Kami yang bertanda tangan di bawah ini, wali murid/orang tua dari :
Identitas yang tertera diatas adalah benar adanya, sesuai dengan akte kelahiran putra/putri kami, apabila ada kekeliruhan penulisan, maka itu sepenuhnya kekeliruhan dari kami, dan kami tidak akan menuntut pada lembaga RAM.NU 70 Hidayatus Salam
Lowayu, TERTANDA