LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

I.

Kasus (Masalah Utama) Perubahan sensori perseptual : halusinasi.

II.

Pengertian Halusinasi Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik. Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan sadar. a. Tanda dan gejala :

Bicara, senyum dan tertawa sendiri Menarik diri dan menghindar dari orang lain Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata Tidak dapat memusatkan perhatian

LAPORAN PENDAHULUAN

Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut

Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung

b. Penyebab dari Halusinasi Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu isolasi social : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,

menghindari hubungan dengan orang lain.

Tanda dan Gejala :

Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul Menghindar dari orang lain (menyendiri) Komunikasi kurang/ tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/ perawat

Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk Berdiam diri di kamar/ klien kurang mobilitas Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap

Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari.

c. Akibat dari Halusinasi Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya.

LAPORAN PENDAHULUAN

Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan Gejala :

Memperlihatkan permusuhan Mendekati orang lain dengan ancaman Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan Mempunyai rencana untuk melukai

III.

RENTANG RESPON HALUSINASI Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiology. Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra ( pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan ), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami

LAPORAN PENDAHULUAN

ilusi jika interpretasi yang dilakukannya terhadap stimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima. Rentang respon Respon Adaptif : Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dengan emosi pengalaman Perilaku sesuai

Rentang respon Mal Adaptif IV.

Gangguan pikiran waham Halusinasi Kesulitan untuk memproses emosi

JENIS JENIS HALUSINASI Pendengaran

70 % Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.

LAPORAN PENDAHULUAN

Penglihatan 20% Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.

Penghidu

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.

Pengecapan

Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.

Perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

Cenesthetic

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine

Kinisthetic Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

LAPORAN PENDAHULUAN

V.

FASE HALUSINASI. Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat: 1.Fase Pertama Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah, kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara. Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat. 2.Fase Kedua Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal, klien berada pada tingkat listening pada halusinasi. Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain Klien mendengar membuat dan jarak klien merasa tak mampu dan mengontrolnya. dengan

antara

dirinya

halusinasi

memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain. 3.Fase Ketiga Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman sementara.

LAPORAN PENDAHULUAN

4.Fase Keempat. Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

VI.

Pohon Masalah

Resiko Perilaku kekerasan / Perilaku kekerasan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

IV.

Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi c. Isolasi sosial : menarik diri

LAPORAN PENDAHULUAN

2. Data yang perlu dikaji a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 1) Data subjektif: Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atu marah Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya

2) Data objektif: Mata erah, wajah agak merah Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai, berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/ orang lain Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam Merusak dan melempar barang-barang

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1. Data Subjektif

Klien

mengatakan

mendengar

bunyi

yang

tidak

berhubungan dengan stimulus nyata.

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.

Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.

LAPORAN PENDAHULUAN

Klien merasa makan sesuatu. Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya. Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.

Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.

2. Data Objektif

Klien berbicara dan tertawa sendiri. Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu. Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.

Disorientasi.

c. Isolasi sosial : menarik diri

1. Data Subjektif

Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi

Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain.

2. Data Objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri Bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan

LAPORAN PENDAHULUAN

Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup

V.

Diagnosa Keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi. 2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

VI.

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa 1: Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi.

1. Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. 2. Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan : 1. Salam terapeutik perkenalan diri jelaskan tujuan ciptakan lingkungan yang tenang buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik). 2. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

LAPORAN PENDAHULUAN

3. Empati. 4. Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan. 2. Klien dapat mengenal halusinasinya.

Tindakan :

1. Kontak sering dan singkat. 2. Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal). 3. Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak. Katakan perawat akan membantu. 4. Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi. 5. Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi.

2. Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Tindakan :

1. Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi.

LAPORAN PENDAHULUAN

2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya. 3. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut saya tidak mau dengar. 4. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan. 5. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil. 6. Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi. 2. Klien dapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :

1. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan. 2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga. 2. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.

Tindakan :

1. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. 2. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu).

LAPORAN PENDAHULUAN

3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. 4. Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa 2: Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

1. Tujuan Umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal 2. Tujuan Khusus: a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya

Tindakan :

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetutik

1. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 2. Perkenalkan diri dengan sopan 3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien 4. Jelaskan tujuan pertemuan 5. Jujur dan menepati janji

LAPORAN PENDAHULUAN

6. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya 7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien. 2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Rasional :

Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas ego diperlakukan sebagai dasar asuhan keperawatannya.

Reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian

Tindakan:

2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

2.1. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif

2.1. Utamakan memberikan pujian yang realistik

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

Rasional :

Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk berubah.

LAPORAN PENDAHULUAN

Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya

Tindakan:

1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit 2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Rasional :

Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya. Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan

Tindakan:

1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

Kegiatan mandiri Kegiatan dengan bantuan sebagian Kegiatan yang membutuhkan bantuan total

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan 5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

Rasional :

Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien

Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien Memberikan kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan

Tindakan:

1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien

5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

4. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Rasional:

Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan klien.

LAPORAN PENDAHULUAN

Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.

Tindakan:

6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah

2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat 3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

LAPORAN PENDAHULUAN

DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 2006

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC,

2005

Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino

Gonohutomo, 2003

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung,

RSJP Bandung, 2000

LAPORAN PENDAHULUAN