Impetigo

2 Nov

2 Votes PENDAHULUAN Kulit adalah organ tubuh yang paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% dari berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh. (1) Bakteri, bersama-sama dengan jamur dan virus, dapat menyebabkan banyak penyakit kulit. Infeksi bakteri pada kulit yang paling sering adalah pioderma. Pioderma merupakan penyakit yang sering dijumpai, isidensnya menduduki tempat ketiga, dan berhubungan erat dengan keadaan sosial ekonomi. (1) Manifestasi morfologik penyakit-penyakit infeksi bakteri pada kulit sangat bervariasi. Infeksi pada kulit oleh bakteri piogenik biasanya berasal dari luar tubuh. Bakteri yang menyerang epidermis dapat menyebabkan impetigo. (2) Impetigo adalah infeksi purulen akut menular yang paling sering ditemukan pada anak-anak usia prasekolah dan remaja. Dinamakan menurut bahsa Perancis dan Latin yang berarti erupsi keropeng yang menyerang. (2) Impetigo kontagiosa adalah infeksi superfisial, intradermal, unilokular, dan vesikopustular. Merupakan penyakit infeksi kulit yang paling sering terjadi pada anak-anak. (3) DEFINISI Impetigo adalah suatu infeksi/peradangan kulit yang terutama disebabkan oleh bakteri Streptococcus pyogenes, yang dikenal dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS). Kadang-kadang disebabkan oleh bakteri lain seperti Staphylococcus aureus pada isolasi lesi impetigo. (4) ETIOLOGI Penyebab impetigo adalah bakteri pyogenes yaitu Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau terkadang dapat juga disebabkan oleh Streptococcus aureus. (1,3,4,5,6) EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, kurang lebih 9 10 % dari anak-anak yang datang ke klinik kulit menderita impetigo. Perbandingan antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan adalah sama. Impetigo lebih sering menyerang anak-anak, jenis yang terbanyak (kira-kira 90%) adalah impetigo bullosa yang terjadi pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun. (3)

KLASIFIKASI Impetigo diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu: 1. Impetigo krustosa 2. Impetigo bulosa (1) SINONIM Impetigo krustosa disebut juga impetigo kontagiosa, impetigo vulgaris, dan impetigo Tillbury Fox, sedangkan impetigo bulosa disebut juga impetigo vesiko-bulosa, dan cacar monyet. (1) PATOFISIOLOGI Impetigo adalah infeksi yang disebabkan oleh Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS) atau Streptococcus aureus. Organisme tersebut masuk melalui kulit yang terluka melalui transmisi kontak langsung. Setelah infeksi, lesi yang baru mungkin terlihat pada pasien tanpa adanya kerusakan pada kulit. Seringnya lesi ini menunjukkan beberapa kerusakan fisik yang tidak terlihat pada saat dilakukan pemeriksaan. Impetigo memiliki lebih dari satu bentuk. Beberapa penulis menerangkan perbedaan bentuk impetigo dari strain Staphylococcus yang menyerang dan aktivitas eksotoksin yang dihasilkan. (3) Streptococcus masuk melalui kulit yang terluka dan melalui transmisi kontak langsung, setelah infeksi, lesi yang baru mungkin terlihat pada pasien tanpa adanya kerusakan pada kulit. Bentuk lesi mulai dari makula eritema yang berukuran 2 4 mm. Secara cepat berubah menjadi vesikel atau pustula. Vesikel dapat pecah spontan dalam beberapa jam atau jika digaruk maka akan meninggalkan krusta yang tebal, karena proses dibawahnya terus berlangsung sehingga akan menimbulkan kesan seperti bertumpuk-tumpuk, warnanya kekuning-kuningan. Karena secara klinik lebih sering dilihat krusta maka disebut impetigo krustosa. Krusta sukar diangkat, tetapi bila berhasil akan tampak kulit yang erosif. (3,7) Impetigo bulosa adalah suatu bentuk impetigo dengan gejala utama berupa lepuh-lepuh berisi cairan kekuningan dengan dinding tegang, terkadang tampak hipopion. (2) Mula-mula berupa vesikel, lama kelamaan akan membesar menjadi bula yang sifatnya tidak mudah pecah, karena dindingnya relatif tebal dari impetigo krustosa. Isinya berupa cairan yang lama kelamaan akan berubah menjadi keruh karena invasi leukosit dan akan mengendap. Bila pengendapan terjadi pada bula disebut hipopion yaitu ruangan yang berisi pus yang mengendap, bila letaknya di punggung, maka akan tampak seperti menggantung. (2) GEJALA KLINIS Gejala klinis impetigo dimulai dari munculnya kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat menyebar dan memecah dalam waktu 24 jam. Lesi yang pecah akan mengeluarkan sekret/cairan berwarna kuning encer. Lesi ini paling sering ditemukan di daerah kaki, tangan, wajah dan leher. Pada umumnya tidak dijumpai demam. (4,5,6) Pada awalnya, kemungkinan akan dijumpai; ruam merah yang lembut, kulit mengeras/krusta (Honey-colored crusts), gatal, luka yang sulit menyembuh. Pada impetigo bullosa, mungkin akan dijumpai gejala; demam, diare, dan kelemahan umum. (3) 1. Impetigo Kontagiosa Keluhan utama adalah rasa gatal. Lesi awal berupa makula eritematosa berukuran 1 2 mm, segera berubah menjadi vesikel dan bula. Karena dinding vesikel tipis, mudah pecah dan mengeluarkan sekret seropurulen kuning kecoklatan, selanjutnya mengering membentuk krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah dilepaskan, dibawah krusta terdapat daerah erosif yang

mengeluarkan sekret, sehingga krusta kembali menebal. (7) Pemeriksaan Kulit: Lokalisasi: daerah yang terpapar, terutama wajah (sekitar hidung dan mulut), tangan, leher dan ekstremitas. Efloresensi: makula eritematosa miliar sampai lentikular, difus, anular, sirsinar, vesikel dan bula lentikular difus, pustula miliar sampai lentikular; krusta kuning kecoklatan, berlapis-lapis, mudah diangkat. (7) 2. Impetigo Bulosa Lepuh tiba-tiba muncul pada kulit sehat, bervariasi mulai dari miliar hingga lentikular, biasanya dapat bertahan 2 3 hari. Berdinding tebal dan terdapat hipopion. Bila pecah menimbulkan krusta yang berwarna coklat datar dan tipis. (1) Pemeriksaan kulit: Lokalisasi: ketiak, dada, punggung, dan ekstremitas atas atau bawah. Efloresensi: tampak bula dengan dinding tepal dan tipis, miliar hingga lentikular, kulit sekitarnya tidak menunjukkan peradangan, terkadang-kadang tampak hipopion. (7) PEMERIKSAAN FISIK Tipe dan lokasi lesi: Sering terjadi pada wajah (sekitar mulut dan hidung) atau dekat rentan trauma. Makula merah atau papul sebagai lesi awal. Lesi dengan bula yang ruptur dan tepi dengan krusta. Lesi dengan krusta berwarna seperti madu. Vesikel atau bula. Pustula. Basah, dangkal, dan ulserasi eritematous. Lesi satelit. Limphadenopaty regional. (umumnya pada impetigo kontagiosa dan jarang pada impetigo bulosa). (3) PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium. Pada keadaan khusus, dimana diagnosis impetigo masih diragukan, atau pada suatu daerah dimana impetigo sedang mewabah, atau pada kasus yang kurang berespons terhadap pengobatan, maka diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut: Pewarnaan gram. Pada pemeriksaan ini akan mengungkapkan adanya neutropil dengan kuman coccus gram positif berbentuk rantai atau kelompok. Kultur cairan. Pada pemeriksaan ini umumnya akan mengungkapkan adanya Streptococcus aureus, atau kombinasi antara Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau kadang-kadang dapat berdiri sendiri. Biopsi dapat juga dilakukan jika ada indikasi. (3) 2. Pemeriksaan Lain: Titer anti-streptolysin-O ( ASO), mungkin akan menunjukkan hasil positif lemah untuk

streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan. Streptozyme. Adalah positif untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan. (3) DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding impetigo antara lain: (1) Luka bakar, (2) Kandidiasis, (3) Sellulitis, (4) Dermatitis atopik, (5) Dermatitis kontak, (6) Eritema multiforme, (7) Herpes simpleks, (8) Pedikulosis, (9) Scabies, (10) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, (11) Steven Johnson Syndrome, (12) Tinea. (3) Keadaan lain yang menyerupai impetigo antara lain: folikulitis, erisepelas, insect bite, dermatitis eksematosa, tinea korporis, pemfigus vulgaris, dan pemfigus bullosa. (3) PENATALAKSANAAN Prinsip-prinsip penatalaksanaan antara lain: 1. Membersihkan luka yang lecet atau mengalami pengausan secara perlahan-lahan. Tidak boleh melakukan gosokan-gosokan pada luka terlalau dalam. 2. Pemberian mupirocin secara topical merupakan perawatan yang cukup adekuat untuk lesi yang tunggal atau daerah-daerah kecil. 3. Pemberian antibiotik sistemik diindikasikan untuk lesi yang luas atau untuk impetigo bulosa. 4. Pencucian dengan air panas seperti pada Staphylococcal Scalded Skin Syndrome diindikasikan apabila lesi menunjukkan keterlibatan daerah yang luas. 5. Diagnosis dan penatalaksanaan yang dini dapat mencegah timbulnya sikatrik dan mencegah penyebaran lesi. 6. Kebutuhan akan konsultasi ditentukan dari luasnya daerah yang terserang/terlibat dan usia pasien. Neonatus dengan impetigo bulosa memerlukan konsultasi dengan ahli neonatologi. (4) Medikamentosa: Pemberian antibiotik merupakan terapi yang paling penting. Obat yang dipilih harus bersifat melindungi dan melawan koagulasi-positif Streptococcus aureus dan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS). (4) Kategori obat: antibiotik-antibiotik jenis topikal kurang potensial dibandingkan dengan antibiotik sistemik, tetapi pemakaiannya sebagai cadangan untuk kasus-kasus yang melibatkan lesi yang kecil atau yang berjumlah sedikit. Kategori obat topikal: Nama Obat Mupirocin salep (Bactroban)-DOC untuk lesi kecil dengan jumlah yang sedikit tanpa adanya lymphadenopaty Dosis Dewasa Dioleskan 5 kali sehari pada lesi, sebelumnya lesi harus dibersihkan. Dosis Pediatri Sama seperti dosis dewasa. Kontraindikasi Hipersensitivitas. Interaksi Tidak ada laporan. Kehamilan Biasanya aman tetapi harus lebih dipertimbangkan antara manfaat dengan risikonya. Peringatan Penggunaan dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan resistensi. Kategori obat sistemik: terapi harus dapat mencakup semua jenis kuman patogen sesuai dengan gejala klinisnya. Nama Obat Cephalexin (Keflex) Sefalosporin generasi pertama yang berkerja menghambat pertumbuhan bakteri dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri, pembunuh bakteri dan efektif melawan pesatnya pertumbuhan organisme yang membentuk dinding sel. Paling aktif melawan flora kulit; khususnya digunakan untuk melindungi struktur kulit dan sebagai

pencegahan pada penatalaksanaan minor. DOC untuk kasus-kasus yang melibatkan lesi dalam jumlah besar, keterlibatan daerah-daerah yang luas atau regio lymphadenopathy. Dosis Dewasa 250 500 mg peroral terbagi dalam 7 dosis. Dosis Pediatri 25 50 mg/KgBB. Kontraindikasi Hipersensitif. Interaksi Aminoglikosida meningkatkan potensi nefrotoksik. Kehamilan Biasanya aman, tetapi harus dipertimbangkan antara manfaat dengan risiko. Peringatan Dapat merusak ginjal. Nama Obat Erythromycin (EES, Erythrocin, Ery-Tab) DOC diberikan untuk pasien yang alergi terhadap penicillin atau sefalosporin. Mekanisme kerjanya menghambat sintesis protein dengan cara menstimulasi pemisahan peptidyl t-RNA dari ribosom, yang menghambat pertumbuhan bakteri. Dosis Dewasa 250 500 mg per oral terbagi dalam 7 dosis. Dosis Pediatri 30 50 mg/KgBB per oral terbagi dalam 7 dosis. Kontraindikasi Hipersensitif, kelainan hati. Interaksi Dapat meningkatkan toksisitas dari teopylin, digoksin, karbamazepin dan siklosforin dapat mempotensi efek anti koagulan dari warfarin, simfastatin meningkatkan resiko rhabdomyolisis. Kehamilan Biasanya aman, tetapi harus dipertimbangkan antara manfaat dan risiko. Peringatan Resistensi dapat timbul (kira-kira 30 % kasus). Hati-hati pada penyakit hati, estolate dapat menyebabkan cholestatik jaundice, efek yang kurang baik untuk traktus gastrointestinal termasuk mual, muntah yang biasa terjadi (bila diminum sesudah makan). Hentikan penggunaan jika terjadi mual, muntah, malaise, kolik abdomen dan demam. Nama Obat Dicloxacillin (Dycill, Dynapen) merupakan antibiotik pembunuh bakteri yang bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel. Digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus yang memproduksi penicillinase, dapat digunakan untuk terapi pada saat diduga adanya infeksi. Sangat efektif, tetapi toleransi tubuh kurang baik jika dibandingkan dengan cephalexin. Dosis Dewasa 250 mg terbagi dalam 7 dosis. Dosis Pediatri 20 50 mg/KgBB terbagi dalam 7 dosis. Kontraindikasi Hipersensitif. Interaksi Menurunkan efektifitas kontrasepsi oral, meningkatkan efek anti koagulan; Probenecid dan Disulfiram dapat meningkatkan efek obat ini. Kehamilan Biasanya aman, tetapi harus dipertimbangkan antara manfaat dan risiko. Peringatan Monitor pada pasien yang menggunakan obat-obat anti-koagulan, toksisitas dapat meningkatkan kerusakan ginjal. KOMPLIKSI 1. Post Streptococcus Glomerulonefritis (pada semua umur) 2. Meningitis atau sepsis (pada bayi) 3. Ektima 4. Erysipelas 5. Sellulitis

6. Bakteriemia 7. Osteomyelitis 8. Arthritis septik 9. Pneumonia 10. Limfadenitis (3) PENCEGAHAN Kebersihan sederhana dan perhatian terhadap kecil dapat mencegah timbulnya impetigo. Seseorang yang sudah terkena impetigo atau gejala-gejala infeksi/peradangan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS) perlu mencari perawatan medik dan jika perlu dimulai dengan pemberian antibiotik secepat mungkin untuk mencegah menyebarnya infeksi ini ke orang lain. Penderita impetigo harus diisolasi, dan dicegah agar tidak terjadi kontak dengan orang lain minimal dalam 24 jam setelah pemberian antibiotik. Pemakaian barang-barang atau alat pribadi seperti handuk, pakaian, sarung bantal dan seprai harus dipisahkan dengan orang-orang sehat. Pada umumnya akhir periode penularan adalah setelah dua hari permulaan pengobatan, jika impetigo tidak menyembuh dalam satu minggu, maka harus dievaluasi. (3,4,5,6) PROGNOSIS Umumnya baik (2) Di luar periode neonatal, pasien yang mendapatkan terapi lebih dini dan baik, akan memiliki kesempatan untuyk sembuh tanpa bekas luka atau komplikasi Insidens infeksi umum dan meningitis lebih tinggi pada neonatus Dengan terapi yang tepat, lesi dapat sembuh sempurna dalam 7 10 hari Terapi antibiotik tidak dapat mencegah atau menghentikan glomerulonefritis Pada lesi yang tidak sembuh dalam 7 10 hari setelah diterapi, perlu dilakukan kultur. (3)