STATUS PASIEN UJIAN MAYOR

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Alamat Masuk RS B. Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 Februari 2013 jam 11.00 bertempat di Bangsal Rosella secara Alloanamnesa dengan istri dan kakak kandung dari pasien. C. Keluhan Utama Lumpuh pada tangan dan kaki tangan D. Keluhan Tambahan Sulit bicara dan diajak komunikasi, lemas, pusing berputar E. Riwayat Penyakit sekarang : OS datang ke IGD RSUD Kardinah diantar keluarganya dengan keluhan lumpuh pada tangan dan kaki kanan sejak 1 hari SMRS. Awal mulanya, OS sedang makan siang kemudian OS tiba-tiba merasa lemas dan kesulitan berdiri. Istri OS melihat OS kemudian berusaha berjalan, namun saat berjalan kaki kanannya seperti diseret di lantai. Saat diajak komunikasi oleh istrinya, OS tampak kesulitan bicara atau pelo. Bicaranya berbentuk kalimat namun kurang jelas. OS juga menyatakan bahwa kepalanya agak pusing dan pusingnya berputar. 1 : Tn. M : 47 tahun : Laki-laki : Wiraswasta - Penjahit : Islam : Menikah : Tanjung Tanjung RT 01/ RW 03, Kec Tanjung, Brebes , Jawa Tengah : Tanggal 11 Februari 2013

OS tidak pingsan, tidak terjatuh atau terpeleset, tidak terbentur di bagian kepala, dan tidak kejang. Riwayat telinga berdenging tidak diketahui. Daya penglihatan OS tidak dikeluhkan. Keluarga OS kemudian membawa OS ke dokter di dekat rumahnya. Dalam perjalanan ke dokter, di mobil, OS sempat mual dan muntah sebanyak 2 kali, muntahnya isi cairan dan makanan. Kemudian setelah diperiksa di dokter, OS dirujuk ke RSUD Kardinah. Pada saat dirawat di RSUD Kardinah, pada hari ke-2, keluarga OS menyadari mulut pasien mencong disebelah kanan sehingga bibirnya miring kearah kiri. Keluarga OS juga mengetahui adanya demam dan tekanan darah yang tinggi saat OS diperiksa suhu dan tensinya. OS menjadi makin sulit untuk diajak komunikasi. Pelo OS makin berat dimana saat bicara hanya suara bergumam dan tidak berbentuk kata atau kalimat. Keluarga menyatakan, OS lebih pasif, terutama kakak kandung pasien. OS lebih diam, dan bila lapar atau ingin minum. OS hanya melihat pada makanan dan minuman tersebut tidak mencoba bicara. Makanan dan minuman masuk dengan lancar. Saat keluarga OS menjenguk, OS tampak mengenali wajah-wajahnya, OS hanya tersenyum namun sama sekali tidak bicara. Air liur OS sering menetes. OS tampak lebih sering tidur dari biasanya. OS belum BAB selama 10 hari. OS dapat kentut. BAK lancar. F. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya OS tidak pernah mengalami hal yang sama. Keluarga OS menyatakan OS pernah kejang 3 tahun SMRS namun hanya 1 kali. Bentuk kejang dan durasinya tidak diingat keluarga pasien. OS sering pusing berputar dan nyutnyutan yang bergantian dan sembuh bila istirahat atau minum obat warung. OS memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun SMRS. Riwayat operasi disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat pingsan berulang disangkal. Riwayat nyeri sendi dan kesemutan lama disangkal. Riwayat rawat inap di RS sebanyak 1 kali saat menderita demam tifoid. G. Riwayat penyakit keluarga Pada keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi tidak ada. H. Riwayat Kebiasaan 2

Pasien merupakan seorang bapak yang tinggal bersama anak dan menantunya. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak pernah berolahraga, dan pasien mengkonsumsi sayur dan buah yang cukup. I. Anamnesis Sistem Sistem cerebrospinal : Demam (-) Kejang (-) Sakit kepala (+) Parese (+) Sistem kardiovaskuler : Jantung berdebar-debar (+) Nyeri dada (-) Hipertensi (+) Sistem pernafasan : Batuk (+) Pilek (-) Sesak (-) Sistem gastrointestinal : Mual (+) Muntah (-) Diare (-) Nyeri perut (-) Kesulitan menelan (-) Nafsu makan baik (-) (menurun) Dapat menahan BAB (+) Sistem Urogenital : BAK lancar (+) Nyeri (-) Panas (-) Dapat menahan BAK (+) Sistem integumentum : Ruam-ruam (+) Kemerahan (-) Gatal (-) Sistem muskuloskeletal . : Nyeri punggung (-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 20 November 2012 3

Keadaan umum Kesadaran GCS Kesan sakit Status gizi BB TB BMI : Somnolen : E4 V3 M5 : tampak sakit sedang : Cukup :::-

Sikap pasien : Kooperatif pada saat pemeriksaan Tanda vital Tekanan darah Suhu Pernafasan Nadi Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata : Normochepali : Putih kehitaman, lurus, distribusi merata, allopecia (-) : Simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-) : Pupil bulat isokor 3 mm, edema kelopak mata (-/-), CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), exopthalmus (-/-), ptosis (-/-) RCL (+/+), RCTL (+/+) Telinga Hidung Gigi Mulut Lidah Leher : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+) : Deviasi septum (-), sekret -/-, mukosa hidung tidak hiperemis : Bibir kering (-), gusi berdarah (-) : Lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) : Kelenjar getah bening tidak membesar JVP 5-2cmH20 Kelenjar tiroid tidak teraba, trakea simetris ditengah Thoraks 4 : 170/90 mmHg : 37,4 oC : 24 x / menit : 104 x / menit

Tenggorokan : Tidak dilakukan

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah Status neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Kemampuan bicara Gerakan abnormal Reflek fisiologis Extremitas superior Kanan Kiri 5 : Somnolen : GCS11 (E4V3M4) : Baik : Baik : Baik : kurang, : tidak ada : akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/: akral hangat, edema -/: Dinding abdomen buncit, jaringan parut (-) : Supel (+), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), defans muskular (-) Hepar lien tidak teraba membesar : Timpani (+) : Bising usus (+) normal 3x/menit : tampak pulsasi ictus cordis : Teraba di sela iga V 1cm lateral garis midklavikula sinistra : Tidak dilakukan : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-) : Gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-) : Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemitorak (+/+) : Sonor di kedua lapang paru : Suara vesikuler , ronkhi (+/+), whezing (-/-)

Biceps Triceps Ekstremitas inferior Patella Achilles Refleks Patologis Ekstremitas superior Hoffman Tromner Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Klonus patella Klonus achilles Tanda rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque Laseque menyilang : : : : : : : : : : : : :

+ + + +

+ + + +

Kanan -

Kiri -

Peningkatan tekanan intrakranial : Penurunan kesadaran Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil Saraf Kranial Nervus I Olfaktorius : Normosomia Nervus II Optikus 6 : (-) : (-) : (+) : tidak dilakukan pemeriksaan

Daya Penglihatan Pengenalan Warna Medan Penglihatan Fundus Okuli Tes konfrontasi N. III (Okulomotorius)

Kanan Baik Baik Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Baik Baik Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ptosis Grk mata ke medial Grk mata ke atas Grk mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Diplopia N. IV. Trochlearis Grk mata ke lateral bawah Strabismus divergen Diplopia N. V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas ophtalmik Sensibilitas maxilla Sensibilitas mandibula Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trimus N. VI Abdusen Grk mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia Kanan Normal Negatif Negatif

Kanan + Agak sulit + Normal Bulat. isokor + + + +

Kiri + Agak sulit + Normal Bulat, isokor + + + +

Kiri Normal Negatif Negatif

Kanan Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif

Kiri Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif

Kanan Normal Negatif +

Kiri Normal Negatif + 7

N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Menyeringai Menggembungkan pipi Mencucukan bibir Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek fisio-palpebral Reflek Glabella Reflek aurikulo-palpebral Tanda Myerson Tanda chovtek N. VIII Vestibulo cochlearis Mendengar suara berbisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Nistagmus N. IX Glossofaringeus Arkus farings Uvula Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Disartria Menelan N. XI Aksesorius Memalingkan kepala Mengangkat bahu Trofi otot bahu Kanan Bisa melakukan Negatif Kiri Bisa melakukan Negatif Simetris Terletak ditengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Baik Kanan Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Kiri Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Kanan Agak tertinggal Sulit dinilai + Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri + Sulit dinilai + Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Kanan Normal Kurang jelas Negatif Kiri Normal Kurang jelas Negatif 8

Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot bahu Fasikulasi lidah

+ Tidak dilakukan Negatif Negatif

+ Tidak dilakukan Negatif Negatif

Ekstremitas superior Inspeksi drophand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi Kanan Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal Kiri Positif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal

Kekuatan Tonus Sensibilitas Nyeri Ekstremitas inferior

Lengan atas Lengan bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri 1 4 1 4 1 4 menurun Normal Menurun Normal Menurun Normal Negatif Normal Negatif Normal Negatif Normal Negatif Positif Negaif Posotif Negatif Positif

Inspeksi dropfoot Palpasi ; oedema Kontraktur Warna

Kanan Positif Negatif Negatif Kecoklatan

Kiri Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Kaki Kanan Kiri 1 4 Menurun Normal Negatif Normal Negatif Positif

Kekuatan Tonus Sensibilitas Nyeri Gerakan involunter : Tremor Chorea Ballismus Athetose

Tungkai atas Kanan Kiri 1 4 Menurun Normal Negatif Normal Negatif Positif

Tungkai bawah Kanan Kiri 1 4 Menurun Normal Negatif normal Negatif Positif

: ; : :

Sistem Sensorik Eksteroseptif: Nyeri Suhu Vibrasi Posisi Tekan dalam : : : : : dalam batas normal tidak dilakukan tidak dilakukan dalam batas normal dalam batas normal

Proprioseptif

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Test Rhomberg Disdiadokinesa Jari-jari Jari-hidung Tumit lutut Rebound Phenomenon Tremor Khorea Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia urine Defekasi Inkontinensia alvi Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia Keadaan Psikis Intelegensia Demensia Tanda regresi : baik : (-) : (-) 10 ::: + (sulit berbicara) ( Afasia motorik) :+ ::+ :: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Negatif : Negatif : Negatif

III.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 16 November 2012 CBC Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC DIFFCOUNT Neutrofil Lymfosit Monosit Eosinofil Basofil : 63,8 [10^3/Ul] : 22,7 [10^3/Ul] : 5,3 :8 : 0,2 [10^3/Ul] [10^3/Ul] [10^3/Ul] (N: 50-70) (N:25-40) (N:0,1-6,1) (N:0,045-0,44) ( N:0-0,2) : 14,1 g/dl : 4,9 : 9,3 [10^6/uL] [10^3/uL] ( N: 14-18) (N: 4,2-5,4) (N: 4,8-10,8) (N: 42-52) (N:150-450) (N: 76-96) (N: 27-31) (N: 33 37)

: 40,4 % : 344 [10^3/uL] : 83,3 U : 29,1 Pcg : 34,9 g/dL

LED 1 LED 2 SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa 2 jam pp Glukosa puasa Kolesterol Total HDL LDL Trigliserida Asam urat

: 28 mm/jam : 69 mm/jam : 19,6 u/L : 8,9 : 31 : 221 u/L mg/dl mg/dl

(N: 0-15) (N: 0-20) (N: 0-32) (N: 0-32) (N: 10-50) (N: 0,6-1,2) (N:< 160) (N: 75-115) (N: 70-220) (N: >55) (N:<150) (N: 70-150) (N: 3,4 7)

: 0,86 mg/dl : 181 mg dl : 281 mg/dl : 31 :214 :180 : 4,8 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

11

HbSAg : Negatif

IV.

PEMERIKSAAN PENCITRAAN CT-Scan kepala

12

Tampak lesi hipodens pada daeerah kiri bawah cerebri (lobus oksipital) Giry dan sulcy normal Sistema ventrikel tak melebar Struktur median tak deviasi

Kesan: Cerebral infarct V. RESUME Pada anamnesis didapatkan: Seorang pasien laki- laki 80 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari SMRS. 3 hari sebelumnya pasien terjatuh pada saat bangun dari tempat tidur. Sesaat setelah jatuh tiba-tiba pasien merasa lemas dan tidak bisa menggerakkan anggota gerak 13

sebelah kanan. Kemudian pada saat itu juga pasien merasa kesulitan untuk berbicara dan sulit untuk mengerti apa yang dibicarakan serta pasien mengantuk terus-menerus. Kemudian pasien mempunyai keluhan tambahan berupa mual serta tidak mau makan semenjak 3 hari tersebut. Pada Pemeriksaan fisik didapatkan: Tanda vital Tekanan darah Suhu Pernafasan Nadi Jantung Paru : 170/90 mmHg : 37,4 oC : 24 x / menit : 104 x / menit : Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis Palpasi: Teraba di sela iga V 1cm lateral garis midklavikula sin : Auskultasi: Suara vesikuler , ronkhi (+/+), whezing (-/-)

Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut : GCS Pupil Peningkatan TIK Nervus kranialis Refleks Fisiologis : E4 V3 M4= 11 : bulat isokor, 3mm, RCL +/+, RCTL +/+ : (-) ; Parese N VII, XII : + + Refleks Patologis Motorik :: 1111 1111 Tonus Otot Sensorik 4444 4444 + +

: Sebelah kanan menurun : Sebelah kanan menurun 14

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hematokrit Lymfosit LED 1 LED 2 Glukosa 2 jam pp Glukosa puasa Kolesterol Total HDL LDL Trigliserida : 40,4 % : 22,7 [10^3/Ul] : 28 : 69 : 221 mm/jam mm/jam mg/dl (N: 42-52) (N:25-40) (N: 0-15) (N: 0-20) (N:< 160) (N: 75-115) (N: 70-220) (N: >55) (N:<150) (N: 70-150)

: 181 mg dl : 281 mg/dl : 31 :214 :180 mg/dl mg/dl mg/dl

Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan, didapatkan lesi hipodens pada daerah sebelah kiri bawah dari otak (lobus oksipital sinistra) VI. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi Faktor Resiko : Hemiparesis dekstra Parese N VII dextra dan N XII dextra : Lobus oksipital hemisfer serebri sinistra : Trombosis Serebri : Hipertensi tidak terkontrol, Diabetes Mellitus tidak terkontrol, hiperkolesterolemia VII. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Bed rest Miring kanan miring kiri setiap 2 jam Edukasi: kontrol tekanan darah dan gula darah serta minum obat teratur Medikamentosa IVFD RL Inj. Citicolin 30 tpm 1200mg/ 12jam 15

VIII.

Clopidogrel Inj. Irbesartan Paracetamol Inj. Cefotaxim Inj Ceftazidin Inj Ceftriaxon Inj piracetam Amlodipin

1x1 300mg/ 24jam 500mg 4x1 (prn) 1 gr/12 jam diganti dengan 1gr/ 8 jam 2 gr/12 jam 3 gr/ 6 jam 1x5 mg

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Dubia : Dubia ad malam : Dubia

16