BAB II STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien : Nama anak Umur Agama Nama bapak Umur bapak Agama : an. Ani : 16 bulan : Islam : bapak Amir : 40 tahun : Islam Nama ibu Umur ibu Pekerjaan ibu : ibu A : 30 tahun : ibu rumah tangga

Pekerjaan bapak : PNS Alamat No. RM : wonodri : 002000

Tanggal masuk : 30 Mei 2012

II.

Anamnesis Anamnesa dilakukan secara aloanamnesis dari ibu anak tanggal 30 Mei 2012 Keluhan utama : anak kejang Keluhan tambahan : keluar cairan dari telinga kanan dan kiri Riwayat Penyakit Sekarang : 4 bulan yang lalu, pasien mengalami kejang 1 kali selama 1 menit. seluruh tubuh mengalami kejang, bagian tubuh kanan dan kiri, dan mata melotot, diare (-), batuk

pilek (+), keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari telinga kanan dan kiri (+), demam (-), alergi (-), trauma (-), muntah (-) 5 hari yang lalu, pasien mengalami demam (+), keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari telinga kanan dan kiri (+),alergi (-), trauma (-), muntah (-), diare(-), batuk pilek (-) 2 hari yang lalu, pasien merasakan panas semakin tinggi (+), telinga kanan dan kiri masih mengeluarkan cairan berwarna kehijauan (+) 24 jam SMRS, pasien mengalami kejang (+) seluruh tubuh meliputi bagian kanan dan kiri dan mata melotot dengan durasi 5 menit pada kejang pertama dan kedua serta selama 20 menit pada kejang ketiga, demam (+), demam turun ketika diberikan parasetamol namun naik lagi, telinga kanan dan kiri masih mengeluarkan cairan berwarna kehijauan (+), alergi (-), trauma (-), muntah (-), dehidrasi (-), diare (-), batuk pilek (-) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kejang (+) saat umur 12 bulan Riwayat Diabetes mellitus disangkal Riwayat Alergi obat disangkal Riwayat Trauma disangkal Riwayat Epilepsi disangkal Riwayat Batuk pilek (+) Riwayat OMA (+) Riwayat Kejang tanpa demam disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kejang demam di keluarga (+) sepupu Riwayat Batuk pilek disangkal Riwayat Epilepsi disangkal Riwayat Kejang tanpa demam disangkal

Riwayat Pribadi : Riwayat kehamilan : Ibu sehat selama kehamilan, ANC 4x di Rumah sakit, suntik TT 2x, konsumsi obat (-), merokok (-), pelihara kucing, burung (-) Riwayat persalinan : anak cukup bulan, BBL : 3000 gram, PBL : 50 cm, lahir spontan, persalinan di bantu bidan, asfiksia (-), trauma (-), infeksi (-), konsumsi obat (-) Riwayat pasca persalinan : infeksi (-) Riwayat imunisasi : Macam imunisasi Imunisasi dasar BCG DPT Hepatitis B Polio Campak Imunisasi ulangan Kesan 1 kali 3 kali 3 kali 4 kali 1 kali 1 bulan 2, 4, 6 bulan 0, 1, 6 bulan 0. 2. 4. 6. Bulan 9 bulan Frekuensi Umur Keterangan

Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat makan : Umur 0-6 bulan Kesan Baik, sesuai dengan umur Makanan Jumlah Frekuensi

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : BB : TB : 80 cm KMS : tumbuh tapi tidak sesuai dengan garis hijau KMS (T1) Umur Motorik kasar Perkembangan

Motorik halus Bicara Sosial Kesan Perkembangan baik sesuai dengan umur

Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Biaya pengobatan : ASKES Keadaan rumah : 1 rumah 8 terdiri dari 8 anggota keluarga Terdiri dari 3 kamar Lantai keramik Dinding tembok Lantai keramik Jamban leher angsa Ventilasi lancar Kesan : lingkungan sosial ekonomi baik III. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan 30 Mei 2012 jam 10.00 Keadaan umum Kesadaran Status Gizi BB TB Vital sign Nadi RR T Status interna : : : 100x/ menit isi dan tegangan cukup : 30 x/menit tipe nafas torakoabdominal : 390c : tampak sakit sedang, tidak kejang, terpasang infus D5, oksigen nasal kanul dan tidak tampak sesak : GPCS : EMV, apatis : : : 80 cm

BMI/ Z score :

Kulit : sianosis (-) Kepala : mesocepal, UUB datar, belum menutup, bekas trauma (-), benjolan abnormal (-) Mata : CA -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil isokor 2mm/2mm, reflek bulu mata -/Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-), konka hiperemis (-) Telinga : serumen +/+, nyeri mastoid -/-, nyeri tragus -/-, hiperemi -/-, fistula -/-, MT perforasi sentral tepi rata. Mulut : lembab(+), sianosis (-), mukosa hiperemis (-), faring hiperemis (-), tonsil T2-T2, kripte melebar, detritus (-) Leher : limfonodi (-), struma (-) Thorak: Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri Batas kanan bawah : sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri bawah : sela iga V 1-2 cm media linea midclavikula kiri Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternal kiri Konfigurasi jantung : normal Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan Pulmo : Dextra Depan I: P: P: A statis : bentuk dada normal, statis : bentuk dada normal, dinamis : gerak dada dinamis : gerak dada simetris, retraksi (-) ICS stem normal fremitus +/+, ICS simetris, retraksi (-) taktil normal fremitus +/+, Sinistra

sonor di seluruh lapang paru

sonor di seluruh lapang paru

vesikuler, reguler, wheezing vesikuler, reguler, wheezing (-), stridor (-), ronchi (-) Belakang I P P A statis : bentuk dada normal, statis : bentuk dada normal, dinamis : gerak dada dinamis : gerak dada simetris, retraksi (-) simetris, retraksi (-) (-), stridor (-), ronchi (-)

stem fremitus kanan = stem stem fremitus kanan = stem fremitus kiri, ICS normal sonor di seluruh lapang paru fremitus kiri, ICS normal sonor di seluruh lapang paru

vesikuler, reguler, wheezing vesikuler, reguler, wheezing (-), stridor (-), ronchi (-) (-), stridor (-), ronchi (-)

Abdomen : Inspeksi : bentuk perut normal, venectasi (-), spider naevi (-) Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : nyeri tekan (-), pekak sisi (+) pekak alih (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, perkusi limpa (-)

Ekstremitas : Superior Akral hangat Oedem Sianosis Gerak +/+ -/-/+/+ Inferior +/+ -/-/+/+

Reflek fisiologis Reflek patologis Meningeal sign CRT

+/+ -/<2detik

+/+ -/<2detik

Anogenital : Inspeksi : ambigous genitalia (-), fistula (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin tanggal 30 Mei 2012 jam Pemeriksaan urin rutin tanggal 30 Mei 2012 jam Pemeriksaan lain V. Diagnosis Banding Kejang demam Meningitis Ensefalitis VI. Diagnosis Kejang Demam et causa Otitis Media Akut VII. Penatalaksanaan Di UGD : Airway : dilakukan suction untuk membebaskan jalan nafas Breathing : pemberian O2 nasal kanul 2-4 l/menit Circulation : pasang infus intra vena D5% 44 tpm

Pemberian stezolid suppositoria per rectal dengan dosis 10 mg Kejang belum berhenti, diberikan lagi diazepam iv dengan dosis 5,5 mg dengan kecepatan 1mg/menit. Di bangsal : Farmakologi : Maintenance kejang : pemberian fenobarbital 3-4 mg/KgBB/hari dalam 1-2 dosis Pemberian antipiretik : paracetamol dosis10-15mg/KgBB setiap 6 jam Pemberian antibiotik : amoxicillin 10 mg/KgBB Non farmakologi : Telinga pasien jangan sampai kemasukan air Bila kejang timbul kembali berikan antikejang (stesolit) Jangan memasukkan benda apapun ke dalam mulut saat anak kejang Selalu sedia obat antipiretik Hindarkan anak dari benda-benda berbahaya saat kejang Saat anak kejang posisikan kepala miring ke samping untuk mencegah aspirasi

Monitoring : Vital sign Kejang berulang atau tidak Adakah defisit neurologis atau tidak Cairan telinga dan membran timpani di observasi kembali

Prognosis :