Diagnosis dan Penatalaksanaan Melanoma.

Konsensus Eropa-Berbasis Pedoman InterdisiplinerUpdate 2012

Pembimbing : dr. Enos S, Sp.B.Onk

Kepaniteraan Klinik Bedah RSUP Fatmawati Fakultas Kedokteran UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Abstrak
Melanoma Kutaneus (CM) : potensi tumor kulit paling berbahaya. 90% mortalitas kanker kulit.

diagnosis dan pengobatan

Diagnosis : klinis dan staging berdasarkan AJCC.

Batas Eksisi

Terapi Ajuvan

Metastasis

BRAF inhibitor dan antibodi CTLA-4 ipilimumab peluang terapi baru

Keputusan terapi pasien stadium IV harus dilakukan oleh tim onkologi interdisipliner.

Tujuan
Ditulis oleh Forum Dermatologi Eropa (EDF), Asosiasi Dermato-Onkologi Eropa (EADO) dan Organisasi Riset dan Perawatan Kanker Eropa (EORTC)

Bantu dokter dalam Pengobatan Bantu penyedia pelayanan kesehatan tentukan kebijakan lokal dan standar perawatan

menuju konsensus manajemen melanoma Eropa.

Definisi
Melanoma : tumor ganas yang muncul dari sel melanositik dan terutama melibatkan kulit.

mata (uvea, konjungtiva dan badan siliar), meningens, dan pada berbagai permukaan mukosa.

Bisa berpigmen atau amelanotik

90% kematian karena melanoma berhubungan dengan tumor kutaneus (melanoma kutaneus)

Epidemiologi dan etiologi

Faktor Risiko :
Australia : 50-60 per 100.000 Eropa : <10-20 per 100.000 penduduk

Amerika Serikat : 20-30 per 100.000

Individu nevi umum, nevi kongenital yang besar, ganda dan/atau nevi atipikal (displastik nevi). Genetik (5-10%) paparan radiasi UV (paparan matahari intermiten).

Subtipe melanoma
Berdasar klinis dan gambaran histopatologi. melanoma superfisial (SSM) Melanoma nodular Lentigo melanoma maligna Acral lentiginous melanoma varian yang jarang : desmoplastik, amelanotik dan polipoid melanoma (insidensi < 5%)

 Studi molekuler terbaru menunjukkan heterogenitas genetik pada melanoma. Intermittent sun exposure melanoma
pada trunkus dan ekstrimitas mutasi BRAF

Chronic sun exposure melanoma

pada kepala dan daerah leher mutasi NRAS

Non-sun-related melanoma
pada akral dan mukosa mutasi CKIT

Prognosis dan Stadium

90% : tumor primer tanpa metastasis. Survival rate 10 tahun : 75-85% Faktor prognostik secara histologik untuk melanoma primer tanpa metastasis Ketebalan vertikal Tumor (Breslows depth) Ulserasi melanoma secara histologik Mitosis rate (jumlah mitosis/mm2) Tingkat invasi (Clarkss Level) Prognosis juga meningkat pada - penambahan usia - laki-laki - tumor daerah trunkal/kepala dan leher

Metastasis
melalui jalur limfatik atau hematogen Metastasis regional dapat terlihat sebagai : Mikrometastasis dalam kelenjar getah bening regional diidentifikasi melalui biopsi kelenjar getah bening sentinel Metastasis satelit (2 cm dari tumor primer) In-transit metastases Metastasis ke kelenjar getah bening regional yang terbukti secara

 Angka kelangsungan hidup selama 10 tahun

30-70% : untuk pasien dengan mikrometastasis 30-50% : untuk pasien dengan metastasis satelit 20-40% : metastasis kelenjar getah bening regional secara klinis

Metastasis jauh prognosis buruk kelangsungan hidup pada pasien yang tidak diobati 6-9 bulan tergantung pada organ yang terkena dan kadar LDH (Lactate dehidrogenase).

Klasifikasi TNM Melanoma

Tabel 1.Klasifikasi tumor primer pada Melanoma

Tabel 4. Stadium Melanoma

Diagnosis Klinis dan Dermoscopic

Gambaran klinis bervariasi sesuai dengan subtipe melanoma Gambaran khas lesi
batas tidak tegas, warna bervariasi, diameter 5 mm dan lebih, pertumbuhan nodul dan regresi komponen lesi. Sensitivitas diagnosis klinis dari dermatologists berpengalaman sekitar 70%

Pemeriksaan penunjang
Dermoscopy Pemeriksaan histologi Pewarnaan imunohistokimia Diagnosis molekular Pemeriksaan lanjutan :
sonografi nodus limfatik regional CT scan atau PET Scan seluruh tubuh LDH dan serum protein S100

Diagnosis Banding
lesi-lesi pigmentasi melanositik lain
(kongenital, dapatan, nevus melanositik, dan lentigo aktinik)

lesi-lesi pigmentasi non melanositik

(keratosis seboroik, hemangioma, dan pigmentasi karsinoma sel basal)

tumor-tumor nonpigmentasi
(hemangioma, karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa).

Pada pasien yang telah didiagnosis melanoma, pemeriksaan fisik regular penting untuk identifikasi tumor primer kedua, atau metastasis kulit

Penatalaksanaan
Pembedahan Terapi primer : biopsi eksisi Batas eksisi untuk melanoma primer

Lentigo Maligna Melanoma Akral dan Mukosa

pertumbuhan lambat dari melanoma in situ pada area terpapar UV seperti wajah batas yang lebih tipis saat eksisi untuk kemanan Butuh kontrol mikrografis untuk melindungi jaringan perhatikan anatomi wajah berdasar aspek estetika dan fungsional imiquimod topikal sebagai alternatif

Sering terjadi Rekurensi local Tingkatkan batas tepi (minimal 1 cm) atau dengan batas yang sangat tipis melalui kontrol mikrografis

SLND

evaluasi dari drainase nodus limfatik pada sistem limfatik regional. staging procedure pasien yang pada palpasi dan sonografi nodus limfatik menunjukkan kemungkinan metastasis pada nodus limfatik.

Terapi metastasis
metastasis KGB telah didiagnosis dengan klinis atau pencitraan terapi standar pembedahan Metastasis Kulit
Pembedahan Terapi sistemik Alternatif lain : cryotheraphy, terapi laser, miltefosine, interferon- atau imiquimod.

Terapi Radiasi
Melanoma Primer
Jarang dilakukan

Kelenjar getah bening regional

Metastasis kulit Metastasis Tulang

diseksi kelenjar getah bening inkomplit metastasis KGB yang tidak dapat dioperasi

Intransit metastasis

Indikasi mayor : nyeri, kehilangan stabilitas struktural (resiko fraktur), pemadatan kanalis spinal dengan atau tanpa gejala-gejala neurologis.

Metastasis Otak

dosis tunggal stereotactic (gamma knife) dan pembedahan reseksi dapat dilakukan pada lesi tunggal atau sedikit (maksimal 3), dan bukan lesi terlalu besar (diatas 3 cm).

Terapi adjuvant
Kemoterapi Adjuvant Tidak terbukti adanya keuntungan Tidak lagi direkomendasikan Imunoterapi adjuvant dengan interferon- bahan pertama dalam terapi adjuvant yang menunjukkan perbaikan signifikan

Prinsip umum Tanpa metastasis namun dgn resiko tinggi. tumor lebih tebal dari 1,5 mm, stadium II dan III melanoma

Terapi Sistemik Penyakit Metastasis

Prinsip Umum
Indikasi mayor : metastasis regional yang tidak dapat di operasu dan metastasis jauh (stadium IV). tujuan utama : Memperpanjang kelangsungan hidup Reduksi ukuran tumor atau mengurangi gejala

Terapi sasaran
Vemurafenib interferon-

Imunoterapi
anti-CTLA-4 antibody ipilimumab

Kemoterapi Kasus khusus: melanoma uveal metastatik

Mencari Algoritma
tidak ada data yang cukup tersedia prinsip-prinsip umum sudah dapat diakui: Uji Mutasi jaringan tumor (BRAF, CKIT) prasyarat untuk keputusan keputusan. Uji Mutasi uji jaringan metastasis dipilih pada tidak adanya jaringan nekrotik dan melanin Pasien mutasi BRAF bermutasi harus ditawarkan pengobatan dengan BRAF inhibitor Pasien dengan penyakit yang berlanjut pada pengobatan lini pertama dan harapan hidup enam atau beberapa bulan lagi harus ditawarkan ipilimumab dalam konteks uji klinis. Mutasi Non-BRAF perburukan progresif pertimbangkan kemoterapi. Inhibitor Ckit peran kecil pada melanoma mutasi ckit

Follow up
Frekuensi tergantung pada karakteristik tumor primer. pertama : 5 tahun setelah operasi Tujuan Mengidentifikasi kekambuhan tumor atau perkembangan penyakit. Diagnosis dini pada penambahan melanoma primer dan kanker kulit non melanoma kanker kulit. dukungan psikososial. Memberikan pendidikan pada pencegahan, bagi pasien dan keluarga. Pendidikan pasien dan keluarganya untuk pemeriksaan diri deteksi dini melanoma Pemantauan terapi adjuvant yang sesuai.

Rekomendasi untuk aturan follow up

frekuensi 2-4 kali per tahun dalam 5-10 tahun Stadium I dan II deteksi dini kekambuhan loco-regional frekuensi : per 3 bulan selama 5 tahun pertama, 6-10 tahun selanjutnya, per 6 bulan. CM (1 mm) per enam bulan dalam setahun untuk melanoma stadium 1A. Teknik follow up : klinis standar prosedur ultrasonografi. CAT scan stadium II

1. Garbe C, Peris K, Hauschild A, et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer 2010;46(2):27083. 2. Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence-based and interdisciplinary consensus-based German guidelines: systemic medical treatment of melanoma in the adjuvant and palliative setting. Melanoma Res 2008;18(2):15260. 3. Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma. Melanoma Res 2008;18(1):617. 4. Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consense-based German guidelines: diagnosis and surveillance of melanoma. Melanoma Res 2007;17(6):3939. 5. Dummer R, Guggenheim M, Arnold AW, Braun R, von Moos R. Updated Swiss guidelines for the treatment and follow-up of cutaneous melanoma. Swiss Med Wkly 2011;15(141):w13320. http://dx.doi.org/10.4414/smw.2011.13320. 6. Marsden JR, Newton-Bishop JA, Burrows L, et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol 2010;163(2):23856. 7. Saiag P, Bosquet L, Guillot B, et al. Management of adult patients with cutaneous melanoma without distant metastasis. 2005 update of the French Standards, Options and Recommendations guidelines. Summary report. Eur J Dermatol 2007;17(4):32531. 8. Leiter U, Garbe C. Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer the role of sunlight. Adv Exp Med Biol 2008;624:89103.