BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dimana terdapat lebih dari satu janin yang berkembang secara simultan di dalam rahim. Berdasarkan jumlah janin yang berkembang, maka dapat dibedakan menjadi kehamilan kembar, kehamilan triplet, quadruplet, ataupun kehamilan quintuplet, dan seterusnya. Mekanisme perkembangan kehamilan multiple merupakan salah satu etiologi yang paling menarik dalam perkembangan kehidupan manusia. Insiden dari kehamilan multiple telah meningkat dengan pasti selama lebih dari 30 tahun. Alasan untuk hal ini adalah kemajuan dalam bidang obat-obatan reproduksi serta sejumlah besar ibu hamil berusia lanjut yang memiliki insiden kehamilan multiple yang lebih tinggi. Kehamilan kembar merupakan populasi non-medis yang meliputi 1% dari semua kehamilan, namun mencakup setidaknya 10% dari mortalitas prenatal. Berat b;adan lahir rendah dan prematuritas adalah penyebab utama dari tingginya morbiditas dan mortalitas prenatal pada kehamilan kembar. Untuk alasan tersebut, kehamilan kembar dianggap sebagai kehamilan yang beresiko tinggi. Menurut Hukum Hellin, perbandingan frekuensi antara kehamilan multiple dan tunggal adalah: Gemelly (kembar) 1:89; Triplet (3) 1:89; Quadruplet (4) 1:89; Quintuplet (5) 1:89; Sextuplet (6) 1:89. Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi, maka dari laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar cenderung meningkat.

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS

PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Ny. K 22 tahun Islam SMA Ibu rumah tangga Sukatani 01/04, Pinayu tean, Teluk Jambe Timur, Karawang Tanggal Masuk RS No. RM 15 Mei 2013 ( pk 21.00) 495170 Tn. R 25 tahun Islam SMA Buruh

SUAMI

Sukatani 01/04, Pinayu tean, Teluk Jambe Timur, Karawang

II.

ANAMNESA

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 15 Mei 2013, pk 21.10 WIB

A. Keluhan Utama OS datang di rujuk oleh puskesmas dengan PEB

B. Riwayat Penyakit Sekarang OS G1P0A0 datang rujukan dari puskesmas dengan PEB, OS merasa hamil 9 bulan.OS menyangkal adanya mulas-mulas, keluar air-air maupun lendir darah. Namun OS merasakan pusing, mual, dan muntah sebanyak 4 kali sejak pagi. OS juga mengeluh pandangan menjadi kabur namun hanya di mata sebelah kiri. OS mengetahui tekanan darah tinggi saat usia kehamilan 7 bulan, saat pemeriksaan ANC di bidan. OS tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi 2

sebelumnya. Saat usia kehamilan 8 bulan, OS menyadari kedua tungkai bengkak, diikuti bengkak pada wajah dan kedua tangan. Satu bulan SMRS,OS sempat di rawat selama 2 di RS dikarenakan tekanan darah OS yang tinggi dan keluhan sakit kepala serta mual muntah yang dialaminya.OS di beri obat untuk menurunkan tekanan darah tinggi (namun nama obat lupa). Riwayat ANC, teratur di bidan, 5 kali. USG 1x, imunisasi TT 1x.

C. Riwayat Haid

Menarche Siklus haid Lama haid Banyaknya HPHT Taksiran persalinan Usia Kehamilan

: 13 tahun : teratur (28 hari) : 7 hari : 2 3 kali ganti pembalut sehari : 2012 : 2013 : 35-36 minggu

D. Riwayat Pernikahan Menikah satu kali saat usia 19 tahun.

E. Riwayat Obstetri G1P0A0 I. Hamil kini

F. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asthma (-), Penyakit jantung (-), Hepatitis(-), TB paru (-), Riwayat alergi obat (-), Riwayat alergi makanan (-)

G. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asthma (-), Penyakit jantung (-), Hepatitis(-), TB paru (-), Riwayat kembar dalam keluarga (-)

H. Riwayat Operasi Tidak pernah

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis :

Keadaan umum Kesadaran

: baik : compos mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi

: 190/100 mmHg : 100x/menit, reguler, isi cukup : 36,5oC (diukur di axilla) : 24x/menit : lebih

Kepala Mata : o Konjungtiva anemis -/o Sklera ikterik -/ THT : dalam batas normal

Leher : JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB di leher, tiroid tidak membesar

Thoraks Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri simetris statis/dinamis simetris statis/dinamis vokal fremitus sama kuat, nyeri tekan Kanan vokal fremitus sama kuat, nyeri tekan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Jantung : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba pada sela iga V garis aksilaris anterior sinistra : batas jantung kanan: sela iga III garis midklavikularis dextra batas jantung kiri: sela iga V garis aksilaris anterior sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop sonor, nyeri ketuk sonor, nyeri ketuk ronkhi ronkhi wheezing wheezing Belakang simetris statis/dinamis simetris statis/dinamis vokal fremitus sama kuat nyeri tekan vokal fremitus sama kuat nyeri tekan sonor, nyeri ketuk sonor, nyeri ketuk -

Inspeksi Palpasi Perkusi

Abdomen : Lihat status obstetrics Ekstremitas o Akral hangat +/+ o Edema ekstrimitas atas +/+, bawah +/+

Status Obstetrik 1. Pemeriksaan Luar Inspeksi Vulva vagina tenang, tidak terlihat adanya perdarahan dari genitalia eksterna Palpasi Pemeriksaan Leopold : o L. I o L II o L III o L IV : TFU 41 cm, teraba bagian keras memanjang, tidak teraba bagianbagian kecil : kanan : teraba bagian bagian kecil kiri : teraba 2 bagian keras, melenting, bulat

: teraba bagian keras memanjang, tidak teraba bagian kecil-kecil : tidak ada bagian masuk PAP

HIS 2-3 kali dalam 10 menit, lama 30 detik Taksiran Berat Janin : gram Auskultasi DJJ (+) Bayi 1 : 142 dpm via doppler Bayi 2 : 132 dpm via doppler I. Pemeriksaan Dalam

a) Inspekulo Portio livid, ostium terbuka, fl (-), flx (-), valsava (-)

b) Colok vagina (Vaginal toucher) Portio kenyal, posterior, tebal 2 cm, pembukaan 0 cm.

IV PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Labolatorium Ibu tanggal 7 Mei 2013

Darah: 6

Hb Leukosit

: 11,2 g/dLsx : 19.900

Trombosit : 210.000 HT BT/CT HBsAg : 37 % : 2/11 : (-)

Protein urin: +2 Ureum : 12 mg/dL

Kreatinin : 0,8 mg/dL SGOT SGPT GDS : 6 U/L : 13 U/L : 93 mg/dl

Golongan darah O+

II.

KARDIOTOPOGRAFI

III.

ULTRASONOGRAFI

IV.

RESUME Ibu G4P3A0 datang dirujuk oleh bidan dengan Gemelli letak lintang + PEB. OS

mengetahui bayi yang dikandungnya kembar sejak usia kehamilan 3 bulan dari pemeriksaan USG. OS mengaku kakinya bengkak sejak usia kehamilan 8 bulan. Kemudian memiliki darah tinggi yang diketahui pada usia kehamilan 7 bulan sampai sekarang. Sebelum hamil OS tidak memiliki darah tinggi. OS menyangkal adanya keluar air-air, lendir darah, maupun merasakan mules yang teratur sekarang. OS merasa hamil 9 bulan. ANC teratur di bidan setiap bulan sebanyak 9x di bidan dan puskesmas, USG dilakukan 4 kali. Pada usia 3 bulan, dikatakan bayi dalam kandungan kembar. Pada usia 8 bulan dari USG, dokter mengatakan bayi kembar letak lintak. Dua USG lainnya OS tidak ingat. TT 1 kali.

Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan obstetrik, pada pemeriksaan luar tampak perut membuncit, pada palpasi TFU 36 cm, teraba bagian bulat dan keras pada pemeriksaan Leopold Pemeriksaan Leopold : o L. I o L II o L III o L IV : TFU 41 cm, teraba bagian keras memanjang, tidak teraba bagianbagian kecil : kanan : teraba bagian bagian kecil kiri : teraba 2 bagian keras, melenting, bulat

: teraba bagian keras memanjang, tidak teraba bagian kecil-kecil : tidak ada bagian masuk PAP

HIS 2-3 kali dalam 10 menit, lama 30 detik Taksiran Berat Janin : gram Auskultasi DJJ (+) Bayi 1 : 142 dpm via doppler Bayi 2 : 132 dpm via doppler Pada pemeriksaan VT Portio kenyal, posterior, tebal 2 cm, pembukaan 0 cm.

V.

DIAGNOSIS KERJA

G4P3(AH2)A0 hamil aterm janin gemelli lintang-lintang hidup keduanya dan PEB

V.

SIKAP 1. Rdx/ Obs TTV, HIS,DJJ bservasi perburukan PEB DPL, UL, GDS, BT,CT, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin HbsAg Kardiotokografi Ultrasonografi Milk Test 8

2. Rencana Terapi Sectio Caesarea CITO MgSO4 4 gram bolus 1gram/ jam Nifedipin 4 x 10 mg p.o NAC 3 X 600 mg p.o Vit C 3 x 400 mg p.o

Proses dan Hasil SC: Laporan Operasi : 1. Pasien terlentang dalam spinal anestesi 2. A dan antisepsis daerah operasi 3. Incisi mediana pada abdomen 4. Abdomen dibuka lapis-demi lapis 5. Tampak uterus gravid 6. SBU di incisi secara tajam, ditembus tumpul, dilebarkan secara tumpul 7. Dengan menarik kaki, lahir bayi I (Laki-laki, 2270 gr, A/S 9/10) 8. Dengan menarik kaki, lahir bayi II (Laki-laki, 2700gr, A/S 9/10) 9. Dengan tarikan ringan, lahir plasenta lengkap monokorion diamnion.\ 10.SBU dijahit hemostasis di kedua ujung dijahit satu lapis 11.Dilakukan fimbriektomi , kedua tuba dan ovaruim dalam batas normal. 12.Abdomen di jahit lapis demi lapis. 13.Perdarahan 400 cc, urin 300cc 14.Luka operasi ditutup, operasi selesai.

Bayi I : 16.50 Lahir hidup bayi laki-laki perabdominam, AS 5/7, Berat Badan 2275 gr, panjang 46 cm, anus +, meconium +, cacat -, ketuban jernih. Hb: 19,8 g/dl, leukosit 16.500 uL, trombosit 209.000 uL ,hematokrit 53%

Bayi II : 16.51 Lahir hidup bayi laki-laki perabdominam, A/S 5/7, Berat badan 2750 gr, panjang 47 cm, anus +, meconium +, cacat -, ketuban jernih. Hb: 17,6 g/dl, leukosit:16.320 uL, trombosit 266.000 uL,hematokrit 48 % 9

Dari pemeriksaan plasenta, selaput ketuban membagi sama rata placenta menjadi dua bagian, insersi tali pusat berada di lateral, diameter dan panjang ke dua tali pusat sama panjang. Kemudian dilakukan Milk test, dan dipatkan hasil pemeriksaan milk test negative.

3. Rencana terapi post op SC Observasi TTV, kontraksi, perdarahan tiap 15 menit pada jam I, tiap 30 menit pada jam II Cek DPL post OP, transfuse bila Hb<8 g/dl. Mobilisasi bertahap. Diet langsung padat 1800 kkal/hari\ Higiene Luka operasi GV hari ke 3 FC 1x24 jam

10

Medikamentosa : o Tramal 3x1 amp i.v o Ceftriaxone 2x 1 gr iv o Ketorolac 3x30 mg amp iv o Adalat Oros 2x60 mg p.o o Metildopa 3x500mg p.o o Bisoprolol 1x5 mg p.o o Metoclopramid 3x1 o Alinamin F 3x1 amp

FOLLOW UP Tanggal 07 Mei 2013 ( Ruang Resusitasi ) Telah berlangsung SCTPP lahir bayi I perempuan 2270 gram A/S 9/10 dan bayi II perempuan 2750 gram A/S 9/10, air ketuban jernih, placenta korpus belakang monokorion diamnion. Intruksi Post OP: 1. Observasi TTV, kontraksi, perdarahan tiap 15 menit pada jam I, tiap 30 menit pada jam II 2. Cek DPL post OP, transfuse bila Hb<8 g/dl. 3. Mobilisasi bertahap. 4. Diet langsung padat 1800 kkal/hari 5. Higiene Luka operasi GV hari ke 3 6. FC 1x24 jam 7. Medikamentosa : Tramal 3x1 amp i.v Ceftriaxone 2x 1 gr iv 8. Rawat ruangan Jam 20.00 S: Dilaporkan TD tinggi, mual (+), muntah (-), pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-) O: KU/Kes : Tampak sakit sedang , CM TD : 180/113mmHg, HR: 127 x / menit, RR: 20x / menit, Suhu : 36,3 C Status generalis : CA -/-, SI -/Status Obstetri : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik. 11

I: V/v Tenang, perdarahan aktif (-) A : P4A0 post SCTPP + TP a/I Gemelli Letak Lintang, PEB, NH0 P : Observasi TTV,Kontraksi, Perdarahan, Perburukan PEB DPL, SGOT/SGPT ulang post op RTh/ RL + Oxytosin 40 Iu/20 tpm MgSO4 1 gram/jam Mobilisasi bertahap Diet TKTP FC 1X24 jam Balans cairan IOBD EKG Rontgen Thoraks Konsul IPD Hygiene luka Op GV hari ke III Ceftriakson 1x2 gram vial iv Ketorolac 3x30 mg amp iv Adalat Oros 2x60 mg p.o Metildopa 3x500mg p.o Bisoprolol 1x5 mg p.o Metoclopramid 3x1 Alinamin F 3x1 amp

Tanggal 08 Mei 2013 ( Intermediate ) S : Nyeri luka operasi, VAS 3, pusing (+), mual-mual (+) perdarahan jalan lahir (+), mobilisasi (-), BAK DC (+), BAB (-), ASI (-), nyeri payudara (-) O : Tanda tanda vital: KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM TD: 160/110 mmHg Nadi:80x/menit Status generalis: Mata: Conjunctiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik 12 RR:20x/menit Suhu:36,5C

THT: dalam batas normal Thoraks: Cor : BJ I II regular, murmur -, gallop Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen:Lihat status obstetrik Ekstremitas: Akral hangat, odem tungkai atas dan bawah (-/-) Status obstetrik: 1. Mammae : ASI -/-, BE -/2. Abdomen : buncit, supel, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik 3. Luka operasi rembesan darah (-), rembesan darah (-), pus (-) 4. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+) L A : Hb : 9,7 g/dL, Leuko : 19.610 : P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB dengan TD belum terkontrol, NH2 P : Rdx/ Observasi TTV,Kontraksi, Perdarahan, Perburukan PEB DPL, SGOT/SGPT ulang RTh/ MgSO4 40% 1gram IV drip Mobilisasi aktif Diet TKTP 1800 kkal Motivasi ASI FC 1x24 jam Hygiene luka Op GV hari ke III Adalat Oros 2x30 mg p.o Metildopa 3x500mg p.o Bisoprolol 1x5 mg p.o Tramal 3x1 amp IV IVFD Kaen Mg3 : RL : NaCl 1 : 1 : 1 Ceftriakson 1x2 gram vial iv

Tanggal 09 Mei 2013 13

: Nyeri luka operasi, VAS 2, perdarahan jalan lahir (+), mobilisasi (+),BAK (+), BAB (-), mobilisasi (+), menyusui (-), ASI (-), nyeri payudara (-), gejala perburukan PEB (-) : Tanda tanda vital: KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM TD: 169/103 mmHg Nadi:80x/menit Status generalis: Mata: Conjunctiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik THT: dalam batas normal Thoraks: Cor : BJ I II regular, murmur -, gallop Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen:Lihat status obstetrik Ekstremitas: Akral hangat, odem tungkai atas dan bawah (+/+) Status obstetrik: 5. Mammae : ASI -/-, BE -/6. Abdomen : buncit, supel, TFU sulit teraba karena nyeri, kontraksi baik 7. Luka operasi tertutup verban, rembesan darah (-), pus (-) 8. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+) RR:30x/menit Suhu:37,9 C

L A

: Hb : 8,5 g/dL, Leuko : 12.190, PLT : 384.000, Ht : 27, SGOT : 6, SGPT : 13 : P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB dengan TD belum terkontrol, NH1

: Rdx/ Observasi TTV,Kontraksi, Perdarahan, Perburukan PEB DPL, SGOT/SGPT ulang RTh/ Mobilisasi aktif Diet TKTP Hygiene luka Op GV hari ke III Ceftriakson 1x2 gram vial iv Ketorolac 3x30 mg amp iv Adalat Oros 2x30 mg p.o Metildopa 3x500mg p.o 14

Bisoprolol 1x5 mg p.o Captopril 3x12,5 mg p.o Bisoprolol 1x 5 mg p.o IVFD Kaen Mg3 : RL : NaCl 1 : 1 : 1 Balans IOBD

Tanggal 10 Mei 2013 ( Cilamaya Baru ) S : Nyeri luka operasi VAS II, Perdarahan dari jalan lahir (+), GP 2x/hari, ASI (+), menyusui (-), BAK (+), BAB (+) , gejala perburukan PEB (-) O : Tanda tanda vital: KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM TD: 180/100 mmHg Nadi:80x/menit Status generalis: Mata: Conjunctiva anemis (-/-), skelera tidak ikterik THT: dalam batas normal Thoraks: Cor : BJ I II regular, murmur -, gallop Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen:Lihat status obstetrik Ekstremitas: Akral hangat, odem tungkai atas dan bawah (+/+) Status obstetrik: 9. Mammae : ASI +/+, BE -/10. Abdomen : buncit, supel, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik 11. Luka operasi kering, darah (-), pus (-) 12. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+) L A P : Protein () : P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB ,NH3 :Rdx/ Terapi lanjut RR:18x/menit Suhu:36C

Tanggal 11 Mei 2013

15

: Nyeri luka operasi, VAS 2, pusing (+), perdarahan jalan lahir (+), mobilisasi (+),BAK (+), BAB (-) selama 5 hari, mobilisasi (+), menyusui (-), ASI (+), nyeri payudara (-) : Tanda tanda vital: KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM TD: 165/90 mmHg Status generalis: Mata: Conjunctiva anemis/skelera tidak ikterik THT: dalam batas normal Thoraks: Cor : BJ I II regular, murmur -, gallop Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen:Lihat status obstetrik Ekstremitas: Akral hangat, odem Status obstetrik: 13. Mammae : ASI +/+, BE -/14. Abdomen : buncit, supel, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik 15. Luka operasi baik, rembesan darah (-), pus (-) 16. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+) Nadi:92x/menit RR:22x/menit Suhu:37,2C

A P

: P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB ,NH4 :Rdx/ Observasi TTV,Kontraksi, Perdarahan Lab PEB ulang RTh/ NaCl 0,9% / 6 jam Adalat Oros 2x 30 mg p.o Metildopa 3x 500mg p.o NAC 3x600 mg p.o Vit C 2x 400 mg p.o Bisoprolol 1x 5 mg p.o Cefadroxil 2x500 mg p.o Asam Mefenamat 3x 500 mg

16

Tanggal 12 Mei 2013 S : Nyeri luka operasi, VAS 2,perdarahan jalan lahir (+), mobilisasi (+),BAK (+), BAB (+), mobilisasi (+), menyusui (+), ASI (+), nyeri payudara (-) O : Tanda tanda vital: KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM TD: 160/100 mmHg Nadi:84x/menit Status generalis: Mata: Conjunctiva tidak anemis/skelera tidak ikterik THT: dalam batas normal Thoraks: Cor : BJ I II regular, murmur -, gallop Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen:Lihat status obstetrik Ekstremitas: Akral hangat, odem Status obstetrik: 17. Mammae : ASI +/+, BE -/18. Abdomen : buncit, supel, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik 19. Luka operasi baik, rembesan darah (-), pus (-) 20. V/U A P : tenang, perdarahan aktif (-), lochia sanguinolenta (+) RR:20x/menit Suhu:36,4C

: P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB NH5 : Cefadroxil 2x 500 mg Asam Mefenamat 3x 500 mg SF 1x1 NAC 3x 600 mg Vit C 2x 400 mg

Tanggal 13 Mei 2013 S : Nyeri luka operasi, VAS 2, mobilisasi (+),BAK (+), BAB (+), mobilisasi (+), menyusui (+) O : Tanda tanda vital: KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM TD: 180/110 mmHg Nadi:100x/menit RR:20x/menit Suhu:36,2C 17

Status generalis: Mata: Conjunctiva tidak anemis/skelera tidak ikterik THT: dalam batas normal Thoraks: Cor : BJ I II regular, murmur -, gallop Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen:Lihat status obstetrik Ekstremitas: Akral hangat, odem Status obstetrik: Mammae : ASI +/+, BE -/Abdomen : buncit, supel, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik Luka operasi baik, rembesan darah (-), pus (-) V/U A P : tenang, perdarahan aktif (-), lochia sanguinolenta (+)

: P4A0 post SCTPP + TP a/I Gemelli letak lintang,PEB NH 6 : Cefadroxil tab 3x500mg Asam Mefenamat tab 3x500mg SF tab 1x1 NAC tab 3x 600mg Vit C tab 2x 400 mg Nifedipine tab 4x 10 mg OS boleh pulang.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Kehamilan Kembar Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang 18

semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.3 Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, di antaranya adalah kebutuhan akan zatzat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya terhadap janin, yaitu usia kehamilan bertambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada kehamilan gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur juga akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan dengan janin satu atau tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.3 Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal akibat: Persalinan prematur Perdarahan Infeksi traktur urinarius Hipertensi dalam kehamilan 2/3 dari kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu). Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena: -kelainan kromosom -prematuritas

19

-kelainan congenital -hipoksia -trauma4 B. Diagnosis Kehamilan Kembar Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan dugaan kehamilan kembar: a. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh obesitas atau edema b. Pemeriksaan gejala dan tanda-tanda klinis Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis kehamilan ganda, perlu dipikirkan lebih lanjut bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. c. Pemeriksaan USG Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan

20

diagnosis akurat mengenai jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat. d. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi. Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan kembar menurut Bobak (2004): 1).Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua. 2) Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG). 3) Riwayat bayi kembar dalam keluarga. 4) Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau menotropins (Pergonal). 5) Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga. 6) Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu). Adapun diagnosis diferensial dari kehamilan kembar adalah: -Kehamilan tunggal dengan janin besar -Hidroamnion -Molahidatidosa

21

-Kehamilan dengan tumor.3 Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar adalah: 1. Bangsa Bangsa Afrika memiliki frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi dari kulit putih. 2. Keturunan 3. Umur 4. Paritas Frekuensi kehamilan kembar meningkat sesuai dengan paritas ibu 5. Waktu Kemungkinan kehamilan kembar meningkat sesaat setelah penghentian pil kontrasepsi 6. Terapi infertilitas Baik menggunakan obat peningkat kesuburan ataupun In Vitro Fertilization (IVF [bayi tabung]). Sekitar 25%-30% kehamilan dari IVF adalah kembar, 5% triplet (kembar 3), dan <1% adalah kuadriplet (kembar 4 ) atau lebih.5 C.Perubahan Fisiologis dalam Kehamilan Kembar Perubahan Anatomis Perubahan anatomis pada kehamilan multiple utamanya dikaitkan dengan jumlah janin dalam kavitas uterus dan ukuran uterus dalam kavitas abdomen. Ukuran uterus hampir sama dengan kehamilan tunggal hingga trimester kedua kehamilan; setelah 18 minggu, uterus akan berukuran dua kali lebih besar dari kehamilan tunggal, dan pada minggu ke 25, ukuran uterus akan sama dengan ukuran uterus pada kehamilan tunggal yang cukup bulan. Perubahan anatomis lain yang penting dikaitkan dengan panjang serviks, yang merupakan hal yang penting dalam durasi kehamilan. Selama kehamilan kembar, panjang serviks memendek sekitar 0.8 mm dalam

22

satu minggu, suatu keadaan yang tidak hanya menjadi faktor resiko namun juga membuat kehamilan ini menjadi lebih rentan terhadap kelahiran premature. Lebih lanjut, volume cairan amniotik lebih besar dibandingkan pada kehamilan tunggal. Volume ini akan semakin meningkat hingga trimester kedua dan kemudian menjadi stabil selama permulaan trimester ketiga, menurun antara minggu ke 33 dan 36.1 Perubahan Fisiologis -Sistem Sirkulasi Perubahan dalam sistem sirkulasi utamanya dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan oksigen. Hal ini tampak secara dini (5 minggu setelah periode menstruasi terakhir) dan lebih intensif dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena adanya peningkatan kebutuhan oksigen, cardiac output meningkat sekitar 35%-40% pada akhir trimester pertama, hingga menjadi 50% lebih besar dari wanita yang tidak hamil. Fenomena ini utamanya dikaitkan dengan peningkatan volume darah yang bersirkulasi, yaitu sekitar 35% lebih besar pada kehamilan multiple dibandingkan pada kehamilan tunggal. Etiologi dari proses ini masih kontroversial, namun dianggap berhubungan dengan aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron dan peningkatan kadar hormon plasenta. Aliran darah pada rahim meningkat 20 hingga 40 kali lebih banyak dibandingkan pada kehamilan tunggal. Konsentrasi progestagen yang tinggi dalam kehamilan multiple menyebabkan penurunan pada resistensi vaskular sistemik, yang dikaitkan dengan penurunan tekanan darah diastolic. Semakin besar massa janin, maka cairan amniotic dan plasenta akan semakin menekan pembuluh darah di dekatnya seperti aorta dan vena cava inferior sehingga menyebabkan terjadinya sindrom hipotensif supine.1 -Sistem Respirasi

23

Ada sejumlah perubahan dalam sistem respirasi maternal selama kehamilan. Perubahan ini awalnya disebabkan oleh perubahan endokrin saat hamil, dan selanjutnya disebabkan oleh perubahan fisik dan mekanis akibat pembesaran uterus. Saat uterus yang membesar memasuki kavitas abdomen, maka uterus akan menekan vena dan menyebabkan peningkatan tekanan vena pada anggota tubuh bagian bawah, yang terjadi seiring dengan penurunan tekanan onkotik, sehingga menyebabkan pasien mengalami edema di sekitar pergelangan kaki. Meskipun literature masih kekurangan informasi mengenai perubaha adaptif yang berkaitan dengan kehamilan multiple, tampaknya beralasan untuk menganggap bahwa selain elevasi diafragma yang lebih besar, tidak ada perubahan mekanisme respirasi lain yang dapat membedakan kehamilan multiple dengan kehamilan tunggal.1 -Sistem Gastrointestinal Frekuensi pengosongan lambung mengalami peningkatan pada kehamilan multiple. Penampakannya dapat menjadi suatu karakteristik sehingga dengan sendirinya dapat menunjukkan keberadaan kehamilan multiple. Pengosongan lambung utamanya dikaitkan dengan peningkatan kadar hormone gonadotropin chorionic. Bagaimanapun juga, peningkatan hormon progesterone dalam darah pada kehamilan multiple jauh lebih besar dibandingkan pada kehamilan tunggal, sehingga menyebabkan intensifikasi perubahan yang fungsi sistem gastrointestinal.1 -Fisiologi Ginjal Selama kehamilan, laju filtrasi glomerulus (LFG) meningkat hingga 50% pada akhir trimester pertama dan mencapai sekitar 180 ml/menit. Hal ini menyebabkan penurunan kadar serum nitrogen urea darah dan kadar kreatinin selama kehamilan, dimana nilai serum kreatinin yang lebih besar dari 0.8 mg/dl dapat menjadi indikator yang mendasari disfungsi ginjal. Efek

24

tambahan dari peningkatan LFG adalah peningkatan ektraksi protein urin. Karena itu, kehilangan protein urin hingga 260 mg per hari dianggap normal selama kehamilan. Perubahan fungsional ini tidak memiliki perbedaan yang signifikan antara kehamilan tunggal dan kehamilan kembar.1 -Sistem Hematologi Volume darah yang bersirkulasi meningkat selama kehamilan untuk menjaga cardiac output. Terdapat peningkatan massa sel darah merah yang hampir sama namun kurang jelas pada kehamilan tunggal dan kehamilan ganda. Perbedaan waktu antara peningkatan massa sel darah merah dengan ekspansi volume plasma menyebabkan penurunan fisiologis hematokrit pada trimester pertama meskipun terdapat penyimpanan zat besi yang cukup, yang akan terus bertahan hingga akhir trimester kedua. Jumlah eritrosit mengalami peningkatan sekitar 25% lebih besar jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal.1

D.Tipe Kehamilan Kembar Terdapat dua jenis kehamilan kembar yaitu kehamilan kembar dizigotik dan kehamilan kembar monozigotik, dan etiologinya sangat berbeda. Kembar Dizigotik Sekitar 2/3 dari kehamilan kembar pada populasi Kaukasia adalah dizigotik atau fraternal. Insidennya 7-11/1000 kelahiran dan meningkat seiring dengan peningkatan usia maternal. Kembar dizigotik disebabkan oleh ovulasi simultan dari dua sel telur dan fertilisasi dari dua spermatozoa yang berbeda. Kedua zigot memiliki konstitusi genetik yang sangat berbeda, dan masing-masing terimplant secara individu dalam uterus dan masing-masing memiliki plasenta, amnion dan chorionic sac tersendiri.1

25

Kembar fraternal atau yang juga disebut dengan kembar dizigotik yaitu kehamilan kembar yang berasal dari dua sel telur yang dibuahi secara terpisah oleh dua sperma yang berbeda. Hal ini biasa terjadi saat ibu menghasilkan lebih dari satu sel telur pada saat ovulasi. Kedua sel telur yang dibuahi secara berbeda memiliki gen masing-masing. Kembar dizigotik mungkin memiliki jenis kelamin yang sama atau mungkin juga tidak sama. Kemungkinan mengalami kehamilan kembar dapat diperoleh secara menurun dalam keluarga; dipengaruhi oleh ras, usia maternal, dan jumlah anak yang lahir sebelumnya. Dipercaya bahwa kembar dizigotik disebabkan oleh kadar hormone FSH yang lebih tinggi pada ibu. Hormon ini menstimulasi pertumbuhan dan pematangan sel-sel telur.6 Kehamilan kembar dizigotik terjadi saat dua sel telur yang terpisah dilepaskan selama siklus menstruasi yang sama dan difertilisasi oleh dua sperma. Karena itu, kembar dizigotik memiliki hubungan genetik yang sama seperti saudara dan berbagi 50% dari gen mereka.7 Kembar Monozigotik Jenis kehamilan kembar yang kedua berasal dari satu ovum tunggal dan dikenal dengan sebutan kembar monozigotik atau kembar identik. Fenomena ini merupakan kejadian genetik yang jarang, dengan frekuensi 1 dari 250 kehamilan. Berdasarkan pembelahan zigot primer pada berbagai tahap perkembangan menjadi dua struktur embrio yang identik secara genetic, terdapat tiga tipe kehamilan kembar monozigotik: -Dichorionic diamniotik; jika pembelahan terjadi sebelum 4 hari setelah pembuahan, terdapat dua embrio, dua amnion, dan dua chorionic sac. -Monochorionic diamniotik; jika pembelahan terjadi antara hari ke 4 dan hari ke 7 setelah pembuahan. -Monochorionic monoamniotik; jika pembelahan terjadi lebih dari 7 hari setelah pembuahan.

26

Kehamilan kembar monozigot terjadi secara independen atau tidak tergantung pada etnis, usia maternal, paritas, status nutrisi dan faktor lingkungan, namun tingkat kejadian mungkin berlipat ganda setelah induksi ovulasi dan meningkat dengan fertilisasi in vitro. Plasentasi monochorionic meningkatkan resiko kehilangan kehamilan dini (sebelum 24 minggu) dan dapat menyebabkan komplikasi kehamilan yang serius seperti sindrom twin to twin transfusion. Monochronic dan monozigot dikaitkan dengan peningkatan resiko kelahiran premature serta peningkatan resiko anomali congenital, keterbatasan pertumbuhan dan kematian prenatal.1 Kehamilan kembar monozigot atau identik adalah kehamilan kembar yang berasal dari satu sel telur yang mengalami pembuahan. Sel telur ini terbagi menjadi dua individu yang akan berbagi semua gen mereka. Tidak diketahui apa yang menyebabkan sel telur ini terbagi. Kembar monozigot ini memiliki kesamaan genetic, dengan kromosom dan karakteristik fisik yang sama. Mereka memiliki jenis kelamin yang sama, serta golongan darah, rambut dan warna mata yang sama. Sidik tangan dan sidik kaki mereka hampir sama, namun sidik jari mereka berbeda. Tidak diketahui dengan jelas bagaimana kehamilan kembar identik ini dapat terjadi, namun salah satu teori menyatakan bahwa kemungkinan hal ini dikaitkan dengan usia sel telur setelah ovulasi (sel telur yang sangat matang). Teori lain menyatakan bahwa karena tingkat kehamilan kembar identik lebih tinggi pada ibu yang berusia sangat muda atau sangat tua, kehamilan kembar identik kemungkinan disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal pada usia tersebut.6 E.Komplikasi pada Kehamilan Kembar Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan kembar: -Kelahiran Prematur Kelahiran premature terjadi pada 7% hingga 12% dari semua kelahiran, namun mencakup

27

hingga lebih dari 85% dari semua morbiditas dan mortalitas perinatal. Kelahiran prematur spontan merupakan diagnosis klinis yang dikarakterisasi dengan peningkatan intensitas dan frekuensi kontraksi uterin. Sekitar 57% dari kehamilan kembar lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan meskipun tidak semua kelahiran premature terjadi secara spontan.1 -Keterbatasan Pertumbuhan Intra Uterin (IUGR) Keterbatasan pertumbuhan intrauterine lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan pada kehamilan tunggal dan merupakan penyebab signifikan dari peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal.1 -Prematur Ruptur dari Membran (PROM) PROM merupakan rupturnya membran janin sebelum waktu melahirkan atau sebelum usia 37 minggu kehamilan. PROM terjadi pada 2-4% pada kehamilan tungga dan mencapai 7% hingga 10% dari kehamilan kembar. Hal ini dikaitkan dengan 30%-40% kelahiran premature dan mencakup 10% dari semua mortalitas perinatal.1 -Kelainan hipertensi pada kehamilan Kelainan hipertensi pada kehamilan merupakan salah satu komplikasi utama pada kehamilan multiple; yaitu meliputi hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan dan pre eklampsia. Menurut Newman dan Luke, hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan pada kehamilan kembar mencakup hingga 14%, pada kehamilan triplet 21%, dan quadruplet 41%. Kelainan hipertensi merupakan penyebab umum kedua dari kematian maternal di Amerika Serikat (setelah tromboembolisme), mencakup hingga 15-20% dari semua kematian maternal.1 Sebagian besar kejadian merugikan terjadi pada keadaan pre eklampsia. Pre eklampsia merupakan suatu kelainan multisystem idiopatik yang terjadi pada 6%-8% dari semua kehamilan. Hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan dan pre eklampsia lebih umum terjadi

28

pada wanita yang mengalami kehamilan kembar. Tingkat hipertensi kehamilan dan pre eklampsia dua kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan kehamilan tungga (13% vs 5-6%). Sebagai tambahan, pre eklampsia dini dan sindrom HELLP juga lebih sering terjadi pada kehamilan multiple.1 Tabel 1. Resiko signifikan yang dikaitkan dengan kehamilan kembar Komplikasi obstetric Anemia Pre eklampsia Eklampsia Perdarahan antepartum Perdarahan postpartum Keterbatasan pertumbuhan janin Kelahiran prematur C-section Resiko* x2 x3 x4 x2 x2 x3 x6 x2

*dibandingkan dengan kehamilan tunggal1 Tabel 2. Komplikasi yang dikaitkan dengan kehamilan kembar1 Komplikasi uteroplacental -Abrupsi plasenta -Cord entanglement -Plasenta previa -Prematur rupture dari membrane -Perdarahan postpartum Komplikasi janin -Keterbatasan pertumbuhan intrauterine -Anomali congenital -Sindrom twin to twin transfusion -Fetal growth discordance -Kematian intrauterine satu atau dua janin -Malpresentasi -Sindrom Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP)

Tabel 3. Masalah perinatal yang dikaitkan dengan kehamilan multiple8 Maternal, Fisiologis Anemia 29

Peningkatan tekanan jantung Aspirasi Hipotensi supine Kesulitan pernapasan Peningkatan lordosis lumbar, edema punggung Maternal, Obstetrik Pre eklampsia Hipertensi kehamilan Atonia uterus Abrupsi Plasenta previa Polihidraamnion Ruptur premature dari membran Kelahiran prematur Janin Prematuritas Perdarahan intracranial Berat badan lahir rendah Insiden malpresentasi yang tinggi Malformasi kongenital Prolaps umbilical cord F. Persalinan Kehamilan Kembar Kehamilan kembar dengan presentasi vertex-vertex biasanya dilahirkan melalui vagina. Jika kembar yang pertama dalam keadaan breech, operasi C-section biasanya menjadi pilihan. Manajemen pun bervariasi jika presentasi kehamilan kembar yaitu vertex-non vertex.8 -Kembar A-vertex dengan Kembar B-vertex Berdasarkan literature terbaru, kembar vertex/vertex sebaiknya dilahirkan melalui vagina. Beberapa penelitian besar menunjukkan tidak ada peningkatan pada morbiditas dan mortalitas

30

neonatal saat kembar dibiarkan untuk dilahirkan melalui vagina. Sebagian besar penulis setuju bahwa kelahiran melalui vagina lebih tepat untuk kembar vertex/vertex setelah 33 minggu atau memiliki berat paling sedikit 1500 hingga 2000 gram. American College of Obstetricians and Gynecologists dalam bulletin pendidikannya menyatakan bahwa kelahiran vagina lebih tepat untuk kembar vertex/vertex kecuali terdapat kontraindikasi spesifik untuk kelahiran vagina. Kelahiran dengan C-section sebaiknya dilakukan untuk indikasi sama yang diaplikasikan untuk kehamilan tunggal.1 Kelahiran kembar melalui vagina membutuhkan: -perlengkapan anastesi yang baik yang dapat memfasilitasi kelahiran atraumatik -durasi minimal dari tahap kedua untuk kembar kedua -menghindari faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya distress atau depresi pada janin.8 -Kembar A-vertex dengan Kembar B-non vertex Presentasi ini mencakup sekitar 35% dari kehamilan kembar dan mewakili salah satu bidang kontroversi di antara para ahli kandungan. Rekomendasi saat ini mengenai kelahiran kembar dengan presentasi seperti ini masih belum jelas. Literatur sebagian besar terdiri dari penelitian retrospektif dan satu penelitian random, namun semuanya gagal untuk mencapai jawaban akhir dan tidak mengijinkan pembuatan aturan untuk kelahiran. Rabinovici, berdasarkan penelitian random yang dia lakukan, menyatakan bahwa hasil neonatal dari kembar dengan presentasi vertex-breech atau presentasi vertex transverse setelah minggu ke 35 kehamilan tidak dipengaruhi secara signifikan oleh jalur kelahiran. Penulis lain menyatakan bahwa cukup beralasan untuk membiarkan kelahiran melalui vagina, selama berat janin >1500 gram dan usia kehamilan >32 minggu. Terpisah dari semua penelitian tersebut, tingkat C-section meningkat secara signifikan dengan indikasi utama yaitu malpresentasi pada kehamilan kembar.

31

Disebabkan oleh fakta bahwa kembar kedua memiliki kekurangan yang signifikan, maka sebagian besar ahli kandungan membuat keputusan untuk menghindari komplikasi. Dalam pandangan banyak praktisi berpengalaman dalam manajemen kelahiran, sejumlah kembar dengan presentasi ini akan mengalami masalah intrapartum akut yang serius setelah kelahiran kembar A, termasuk prolaps cord, interval yang lama untuk kelahiran kembar B, trauma lahir, resiko kegawatdaruratan C-section, kematian prenatal dan morbiditas neonatal. Dengan mempertimbangkan resiko kematian maternal, yang merupakan resiko yang sangat tinggi jika kelahiran dilakukan dengan kegawatdaruratan C-section, para ahli kandungan sebaiknya berpikir untuk merencanakan kelahiran vaginal atau perencanaan C-section untuk menghindari komplikasi yang kemungkinan terjadi selama proses kelahiran.1

-Kembar A-non vertex Secara umum, C-section menjadi metode pilihan jika kembar pertama memiliki presentasi non vertex, seperti breech atau presentasi transversal. Pada kehamilan yang lebih dari 24 minggu, sebagian besar penulis setuju dengan C-section sebagai pilihan jalur kelahiran, dengan mendasarkan keputusan mereka pada peningkatan tingkat komplikasi yang dikaitkan dengan kelahiran melalui vagina seperti interlocking twins yang terjadi 10 kali lebih sering pada presentasi breech/vertex dibandingkan pada presentasi vertex/breech.1 -Morbiditas dan mortalitas janin dalam aspek tipe kelahiran Literatur mengindikasikan bahwa peningkatan jumlah C-section yang dilakukan untuk kembar dengan berat lahir rendah tidak menyebabkan perubahan yang signifikan pada frekuensi cerebral palsy serta tidak meningkatkan resiko kematian janin dalam rahim. -Interval antara kelahiran kembar

32

Di masa lalu, interval antara kembar yang lebih dari 30 menit dianggap sebagai faktor yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada kembar kedua karena mengurangi sirkulasi uterine-plasenta. Waktu optimal untuk interval ini adalah 10 hingga 20 menit. Kelahiran yang <10 menit dikaitkan dengan peningkatan frekuensi trauma intrapartum dan diikuti dengan peningkatan mortalitas kembar kedua. Sebagai tambahan, interval yang lebih lama dari 20 menit tidak diindikasikan karena dapat menyebabkan hipoksia janin intrauterine.1

-Waktu kelahiran yang optimal Waktu kelahiran yang optimal untuk kehamilan kembar adalah saat praktisi kesehatan dan timnya dapat membantu kelahiran dua bayi yang sehat. Telah diketahui sejak lama bahwa kehamilan multi janin mencapai maturitas lebih cepat dibandingkan janin pada kehamilan tunggal. Berdasarkan pernyataan ini, diperoleh bukti dimana bayi premature dari kehamilan multi janin memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan bayi premature dari kehamilan tunggal.1

DAFTAR PUSTAKA 1. Dera, Anna. Breborowicz, Grzegorz H. Keith, Louis. Twin Pregnancy-physiology, complications, and the mode of delivery. Perinatal Medicine 13(3), 7-16, 2007. 2. Kehamilan Ganda. Accessed from www.khaidirmuhaj.blogspot.com. Accessed on August 26, 2012. 3. Hamil Kembar. Accessed from www.ekohartono.blogdetik.com. Accessed on August 26, 2012.

33

4. Kehamilan Kembar. Accessed from www.reproduksiumj.blogspot.com. Accessed on August 26, 2012. 5. Kehamilan Kembar. Accessed from www.adulgopar.files.wordpress.com. Accessed on August 26, 2012. 6. Stovall, G. Thomas. Twins. Womens Health Specialist. Published on March 10, 2004 7. Hoekstra, Chantal. Zhao, Zhen Zhen. Dizygotic Twinning. Human Reproduction Update, Vol 14 No.1 pp 37-47, 2008. 8. Capogna, D. Celleno, D. Management of Multiple Pregnancy and Breech Delivery. Obstetrique, MAPAR 1997.

34