POMR (Problem Oriented Medical Record) DHEKA HARYOKO PUTRA (201110401011033) CLUE AND CUE DATA BASE Identitas

Nama: Ny.D Umur: 32 th Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Tlogoagung RT14 RW1, Temandung merakurang Tuban MRS: 19 Oktober 2012 Anamesis KU: kejang RPS: Pasien datang dengan keluhan kejang seluruh tubuh dengan durasi waktu kurang lebih 30menit dengan frekuensi serangan kejang 4 sampai 6 kali perhari, setelah kejang pasien mengantuk dan tidak ingat kejadian, selama menjalani perawatan diPKU setempat selama 5hari pasien beberapa kali juga kejang, kejang timbul tiba tiba tanpa didahului dengan pencetus, sebelumnya pasien mengeluhkan flu pilek, badan meriang, panas summer summer dan nyeri kepala bagian belakang yang tidak bertambah berat kurang lebih 10hari dan muntah sekali sebelum timbul keluhan utama yaitu kejang. RPD: Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal RPK: Riwayat dari keluarga yang memiliki penyakit dengan keluhan yang sama disangkal RPSos: Disangkal Pmx fisik Kesadaran: somnolen GCS 356 TD: 122/84 mmHg N: 98 x/menit Perempuan 32 th Kejang seluruh tubuh tiba tiba diantara kejang pasien tidak sadar Nyeri kepala progresif Panas summer Muntah 1x Kesadaran: somnolen GCS 356 non PROBLEM LIST Status Seizure Subfebris somnolen INITIAL DX Klinis : general klonic Seizure tonic DIAGNOSIS DL,LFT,RFT,SE,GDA EKG Foto Ct scan kepala tanpa kontras EEG PLANNING THERAPY MONITORING O2 NC 2lpm Keluhan utama Pasang kateter TTV Infuse Assering Perawatan Pasca terapi 1500cc/24jam, Ceftriaxon 2x2 inj IV Kutoin 3x1inj IV (kutoin oral 3x1) Novalgin 3x1 inj IV Pro valium pump 6mg/24jam(0,5cc/jam) EDUCATION KIE Px dan keluarga Menjaga agar pasien tetap tenang, keluarga juga tetap tenag bila serangan timbul, menjelaskan penyakit yang diderita pasien, menjelaskan prognosis penyakit pasien dan menjaga agar pasien dijauhkan dari benda berbahaya seperti sumber api, sumber air, dan benda benda tajam.

Topis : Cortex, lobus frontalis area 4 Etiologis: enchepalitis epilepsi Susp dd

summer

S: 37,3 C RR: 20 x/menit BB: 50 kg Status gizi : cukup Kepala :A/I/C/D -/-/-/Jantung : dbn. Thorax : ronchi -/-, wheziing -/- Abdomen : flat supple, hepatomegali (-) splenomegali (-) abdomen distended (-), bising usus (+), BAB: dbn BAK: dbn Ekstremitas bawah : HKM, CRT <2dtk, edema (-) Status neurologis: N.Cranialis dbn Meningeal sign Kaku kuduk : (-) Kernig : (-/-) 5/5 Pergerakan : 5/5 5/5 Reflek Fisiologis : BPR : +2/+2 TPR : +2/+2 KPR : +2/+2 APR : +2/+2 Reflek Patologis Hoffman tromner Babinski Chaddock Gordon Schacfer Oppenheim Sensibilitas Eksteroseptif: nyeri, suhu, : :-/:-/:-/:-/:-/:-/Kekuatan motorik : 5/5

rasa raba halus dbn Propioseptif: rasa sikap, rasa nyeri dalam dbn Fungsi kortikol: Streognosis, Barognosis dbn Pergerakan spontan: -/abnormal

Gangguan koordinasi Test jari-hidung :SDE Fungsi luhur Afek/emosi: baik Kemampuan bahasa: baik Memori: cukup Pmx Laboratorium : Darah Lengkap DC : 0/0/93/5/2 HCT: 39,8 Hb : 13,0 mg/dl Leuko :11.100 Trombo : 413.000 SGOT: 54 SGPT: 44 Clorida serum Kalium serum Urea: 24 Serum creatinin : 0,4 GDA: 127 : 103 : 3,9

Natrium serum : 139

Ct Scan kepala tanpa kontras

Foto thorax AP