Anda di halaman 1dari 3

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT NO.

ANGGOTA TARIKH MASUK KELULUSAN L/P YURAN TARIKH K/KUASA TUNTUTAN BPA KOD SEKOLAH KOD DAERAH

Borang KGMKB (A)

Gambar terbaru pemohon

KOPERASI GURU-GURU MELAYU KEDAH BERHAD


BANGUNAN GURU, PERSIARAN SULTAN ABDUL HAMID, 05050 ALOR SETAR, KEDAH DARUL AMAN. Tel: 04-7773371, 04-7773372, 04-7773373 Fax: 04-7711215

Email: kgmkb@tm.net.my Laman web : www.kgmkb.koperasi.coop

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA


LATAR DIRI PEMOHON
Nama Penuh ( huruf besar ) Baru No. Kad Pengenalan Lama Status Perkahwinan Tarikh Lahir Jantina Bangsa Agama Negeri Tempat Lahir Kewarganegaraan

Nama Suami / Isteri Nama Bapa / Penjaga Alamat Rumah Tel : Rumah H/P: Poskod

Email:

LATAR PEKERJAAN PEMOHON


Nama Skim Perkhidmatan Nama Jawatan Tarikh Lantikan Tarikh Pengesahan Dalam Jawatan (jika sudah) RM RM RM Tel : Majikan

Gaji Bersih Elaun Jumlah

Nama dan Alamat Institusi Tempat Bekerja

Poskod

PENGAKUAN PEMOHON
1. Saya mengaku semua maklumat yang dinyatakan mengenai latar diri dan latar pekerjaan itu adalah benar. 2.Saya bersetuju membayar fee masuk dan bayaran-bayaran bulanan berhubung dengan keanggotaan saya sekiranya permohonan menjadi anggota Koperasi ini diluluskan. 3. Saya bersetuju membayar yuran bulanan sebanyak RM daripada gaji itu dibayar kepada saya. (Yuran bulanan sekurang-kurangnya RM 50.00) 4. Saya pernah / tidak pernah menjadi anggota Koperasi Guru-Guru Melayu Kedah Berhad sebelum ini (potong yang tidak berkenaan). Jika pernah sila nyatakan No. Keanggotaan 5.Saya dengan relahati melantik penama (waris) untuk mewarisi sebarang hak saya yang ada dalam Koperasi ini apabila saya meninggal dunia atau apa-apa perkara lain yang berkenaan dengan diri saya. Nama (penama)... No. K/Pengenalan : . Sangkutan : . Tarikh : ...//. Nama Saksi 1 Saksi 2 No. K/Pengenalan ... Tandatangan Pemohon No. Keanggotaan T/Tangan dan saya memberi kuasa

kepada koperasi memotong bayaran tersebut daripada gaji saya oleh majikan saya tiap-tiap bulan terdahulu

PERAKUAN KETUA JABATAN


1. 2. Saya sahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan itu, sepanjang pengetahuan saya, adalah benar. Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini. Tandatangan Ketua Jabatan . Nama Tarikh :..//. ............ Cop Jawatan

IKRAR PEMOHON
Saya dengan sesungguhnya berikrar bahawa saya akan terikat dengan Undang-undang Kecil Koperasi Guru-Guru Melayu Kedah Berhad dan Aturan-aturan Aktiviti yang sedia ada bagi Koperasi ini dan dengan apa-apa pindaan kepada Undang-undang Kecil dan Aturan-aturan Aktiviti tersebut yang dibuat di sisi undang-undang semasa keanggotaan saya. Saya juga berikrar dengan sebenar-benarnya bahawa saya :* * * * bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan; bukan seorang yang terhadapnya masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan boleh daftar; tidak pernah dibuang daripada anggota mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun dari tarikh ini; tidak menganggotai koperasi lain yang matlamat utamanya untuk memberi pinjaman kepada anggota-anggotanya. * potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Nama :... No. Kad Pengenalan :

Tarikh ://..

CATATAN :
Sila kepilkan bersama borang ini salinan (photostat) yang disahkan oleh Ketua Jabatan. i) Surat Pengesahan Dalam Jawatan atau Surat Pengesahan Perlantikan dari Suruhanjaya Pendidikan Malaysia (Satu Salinan) ii) Dua salinan slip gaji bagi 2 bulan terakhir berturut-turut (Empat Salinan) iii) Kad Pengenalan (Dua Salinan) iv) Surat Beranak (Satu Salinan)