KASUS KECIL WANITA 22 TAHUN DENGAN FEBRIS 7 HARI DAN PANSITOPENIA

Oleh: YESSI PERLITASARI G0007173

Residen dr. Restu

Pembimbing, dr. Supriyanto Muktiatmodjo, SpPD.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH No. Masalah aktif 1. Febris 7 hari 2. Pansitopenia Masalah pasif Tanggal 19 September 2011 19 September 2011 Keterangan

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Nn. Y : 22 tahun : Perempuan : Islam : Pegawai Swasta : Sendang Sampir Kwangen Gemolong Sragen : 01086356 : 17 September 2011 : 19 September 2011

B. Keluhan Utama : Badan Panas C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan badan panas. Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh badan panas. Panas tinggi dirasakan mendadak, terus menerus. Panas turun bila diberi obat penurun panas namun akan timbul kembali setelah beberapa jam. Menggigil (-), keringat dingin (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-). Tidak ada tetangga atau keluarga yang mengalami sakit serupa. Pasien juga mengeluhkan badan lemas. Lemas dirasakan diseluruh tubuh, tidak berkurang dengan pemberian makan dan minum. Lemas bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Lemas disertai nggliyer terutama saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri atau sebaliknya. Telinga berdenging (-), mata berkunang-kunang (-). Pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk berdahak, warna putih kental, darah (-). BAK 5-6 kali

perhari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, BAK nyeri tidak ada, BAK darah tidak ada, BAK pasir tidak ada . BAB 1 kali perhari dengan warna dan konsistensi dalam batas normal. Kurang lebih 3 bulan SMRS pasien mengalami mimisan. Mimisan terjadi tiba-tiba dengan jumlah darah cukup banyak. Selain itu pasien juga mengalami lebam tanpa diketahui sebabnya. Karena dirasa tidak mengganngu pasien tidak memeriksakan diri ke doketr. D. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa b. Riwayat tekanan darah tinggi c. Riwayat sakit gula d. Riwayat asma e. Riwayat alergi f. Riwayat mimisan g. Riwayat lebam tanpa sebab diketahui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+), beberapa kali, terakhir 3 bulan yang lalu : (+), sekitar 3 bulan yang lalu. E. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat minum jamu bebas c. Riwayat minum obat-obatan bebas d. Riwayat minum minuman keras e. Riwayat olah raga teratur F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa b. Riwayat sakit gula : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat asma G. Riwayat Obstertri Ginekologi

: disangkal : disangkal

Pasien mengalami menarche pada usia 12 tahun. Menstruasi teratur setiap bulan, tidak ada perdarahan di luar siklus menstruasi. Menstruasi terakhir satu minggu sebelum demam, ganti pembalut 3 kali dalam satu hari, selesai dalam 5 hari, nyeri (-). H. Riwayat Gizi Pasien makan sebanyak 3 kali/hari @ satu piring dengan nasi, sayur, tempe dan tahu, kadang telur dan ayam. Minum air putih 4-6 gelas belimbing/hari. I. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang karyawan swasta. Pasien tinggal bersama orangtua dan 1 orang adiknya. Saat ini, pasien berobat menggunakan biaya sendiri. J. Anamnesis Sistem a. b. kulit (-). c. Kepala : pusing (-), nggliyer (+), cekot-cekot (-), kepala terasa berat (-), leher cengeng (-), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-). d. bengkak (-). Mata : pandangan kabur (-), mata berkunangkunang (+), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak mata Keluhan utama : badan panas Kulit : pucat (-), kuning (-), kering (-),kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada

e. lendir atau air f.

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar berlebihan (-), gatal (-). Telinga : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-).

g. (-), sariawan berulang lidah atrofi (-). h.

Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-), papil

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

i. j.

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (+), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).

k.

Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), perut sebah (-), cepat kenyang (-), mudah lapar (-), nafsu makan berkurang darah (-). (-), mudah haus (-), diare (-), sulit BAB (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB

l.

Sistem musculoskeletal : lemas (+), kesemutan (-), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).

m.

Sistem genitouterinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal

di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). n. Atas Ekstremitas : : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-) o. (-), mengigau(-) II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 September 2011 A. B. Keadaan Umum Status gizi Lemas (+), badan panas, CM, gizi kesan cukup BB TB 55 kg 155 cm Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), gelisah

BMI 22,89 kg/m2 Tanda Vital Kesan : Normoweight Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/ menit RR C. D. E. Kulit Kepala Mata : 21 x/menit Suhu : 38.5 0C Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra

F. G. H.

Telinga Hidung Mulut

(-/-), strabismus (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-) Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal axilla (-/-) (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB

I.

Leher

J.

Thorax

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC IV 2 cm medial linea medioklavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar HR : 88 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Auskultasi

Pulmo : Inspeksi

Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi intercostal (-) Simetris. Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka = ki,

Palpasi

Perkusi Auskultasi

fremitus raba kanan = kiri Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-) kifosis (-), lordosis (-), skoliosis kostovertebra (-),

K. L.

Punggung Abdomen : Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi

(-),

nyeri

ketok

Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-) Peristaltik (+) normal Timpani, pekak alih (-) Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba. Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) Akral dingin _ _ _ _ Odem _ _ _ _

M N.

Genitourinaria Ekstremitas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Golongan Darah
INDEX ERITROSIT

17/9/2011 6.7 19.0 1.87 2.1 B

18/9/2011 8.9 27,0 3.06 1.7 43

19/9/2011 8.7 29 2.94 1.1 42

Satuan g/dl % 106/l 103/l 103/l /um Pg

Rujukan 12,0-15,6 33-45 4.10-5.10 4,5-14.5 150-450

MCV MCH

98.7 29.7

80,0-96,0 28,0-33,0

MCHC RDW HDW MPV PDW HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC Retikulosit KIMIA KLINIK GDS Protein total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam Urat Kolesterol total LDL Kolesterol HDL Kolesterol Trigliserida SGOT SGPT Besi (SI) TIBC Saturasi Trasferin ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida Kalsium ion SEROLOGI Ferritin Dengue IgG Dengue IgM

30.1 21.0 4.1 9.0 67 2.20 2.00 28.70 35.50 1.40 21.40 12.24 135 8.00 4.00 5.00 0.6 21 2.2 122 84 31 202 28 12 69 226 31 144 4.0 1.20 465.9 Negatif Negatif

g/dl % g/dl Fl % % % % % % % % mg/dl g/dl g/dl g/dl mg/dL mg/dL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L Ug/dl Ug/dl % mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L ng/ml

33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0,00-4,00 0,00-2,00 55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00 0.50-1.50 60 140 6.4 - 8.3 3.5 5.2 0,7 - 1,3 < 50 2.4 - 6.1 50 200 37 92 88 201 <150 0 35 0 45 33-102 228-428 15-45 136-145 3,3-5,1 96-106 1.17-1.29 20.0-200.0 Negatif Negatif

IV. RESUME Pasien datang dengan keluhan badan panas. Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh badan panas. Panas tinggi dirasakan mendadak, terus menerus. Panas turun bila diberi obat penurun panas namun akan timbul kembali setelah beberapa jam. Menggigil (-), keringat dingin (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-). Tidak ada tetangga atau keluarga yang mengalami sakit serupa. BAK 5-6 kali perhari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, BAK nyeri tidak ada, BAK darah tidak ada, BAK pasir tidak ada . BAB 1 kali perhari dengan warna dan konsistensi dalam batas normal. Pasien juga mengeluhkan badan lemas. Lemas dirasakan diseluruh tubuh, tidak berkurang dengan pemberian makan dan minum. Lemas bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Lemas disertai nggliyer terutama saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri atau sebaliknya. Telinga berdenging (-), mata berkunang-kunang (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat (+). Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 September 2011 didapatkan anemia sedang, leukopenia, trombositopenia, retikulosit 12.24 % dan TIBC 226 Ug/dl

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Badan Panas 2. Lemas 3. Mual 4. Nggliyer 5. Batuk 6. Riwayat mimisan 7. Riwayat lebam tanpa sebab diketahui Pemeriksaan Fisik

10

8. Konjunctiva pucat (+/+) Pemeriksaan Laboratorium Darah 9. Anemia sedang 10. Leukopenia 11. Trombositopenia 12. Retikulosit 12.24 % 13. TIBC 226 Ug/dl VI. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1, 3, 5 Febris 7 hari Abnormalitas 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Pansitopenia VII. PROBLEM 1. 2. Febris 7 hari Pansitopenia

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Febris 7 hari Ass : Etiologi dd Tifoid, ISPA - Kultur darah - CRP Tx : - Bed rest total - Diet TKTP 1700 kkal - Infus NaCl 0,9% 20 tpm - Injeksi Chlorampinecol 2 gr/24 jam - Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam - Paracetamol 3 x 500 mg Mx : KUVS, tanda perdarahan Ip Dx : - Urin dan Feses rutin

11

Ex

: Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasi Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Prognosis :

Problem 2. Pansitopenia Ass : Etiologi dd Anemia Aplastik Hipoplasia Sumsum Tulang MDS AIHA Penatalaksanaan Ip Dx : - Gambaran Darah Tepi - Bilirubin Total, Bilirubin Direct, Bilirubin Indirect, PT, APTT - BMP Ip Tx : -Transfusi PRC 2 kolf -Transfusi TC 4 kolf bila ada perdarahan Ip Mx : KUVS, tanda perdarahan, DR3 post transfusi Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya Prognosis : : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

12