseran senjata sewaktu ditarik atau akibat gerakan korban. Luka tusuk memiliki gambaran luka kekerasan tumpul secara umum. Sudut luka yang terbentuk dapat menunjukkan perkiraan benda penyebab. Pada luka tusuk, panjang luka biasanya tidak mencerminkan lebar benda penyebabnya, demikian juga saluran luka biasanya tidak menunjukan panjang benda penyebabnya (disebabkan elastisitas jaringan dan gerakan korban).

Luka akibat tembakan senjata api. Luka tembak adalah luka yang disebabkan oleh senjata api. Anak peluru yang menembus kulit akan menyebabkan lubang yang dikelilingi bagian yang kehilangan kulit ari berupa kelim lecet. Selain itu zat yang melekat pada anak peluru seperti minyak pelumas dapat menyebabkan kelim lemak pada tepi lubang. Butir butir mesiu yang tidak habis terbakar akan tertanam pada kulit disekitar kelim lecet (membentuk kelim tato) dan jelaga/asap yang keluar pada ujung laras senjata menyebabkan kelim jelaga, sedangkan api yang ikut keluar dari senjata akan membetuk jaringan yang terbakar/hiperemi. Luka tembak dibagi menjai luka tembak masuk (LTM) dan luka tembak keluar (LTK) dimana LTM lebih penting dibahas dikarenakan LTM merupakan titik masuknya anak peluru sedangkan LTK dapat terbentuk atau tidak dan loasinya belum tentu menunjukkan arah datangnya anak peluru. LTM sendiri dibagi menjadi: LTM jarak jauh: Lubang + kelim lecet + kelim lemak LTM jarak dekat: LTM jarak jauh + kelim tato LTM jarak sangat dekat: LTM jarak dekat + kelim jelaga + hiperemi LTM tempel: lubang dengan komponen luka tembak pada saluran luka disertai jejas laras. Kelim lecet dapat digunakan untuk mengetahui arah datangnya anak peluru melalui ukuran kelim lecet. Garis yang tegak lurus dengan garis yang dibentuk oleh arah datangnya anak peluru dapat dijadiakn patokan untuk meperkirakan ukuran diameter anak peluru. Luka akibat suhu Suhu tinggi dapat menyebabkan: Heat exhaustion: kehilangan cairan Heat stroke: kegagalan kerja pusat pengaturan suhu Sun stroke: akibat panas sinar matahari yang menyebabkan hipertermia Heat cramps: terjadi akibat menghilangnya NaCl darah yang cepat akibat suhu tinggi

Luka bakar adalah akibat kontak kulit dengan suhu tinggi (bergantung pada tingginya suhu dan lama kontak). Luka bakar dibagi menjadi 4 derajat yaitu: I. II. III. IV. Eritema Veskel dan bula Nekrosis koagulatif Karbonisasi

Suhu rendah misalnya pada puncak gunung dapat mengakibatkan kegagalan pusat pengaturan tubuh dan rendahnya disosiasi Hb-Oxy. Pada kulit, luka akibat suhu rendah dibagi menjadi derajat kelainan: I. II. III. IV. Hiperemia Edema dan vesikel Nekrosis Pembekuan serta kerusakan jaringan

Luka akibat trauma bahan kimia karena biasanya bahan kimia tersebut berupa cairan (larutan pekat) maka bentuk luka biasanya sesuai dengan mengalirnya bahan cair tersebut. Asam kuat sifatnya mengkoagulasikan pretein sehingga menimbulkan luka korosi yang kering, keras seperti kertas perkamen. Basa kuat bersifat membentuk reaksi penyabunan intrasel sehingga menimbulkan luka yang basah, licin dan kerusakan akan terus berlanjut sampai dalam. Derajat Luka berdasarkan KUHP dibagi menjadi 3 yaitu: Pasal 352 KUHP (derajat ringan): tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan jabatan atau pekerjaan. Contoh: Pada korban laki-laki ditemukan memar pada dahi akibat kekerasan tumpul yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan. Pasal 90 KUHP (derajat berat): jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan sembuh sama sekali, atau menimbulkan maut; yang

menyebabkan seseorang terus menerus tidak mampu untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencaharian; yang menyebabkan kehilangan salah satu panca indra; cacat berat; terganggunya daya pikir selama 4 minggu atau lebih serta terjadinya gugur atau matinya kandungan seorang perempuan. Contoh: Pada korban laki-laki usia dua puluh tiga tahun ditemuakn luka terbuka pada mata kanan akibat kekerasan tajam yang mengakibatkan hilangnya indera penglihatan sebelah kanan untuk selamanya. Pasal 360 KUHP (derajat sedang): diantara derajat ringan dan derajat berat. Contoh: Pada korban wanita usia dua puluh tujuh tahun ditemukan patah tulang tertutup pada tulang paha kiri akibat kekerasan tumpul, yang mengakibatkan penyakit dan halangan dalam melakukan pekerjaanya selama tiga bulan.

Kesimpulan: Berdasarkan penyebabnya, kekerasan tersebut terbagi menjadi: 1. Kimia 3. Fisik Temperatur (panas dan dingin) Tekanan Basa Kuat Asam Kuat

2. Mekanik Kekerasan Tumpul (memar, lecet, luka terbuka/robek) Kekerasan Tajam (iirs, tusuk, bacok) Tembakan/senjata api

Berdasarkan derajat luka menurut KUHP terbagi menjadi: Derajat Ringan Derajat Sedang Derajat Berat

KEJAHATAN SEKSUAL Untuk kepentingan peradilan, dokter berkewajiban membuktikan adanya persetubuhan, adanya kekerasan serta usia korban. Selain itu dokter juga diharapkan memeriksa adanya penyakit hubungan seksual, kehamilan dana kelain kejiwaan sebagai akibat dari tindak pidan tersebut. Yang perlu diperhatikan sebelum pemeriksaan kasus kejahatan seksual: Ada permintaan tertulis dari penyidik yang berwenang. Tubuh Korban merupakan barang bukti Dibuat VER berdasarkan keadaan tubuh korban pada waktu permintaan visum diterima dokter Ijin tertulis pemeriksaan (inform concent) Didampingi perawat atau bidan Pemeriksaan dilakukan secepat mungkin (jangan ditunda-tunda) Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kejahatan seksual: Data (identitas) Anamnesa, walaupun tidak dapat dipercaya (ditulis sebagai keterangan dari korban) Pemeriksaan pakaian, apakah didapatkan robekan lama atau baru, kancing yang terputus akibat tarikan, bercak darah, air mani, tanah, rumput lumpur dsb Pemeriksaan tubuh korban, meliputi penampilan umum, keadaan emosional, tanda-tanda kehilangan kesadaran atau diberikan obat bius, ada/tidaknya needle marks. Bila ada indikasi, ambil urin dan darah. Ada tidaknya tanda-tanda kekerasan dibagian tubuh secara umum Pemeriksaan bagian khusus (daerah genitalia), Periksa apakah ada rambut kemaluan yang saling berlekatan.

Cari pula bercak air mani disekitar alat kelamin, kerok dengan sisi tumpul skalpel atau swab dengan kapas lidi yang dibasahilarutan garam fisiologis. Pada vulva teliti tanda bekas kekerasan (hiperemi, memar, lecet atau edem) Periksa selaput dara (ruptur/tidak), jika ruptur tentukan lama/baru, catat lokasi, teliti apakah sampai ke insertio/tidak. Tentukan besar orifisium dengan memasukkan jari. Pemeriksaan laboratorium: mengetahui keadaan lendir vagina Pemeriksaan kehamilan

Pada pemeriksaan juga akan diketahui umur korban. Dokter perlu menyimpulkan apakah bentuk tubuh korban sesuai dengan umur yang korban katakan. Umur korban dapat ditentukan dari: o Tanda seks sekunder (perkembangan payudara dan pertumbuhan rambut kemaluan. o Molar ke-2 (tumbuh kira-kira umur 12 tahun) dan molar ke-3 (muncul pada usia 17-21 tahun) o Menstruasi sudah/belum Tanda-tanda persetubuhan: robekan selaput dara atau bagian lain pada alat genital serta ditemukannya mani atau sperma di alat kelamin atau sekitar korban Tanda-tanda kekerasan: kekerasan fisik secara umum dan riwayat pemberian obatobatan. Kejahatan susila sendiri menurut KUHP dibagi menjadi: 1. Perbuatan cabul (289, 290, 283 KUHP) 2. Perzinaan (284 KUHP) 3. Persetubuhan melawan hukum (285-288, 291, 294 KUHP)

Kesimpulan: Pada kasus kejahatan seksual, yang harus diperhatikan dan dibuktikan oleh seorang dokter adalah: Tanda-tanda persetubuhan Tanda-tanda kekerasan Usia korban

ASFIKSIA Asfiksia dalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya gangguan pertukaran udara pernapasan, oksigen kurang (hipoksia) disertai peningkatan karbondioksida (hiperkapnea). Etiologi asfiksia: Alamiah, misalnya penyakit saluran napas Trauma mekanik, misalnya sumbatan jalan napas, pneumothoraks Keracunan, misalnya keracunan barbiturat yang menimbulkan depresi pernapasan Fase-fase asfiksia: 1. Fase dispnea 2. Fase konvulsi 3. Fase apnea 4. Fase akhir Pada pemeriksaan luar jenazah didapatkan: Warna lebam mayat merah kebiruan gelap, terbentuk lebih cepat, distribusi lebih luas Terdapat busa halus pada hidung dan mulut Pelebaran pembuluh darah konjungtiva bulbi dan palpebra

Pada pemeriksaan bedah jenazah didapatkan: Darah berwarna lebih gelap Busa halus Perbendungan sirkulasi Ptekie pada mukosa Edema paru

Kelainan yang berhubungan dengan kekerasan seperti fraktur laring, perdarahan faring.

Kematian yang disebabkan asfiksia mekanik: Smothering (pembekapan) Pembekapan adalah penutupan lubang hidung dan mulut yang menghambat masuknya udara ke paru-paru. Tanda kekerasan yang ditemukan tergantung dengan benda penyumbatnya dan kekuatan menekan. Jika dengan benda yang lunak, bisa saja tidak ditemukan tanda kekerasan. Kekerasan yang mungkin ditemukan adalah luka lecet tekan atau geser, goresan kuku dan luka memar pada hidung, pipi atau dagu serta bagian permuakaan dalam bibir yang mungkin terjadi. Gagging dan Chocking Keadaan ini disebabkan sumbatan jalan napas oleh benda asing, yang mengakibatkan hambatan udara untuk masuk ke paru-paru. Gagging terdapat dalam orofaring, sedangkan chocking seumbatan lebih dalam pada laringofaring. Sumbatan tersebut pada menyebabkan asfiksia atau refleks vagal yang mengakibatkan inhibisi kerja jantung yang dapat mengakibatkan kematian. Pada pemeriksaan biasanya ditemukan benda asing pada jalan napas. Manual Strangulation (pencekikkan) Pencekikkan adalah penekanan leher dengan tangan yang menyebabkan dinding saluran napas bagian atas tertekan dan terjadi penyempitan saluran napas. Pada pemeriksaan jenazah ditemukan pembendungan pada muka dan kepala. Tanda-tanda kekerasan pada leher ditemukan dengan distribusi berbeda tergantung cara mencekik. Biasanya pada kasus ini didapatkan terjadi patah tulang lidah. Strangulation (penjeratan) Penjeratan adalah penekana benda asing ebrupa tali, ikat pinggang, rantai, kabel dan sebagainya melingkar/mengikat leher yang makin lama makin kuat sehingga saluran napas tertutup. Pada kasus jerat, untuk melepaskan jerat dari leher, jerat harus digunting serong apda tempat yang berlawanan dari letak

simpul agar dapat direkonstruksi kembali. Jejas jerat pada leher biasanya mendatara, melingkar leher setinggi atau dibawah rawan gondok. Pada perabaan jejas jerat pada bagian tengahnya seperti kertas perkamen (luka lecet tekan) dan pada otot leher banyak resapan darah. Pada kasus pembunuhan jerat, biasanya disertai tanda-tanda kekerasan lainnya. Hanging (gantung) Kasus gantung hampir sama dengan penjeratan. Pada pemeriksaan jenazah pada umumnya didapatkan: o Jejas jerat relatif lebih tinggi dan tidak mendatar, kulit mencekung kedalam sesuai dengan bahan penjeratnya, pada tepi jejas dapat ditemukan lecet.. o Pada tepi jejas jerat akan terdapat perdarahan, tanda-tanda intravital o Rawan gondok patah atau patah tulang lidah, lidah dapat terjulur atau tidak o Distribusi lebam mayat mengarah ke bawah (gravitasi) yaitu pada kaki, tangan dan genitalia eksterna. Drowning (tenggelam) Tenggelam biasanya didefinisikan sebagai kematian akibat mati lemas (asfiksia) disebabkan masuknya cairan ke dalam saluran napas. Beberapa istilah drowning: Wet drowning. Pada keadaan ini cairan masuk ke dalam saluran pernapasan setelah korban tenggelam Dry drowning. Pada keadaan ini cairan tidak masuk ke dalam saluran pernapasan, akibat spasme laring Secondary drowning. Terjadi gejala beberapa hari setelah korban tenggelam (diangkat dari dalam air) dan korban meninggal akibat komplikasi. Immersion syndrome. Korban meninggal setelah tenggelam dalam air dingn akibat reflek vagal. Tenggelam

Air Tawar Hipervolemia Hemodilusi Eritrosit pecah, eksresi ion Kalium oleh otot jantung Fibrilasi Ventrikel Penurunan tekanan darah, anoksia otak Mati dalam 5 menit

Air Asin Hipovolemia Hemokonsentrasi Syok Edem Paru Payah Jantung Mati dalam 8-9 menit

Hal yang penting dalam pemeriksaan mayat akibat tenggelam: 1. Menentukan identitas 2. Menentukan apakah korban hidup sebelum tenggelam. Pemeriksaan yang sampai sekarang paling memuaskan untuk menentukan hal ini adalah pemeriksaan diatom. Jika ditemuakn diatom berarti korban hhidup sebelum ditenggelamkan, hal ini disebabkan karena cairan tidak akan masuk ke saluran napas jika seseorang tidak sadar/hidup. 3. Penyebab kematian sebenarnya. 4. Faktor yang berperan dalam proses kematian 5. Tempat koran pertama kali tenggelam 6. Apakah ada penyulit alamiah yang mempercepat kematian Pada pemeriksaan luar jenazah didapatkan: Mayat basah disertai berlumuran benda asing yang terdapat dalam air Busa halus pada hidung dan mulut Kutis anserina, karena rangsang dingin air Washer womans hand Cadaveric Spasme Luka lecet akitabat gesekan dengan benda dalam air

Pada bedah jenazah didapatkan: Busa halus dan benda asing (pasir, tumbuhan) pada saluran pernapasan Paru-paru membesar, berat sampai menutupi kandung jantung Otak, ginjal, hati dan limpa mengalami pembendungan Lambung berisi air, lumpur dan sebagainya.

Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan diatom Kesimpulan: Asfiksia dalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya gangguan pertukaran udara pernapasan, oksigen kurang (hipoksia) disertai peningkatan karbondioksida (hiperkapnea). Kematian yang disebabkan asfiksia mekanik: Smothering (pembekapan) Gagging dan Chocking Manual Strangulation (pencekikkan) Strangulation (penjeratan) Hanging (gantung) Tanda kematian akibat asfiksia: Warna lebam mayat merah kebiruan gelap, terbentuk lebih cepat, distribusi lebih luas Terdapat busa halus pada hidung dan mulut Pelebaran pembuluh darah konjungtiva bulbi dan palpebra Darah berwarna lebih gelap Busa halus Perbendungan sirkulasi Ptekie pada mukosa Edema paru Kelainan yang berhubungan dengan kekerasan

Tenggelam (drowning) biasanya didefinisikan sebagai kematian akibat mati lemas (asfiksia) disebabkan masuknya cairan ke dalam saluran napas. Diagnosis kemtian akibat tenggelam ditegakkan melalui: Pemeriksaan luar Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan laboratorium (ditemukannya diatom)