GANGGUAN CEMAS ANXIETY DISORDER

Dr.Chatidjah Satriyo dr SpKJ(k)

Bagian Psikiatri

I.Batasan Anxietas:suatu keadaan dg ciri khas perasaan takut diikuti oleh tanda somatik yg menunjukkan hiperaktivitas sistim syaraf otonom. Berbeda dari kekhawatiran yg merupakan respons wajar terhadap ancaman yg diketahui; anxietas merupakan respons terhadap suatu ancaman yg tidak diketahui, tidak jelas atau bersifat konflik.

II. Tanda, gejala, diagnosis Tanda2 fisik: -Gemetar, gugup, bergoncang -Sakit punggung, sakit kepala -Ketegangan otot -Napas pendek, hiperventilasi -Kelelahan -Mudah kaget

-Hiperaktivitas otonomik Merona (flushing) dan pucat Takhikardi, palpitasi Berkeringat Tangan dingin Diare Mulut kering (xerostomia) Sering buang air kecil -Parestesia -Sulit menelan

Gejala psikologis Perasaan takut Sulit berkonsentrasi Kewaspadaan berlebihan Insomnia Penurunan libido Leher serasa tersumbat Gangguan lambung

A. Ggn Panik dan Agorafobia Ggn panik ditandai oleh serangan panik spontan. Bisa tunggal atau bersamaan dgn agorafobia (takut di tempat terbuka, di luar rumah, sendirian atau di keramaian). Panik bisa berkembang dalam tingkatan: serangan panik subklinis, serangan panik penuh, takut hipokhondriakal, anxietas antisipatori, menghindar fobik dari situasi tertentu, dan agorafobia.

 Hal tsb dapat mengarahkan pd penyalah gunaan alkohol atau obat, depresi, dan keterbatasan okupasional serta sosial. Agorafobia dapat terjadi tunggal, walaupun biasanya psn mengalami gabungan dgn serangan panik. Anxietan antisipatorik ditandai oleh takut panik, rasa tidak berdaya dan malu. Psn agorafobik selalu di rumah, tidak keluar rumah jika tidak ada yg menemani.

B. Gangguan anxietas menyeluruh Meliputi kekhawatiran berlebihan tentang keadaan sekitar, peristiwa, konflik yg aktual. C. Fobia spesifik Merupakan suatu rasa takut irasional t/h suatu obyek (ump. Kuda, ketinggian, jarum). Orang tsb mengalami kecemasan hebat ketika dihadapkan pada obyek yg menakutkan dan berusaha menghindarinya.

D. Fobia sosial Fobia sosial adalah ketakutan irasional terhadap situasi publik (ump berbicara di depan publik, makan di depan publik, menggunakan toilet umum). Pada tipe generalisasi, sebagian besar situasi sosial dihindari.

E. Gangguan obsesif-kompulsif Meliputi ide/gagasan yg mengganggu datang berulang-ulang , kesan, lamunan, pikiran (obsesi), atau pola-pola tingkah laku atau perbuatan yg berulang-ulang (kompulsi). Baik obsesi maupun kompulsi merupakan hal yg bertentangan atau tidak dikehendaki, sehingga menyebebkan anxietas kalau dilawan.

F. Ggn stres pasca trauma Anxietas dihasilkan oleh kejadian yg menegangkan. Kejadian tsb teringat kembali saat bermimpi dan terpikir kembali saat bangun (kilas balik). Gejala dari pengulangan pengalaman, penghindaran, dan sering muncul kembali berakhir lebih dari 1 bulan. Psn yg mengalami gejala kurang dari 1 bulan D/yg sesuai adalah ggn stres akut

G. Ggn anxietas yg terjadi pada kondisi fisik umum Kondisi medis umum cukup banyak yg dapat menimbulkan anxietas, di antaranya: ggn neurologis, kondisi sistemik, kekacauan endokrin, ggn peradangan (iflammatory), keadaan defisiensi vitamin, kondisi toksik, kondisi lain. H. Ggn anxietas disebabkan zat Banyak zat yg dapat menyebabkan anxietas,ump amfetamin, kanabis/ganja, kokain, alkohol, antihipertensif, cafein, opioid,sedatif-hipnotik.

I. Ggn campuran anxietas-depresi Menggambarkan pasien-pasien dgn campuran gejala anxietas dgn depresi tidak memenuhi kriteria D/ ggn anxietas atau ggn mood. Di Eropa D/ kadang-kadang dipakai di primary care, disebut neurasthenia.

J. Keadaan anxietas lainnya 1. Ggn penyesuaian dgn anxietas Mengarahkan pada psn dgn suatu stresor yg jelas sehingga menimbulkan anxietas berlebihan dl waktu 3 bulan dan diharapkan berakhir tidak lebih dari 6 bulan. 2, Anxietas sekunder terhadap ggn psikiatrik lain 70% dari psn depresi mengalami anxietes. Psn psikosis skizofrenia, mania, atau ggn psikotik singkatsering menunjukkan anxietas (anxietas psikotik). Anxietas sering pada delirium dan demensia (catasyrophic anxiety).

3. Anxietas situasional Efek dari suatu situasi menekan untuk sementara kemampuan mengatasi (cope) secara berlebihan. Hal ini bisa terjadi pada situasi ringan jika teringat kembali stres berlebihan tadi. 4. Anxietas kematian Khas mengenai ketakutan terhadap ketidak berdayaan, perubahan secara fisik, hilang kontrol, kehilangan lainnya sebagai tambahan pada rasa bersalah dan malu.

5. Anxietas perpisahan dan anxietas pada orang yg belum dikenal Orang dewasa yg mengalami regresi, termasuk beberapa dari mereka yg sakit secara medis,bisa menimbulkan anxietas yg berubungan pada fenomena masa kecil ketika berpisah dari orang yg dicintai.

6.Anxietas dikaitkan pada kehilangan hargadiri Hal ini mungkin sebagai reaksi terhadap penyakit, penolakan, atau kehilangan pekerjaan, terutama jika dirasakan sebagai kegagalan. 7.Anxietas dikaitkan pada kehilangan kontrol diri Dlm keadaan jika harus menyerah pada keadaan harus dikontrol, seperti sakit fisik atau dirawat psn dg kebutuhan untuk merasa dikontrol bisa sangat mengancam.

8. Anxietas dikaitkan pada dependensi atau keintiman Jika kebutuhan dependensi masa lalu tidak terselesatkan, psn bisa menolak situasi, ump perawatan medis atau hubungan dekat, yg melibatkan suatu dependensi. 9.Anxietas dikaitkan pada rasa bersalah dan hukuman Jika seorang psn mengharapkan hukuman untuk kelakuan tidak senonoh yg sebenarnya atau yg dibayangkan.

10. Anxietas isyarat (signal anxiety) Istlah Sigmund Freud utk menggambarkan anxietas yg tidak dialami secara sadar tapi memicu mekanisme pertahanan yg digunakan oleh orang tersebut untuk dapat menerima situasi yg berpotensi mengancam.

III. Epidemiologi Ggn anxietas merupakan kelompok paling sering dijumpai pada ggn psikiatrik. Umumnya perempuan lebih banyak d/p laki-laki.

IV. Etiologi A. Biologis 1. Melibatkan suatu reaksi otonomik berlebihan dg peningkatan tonus simpatetik. 2. Pelepasan katekolamin meningkat. 3. Peningkatan produksi metabolit norepinefrin (ump. 3-methoxy4-hydroxyphenylglycol). 4. Penurunan rapid eye movement (REM) latensi dan stadium IV dari tidur bisa terjadi (serupa pada depresi).

5. Penurunan kadar GABA menyebabkan hiperaktivitas SSP (GABA menghambat iritabilitas SSP). 6. Penurunan serotonin menyebabkan anxietas; kenaikan aktivitas dopaminergik dikaitkan dg anxietas. 7. Aktivitas di korteks serebral temporal meningkat. 8. Pd keadaan anxietas, lokus seruleus pusat otak neuron adrenergik hiperaktif terutama pada serangan panik.

B. Psikoanalitik Menurut Freud, impuls2 asadar (ump. Seks atau agresi) mengancam muncul ke sadar dan menimbulkan anxietas. Anxietas berkaitan dg perkembangan pada rasa takut masa kanak2 karena disintegrasi yg berasal dari rasa takut kehilangan objek cinta atau rasa takut dikastrasi.

C. Teori Belajar 1. Anxietas dihasilkan oleh frustrasi atau stres berat yg berkelanjutan. Anxietas kemudian menjadi conditioned response t/h situasi lain yg lebih ringan. 2. Bisa dipelajari melalui identifikasi dan imitasi dari pola anxietas orangtua (social learning theory). 3. Anxietas dihubungkan dg stimulus biasa yg menakutkan (ump. Kecelakaan) 4. Anxietas meliputi pola pikir kognitif yg salah, menyimpang.

D. Studi genetik 1. Setengah dari pasien2 dg ggn panik salah satu keluarganya mengalami ggn panik. 2. Kira2 5% mempunyai suatu varian gen berkaitan dg metabolisme serotonin dan menunjukkan tingkatan anxietas tinggi. V. Skala penilaian psikiatrik 1. Hamilton Rating Scale for Anxiety (HARS)

VI. Tes laboratorium Tidak ada tes laboratorium spesifik untuk anxietas. VII. Patofisiologi A. Tidak ada perubahan patognomonik. B. Pada ggn obsesif-kompulsif, PET tampak penurunan metabolisme di girus orbital, nuklei kaudatus,dan girus singulat. C. PET tampak penambahan aliran darah di parahipokampus kanan pd panik, lobus frontalis pada anxietas.

VIII. Psikodinamika Mekanisme pertahanan mencegah anxietas. Kegagalan represi menyebabkan anxietas. IX. Diagnosis banding Anxietas adalah gambaran utama dalam ggn psikologis, medis dan neurologis. A. Ggn Depresive. 50-70% psn depresi menunjukkan anxietas atau obsesif mikir yg sedih2; 20-30% psn anxietas primer juga mengalami depresi.

B. Skizofrenia. Psn skizofrenik bisa mengalami obsesi berat sebagai penyerta atau timbul halusinasi atau waham. C. Ggn bipolar 1. Bisa terdapat anxietas masif saat episode manik. D. Psikotik lain yg tak tergolongkan.Terdapat anxietas masif, sebagai tambahan gambaran psikotik.

E. Ggn penyesuaian dg anxietas. Psn ada riwayat stresor selama onset 3 bulan. F. Kondisi medis dan neurologis. Ggn psikotik sekunder disebabkan oleh medis spesifik atau faktor biologis, bisa terdapat pelemahan/hendaya kognitif. G. Substance- related disorders. Panik dan anxietas sering dikaitkan dg intoksikasi (kafein, kokain, amfetamin, halusinogen) dan keadaan lepas obat.

X. Perjalanan penyakit dan prognosis A. Ggn panik 1. Serangan panik terjadi 2-3 kali seminggu 2. Perjalanan khronik dg remisi dan eksaserbasi 3. Prognosis sangat baik dg terapi. B. Ggn fobik 1.Perjalanan khronik. 2. Fobia bisa memburuk/berkembang kalau tidak diterapi. 3. Prognosis baik/sangat baik kalau diterapi. 4. Agorafobia paling resisten dari semua fobia.

C. Ggn obsesive-kompulsif 1. Perjalanannya khronik, gejalanya maju mundur. 2. Prognosis dg terapi baik, tapi beberapa kasus bertahan. D. Ggn anxietas menyeluruh 1. Perjalanannya khronik; gejala bisa berkurang kalau psn menjadi tua. 2. Jika kondisi tsb tidak diobati lama2 terjadi depresi sekunder.

E. Ggn stres pasca trauma 1. Perjalanannya khronik. 2. Trauma dialami secara periodik untuk beberapa tahun. 3. Prognosis buruk jika sebelumnya telah dg psikopatologi XI. Penatalaksanaan Beberapa ggn anxietas seperti ggn pasca trauma pengobatan awalnya psikoterapi, lain2nya diterapi dg obat atau dg kombinasi terapi obat dan psikoterapi.

A. Farmakologik 1. Benzodiazepin a. Diazepam (valium) Dosis 2-10mg oral 2x/hari, atau 2-10mg im/iv untuk agitasi akut. Efek samping ngantuk dan lelah. Perhatian: Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan b. Alprazolam (Xanax) Dosis 0,25-0,5mg 3x/hari Indikasi: kerja cepat, pengobatan jangka pendek untuk ggn panik dan agorafobia. Efek samping ngantuk, pelemahan kognitif. hipotensi. Ada gejala lepas obat lebih berat dibanding dg benzodiazepin lainnya.

c. Lorazepam (Ativan) Dosis 0,5-2mg 2-4x/hari, 0,5-2mg inj iv untuk agitasi akut. 2. Selective serotonin reuptake inhibitor(SRRI) Fluoxetine dosis 10-20mg/hari, Sertraline 25-50mg/hari Indikasi ggn obsesit=kompulsif, ggn panik fobia sosial, ggn cemas menyeluruh, ggn stres pasca trauma.

B. Psikoterapi Psikoterapi suportif Psikoterapi orientasi-tilikan Terapi tingkah-laku Terapi kognitif Terapi krlompok

Referensi utama: 1 Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/ clinical of Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2007.