LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Bangsal No. CM : Tn.EAN : 14 tahun : Bergota Kamar Mayat Semarang : Islam : Tidak bekerja : C3A : 4 Desember 2008

Masuk RSDK :

II. DAFTAR MASALAH No. Masalah aktif 1. Pneumonia Tanggal 5 Desember 2008 No. Masalah pasif Tanggal

III. DATA DASAR A. Subyektif Autoanamnesis dengan penderita di Bangsal C3A di RSDK Semarang pada tanggal 5 Desember 2008 pukul 08.00. Keluhan utama : sesak nafas Riwayat penyakit sekarang : 7 hari SMRS penderita mengeluh panas tinggi mendadak, kadang menggigil, panas turun dengan minum obat. Batuk (+) berdahak warna putih, kental, darah (-) 4 hari SMRS penderita mengeluh sesak napas yang terus-menerus dan berkurang bila duduk, sesak tidak terpengaruh dengan perubahan cuaca maupun emosi. Sesak napas disertai batuk (+) berdahak warna kuning kehijauan, kental, darah (-). Batuk tidak dipengaruhi cuaca, tidak 1

dipengaruhi posisi tubuh. Panas (+) ngelemeng. Penderita juga mengeluh badan terasa lemas. 2 hari SMRS sesak dirasakan bertambah berat sehingga mengganggu aktivitas dan penderita sering terbangun saat malam hari karena sesak. Panas (+) ngelemeng, pilek (-), sakit kepala (-), nyeri dada (-), berdebardebar (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun, nyeri telan (-), keringat malam hari (-), penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir (-) buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat penyakit dahulu : Belum pernah sakit seperti ini Batuk lama (-) Riwayat menderita asthma (+) Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, penyakit ginjal, dan riwayat alergi disangkal. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang pernah sakit seperti ini Riwayat batuk lama disangkal Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan riwayat alergi disangkal. Penderita tidak bekerja, biaya hidup ditanggung oleh orangtua Penderita adalah pelajar SLTP kelas 3, Rumah ukuran 9 x 10 meter persegi, dinding tembok, penerangan listrik 900 watt, tidak berlantai, 2 kamar tidur, air sumur, jarak kamar mandi ke kamar tidur 2 meter, kloset jongkok tanpa pegangan. Biaya ditanggung Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat Sosial Ekonomi : -

B. Obyektif Pemeriksaan Fisik Dilakukan tanggal 5 Desember 2008 di Bangsal C3A RSDK pukul 11.00 WIB. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : tampak lemah dan sesak : Compos mentis : Tensi (tidur) : N RR t Berat badan Tinggi badan BMI Kesan Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorok Leher Dada Jantung : I Pa : 50 kg : 164 cm : 18,59 kg/m2 : Normoweight : Mesosefal, turgor dahi cukup : Conjungtiva palpebra pucat -/Sklera ikterik -/: Discharge (-), napas cuping (-), epistaksis (-) : Discharge (-) : Bibir kering (-), bibir sianosis (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : JVP R - 2 cm, pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-) : Simetris, retraksi (-), sela iga tidak melebar : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di SIC IV, 1 cm medial LMCS, kuat angkat (-), melebar (-),pulsasi sternal (-),pulsasi epigastrial (-),sternal lift(-) Pe : Batas atas= SIC II,linea parasternalis sinistra : cukup : 26 x/menit : 38,80C (rectal) : 90/50 mm Hg 104 x/menit, regular, dan isi tegangan

Batas.kiri=

SIC

V,2cm

medial

linea

medioclavicularis sinistra Batas kanan= SIC V linea parasternalis dextra Konfigurasi jantung dalam batas normal Au Paru : Depan I Pa Pe Au : Simetris statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Redup pada 1/3 basal paru kanan dan kiri : Suara dasar : bronkhial di apex paru kedua paru (+) Belakang I Pa Pe Au : Simetris statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Redup pada pada 1/3 basal paru kanan kiri : Suara dasar : bronkhial kedua paru (+) Suara tambahan : ronkhi basah sedang di basal Suara tambahan : ronkhi basah kasar di basal : M1>M2, P2>P1, A2>A1, bising (-), gallop (-)

SD : Bronkhial

ST : RBK di basal kedua paru

Abdomen

I Au Pe Pa

: Datar, venektasi (-) : Bising usus (+) N : Timpani, Pekak Sisi (+) N, Pekak Alih (-) : Supel, hepar/lien tidak teraba,nyeri tekan(-),benjolan(-) 4

Genitalia Ekstremitas

: Laki-laki, dalam batas normal : Oedem Sianosis Akral dingin Superior -/-/-/Inferior -/-/-/-

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (Tanggal 4 Desember 2008) Hb Ht MCH MCV MCHC Eritrosit Leukosit : 13,9 : 41,8 : 29,40 : 88,20 : 33,3 : 4,74 juta : 9.9 ribu g/dl % pg fl % /mm3 /mm3 /mm3 (N : 13 - 16 (N : 40 - 54 (N : 27 - 32 (N : 76 - 96 (N : 29 - 36 g/dl) %) pg) fl) %)

(N : 4,5 - 6,5 juta / mm3) (N : 4 - 11 ribu / mm3) (N : 150 - 400 ribu / mm3)

Trombosit : 130 ribu Kesan Hb Ht MCH MCV MCHC Eritrosit Leukosit LED 1 jam 2 jam : 14 mm : 31 mm

: trombositopeni : 14,7 : 41,8 : 27,60 : 78,50 : 35,2 : 5,32 juta : 6.87 ribu g/dl % pg fl % /mm3 /mm3 /mm3 (N : 13 - 16 (N : 40 - 54 (N : 27 - 32 (N : 76 - 96 (N : 29 - 36 g/dl) %) pg) fl) %)

Pemeriksaan Darah (Tanggal 5 Desember 2008)

(N : 4,5 - 6,5 juta / mm3) (N : 4 - 11 ribu / mm3) (N : 150 - 400 ribu / mm3)

Trombosit : 139 ribu

Pemeriksaan Kimia Klinik (Tanggal 5 Desember 2008) Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Gamma GT Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 137 mmol/L (136-145) : 3,7 mmol/L (3,5-5,10) : 105 mmol/L (98-107) : 80 mg/dL (80-110) : 26 mg/dL (15-39) : 0,8 mg/dL (0,6-1,3) : 7 gr/dL : 3,5 gr/dL : 3,5 gr/dL : 0,7 mg/dL : 19 U/l : 16 U/l : 26 U/l (6,4-8,2) (3,4- 5 ) (2,3-3,5) (0,00-1) (15-37) (30-65) (50-136) ( 5-85 )

: 0,17 mg/dL (0,00-0,03)

Alkali phosphatase : 93 U/l

Pemeriksaan Darah (Tanggal 6 Desember 2008) Hb Ht MCH MCV MCHC Eritrosit Leukosit : 13,6 : 39,2 : 27,50 : 79,00 : 34,8 : 4,96 juta : 8.1 ribu g/dl % pg fl g/dL /mm3 /mm3 /mm3 (N : 13 - 16 (N : 40 - 54 (N : 27 - 32 (N : 76 - 96 (N : 29 - 36 g/dl) %) pg) fl) G/dL)

(N : 4,5 - 6,5 juta / mm3) (N : 4 - 11 ribu / mm3) (N : 150 - 400 ribu / mm3)

Trombosit : 140 ribu

Kimia Klinik (tanggal 6 Desember 2008) Bilirubin total : 0,62 mg/dL (0,00-1,00) 6

Bilirubin direk SGOT SGPT Alkali fosfatase Gamma GT **sekresi eksresi** **urine lengkap** Warna BJ pH Protein Reduksi Urobilin Bilirubin Aseton Nitrit Sedimen Epitel Epitel Leukosit Eritrosit Ca oxalat Urine Lengkap Triple fosfat Amorf Silinder hyalin Silinder epitel Silinder eritrosit Silinder leukosit Bakteri Lain-lain

: 0,12 mg/dL : 19 U/l : 15 U/l : 76 U/l : 24 U/l

(0,00-0,3) (15 -37) (30- 65) (50-136) (5 -85)

: kuning jernih : 1,015 :7 : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : 3-4 LPK : 4-6 LPB : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif :+ : negatif 7 ( negatif ) ( negatif ) ( negatif ) (negatif ) (negatif)

Silinder granula kasar : negatif

Pemeriksaan Mikrobiologi (Tanggal 5-12- 2008) Hasil Sputum : BTA 1x : (-) Pengecatan Jamur : (-) Diplococus : (-) Streptococus : (-) Pemeriksaan X Foto Thorax (Tanggal 4 Desember 2008) Cor Pulmo : - CTR < 50% - Bentuk dan letak dalam batas normal : - Corakan bronkovaskuler meningkat - tampak bercak pada paracardial kiri-kiri para hiler kanan-kiri diafragma dan kedua sudut costophrenicus baik Kesan : Cor : Tidak membesar Pulmo: Gambaran bronkopneumonia

IV. RINGKASAN 7 hari SMRS penderita mengeluh panas tinggi mendadak, kadang menggigil, panas turun dengan minum obat. Batuk (+) berdahak warna putih, kental, darah (-) 4 hari SMRS penderita mengeluh sesak napas yang terus-menerus dan berkurang bila duduk, sesak tidak terpengaruh dengan perubahan cuaca maupun emosi. Sesak napas disertai batuk (+) berdahak warna kuning kehijauan, kental, darah (-). Batuk tidak dipengaruhi cuaca, tidak dipengaruhi posisi tubuh. Panas (+) ngelemeng. Penderita juga mengeluh badan terasa lemas. 2 hari SMRS sesak dirasakan bertambah berat sehingga mengganggu aktivitas dan penderita sering terbangun saat malam hari karena sesak. 8

Panas (+) ngelemeng, pilek (-), sakit kepala (-), nyeri dada (-), berdebardebar (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun, nyeri telan (-), keringat malam hari (-), penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir (-) buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. . Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak, kesadaran compos mentis, T : 90/50 mm Hg, N = 104x/1, reguler, isi dan tegangan cukup, RR 26x/menit, t = 38,8oC (axilla), BMI = 16,73 kg/m2 kesan underweight. Pada pemeriksaan kepala, mata, hidung, telinga, mulut, tenggorok, leher, cor dan extremitas tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan pada auskultasi suara dasar bronkhial pada apex paru dan suara tambahan terdapat RBK + dibasal kedua paru. Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombositopeni. Pada pemeriksaan urine didapatkan lekosit +, bakteri +.

V. DAFTAR ABNORMALITAS : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sesak nafas Demam Batuk berdahak warna kuning kehijauan Terdapat RBK + dibasal kedua paru Trombositopeni Pemeriksaan x foto thorax Bronkopneumonia

VI. DAFTAR PROBLEM 1. Bronkopneumonia

VII. INITIAL PLANS 1. Pneumonia Ass : Infeksi : Non Spesifik Spesifik IPDx Ip. Rx = Kultur sputum, BTA II, III, gram, jamur, mantoux test,cek IgG : Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr i.v Paracetamol 3 x 500 gr Ip. Mx Ip. Ex : Keadaan umum, tanda vital, keluhan batuk berdahak, keluhan sesak, ronkhi basah kasar : Menganjurkan penderita untuk minum obat teratur

dan IgM Dengue Blot

10

PEMBAHASAN A. PNEUMONI
Pneumoni adalah peradangan atau inflamasi akut pada parenkim paru. Yang dimaksud parenkin paru adalah jaringan paru bagian di sebelah distal bronkiolus terminalis, yaitu jaringan yang meliputi: bronkiolus respiratorius, ductus alveolaris, saccus alveolaris, alveoli, jaringan interstitial paru. Penyebab pneumonia ada berbagai macam, antara lain : 1. Bakterial 2. Viral 3. Rickketsia 4. Jamur 5. Protozoa 6. Alergi 7. Bahan kimia 8. Radiasi 9. Obat (drug reaction pneumonitis) : nitrofurantoin, busulfan, methotrexate 10.Penyebab tidak jelas : desquamative interstitial pneumonia, eosinofilik pneumonia. Pada kasus ini, penyebab pneumonia adalah bakterial, di mana pada pemeriksaan kultur sputum ditemukan kuman diplococcus spesifik, yaitu Streptococcus pneumoniae. Dalam keadaan normal, saluran nafas adalah steril. Kuman-kuman komensal berada di saluran nafas bagian atas tanpa menimbulkan sakit. Kuman-kuman patogen yang dapat masuk saluran nafas dan menerobos barier pertahanan tubuh di paru dan saluran nafas, dapat menimbulkan infeksi. Kuman yang masuk tubuh sampai jaringan paru dapat melalui salah satu cara berikut : Inhalasi kuman (mikroba) yang ada di udara Aspirasi organisme dari nasofaring/orofaring (paling umum) Penyebaran hematogen dari fokal infeksi di tempat lain

11

Penyebaran langsung (secara perkontinuitatum) dari tempat di sekitarnya yang sedang mengalami infeksi

Bakteri yang masuk ke paru melalui saluran nafas masuk ke bronkioli dan alveoli, kemudian menimbulkan reaksi peradangan hebat menghasilkan cairan edema (eksudasi) yang kaya protein dalam alveoli dan jaringan interstitial. Diagnosis pneomonia didapatkan dari: a. Anamnesis Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak nafas dan nyeri dada. b. Pemeriksaan fisik Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi paru. Pada infeksi dapat terlihat bagian sakit yang tertinggal pada waktu bernafas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovaskuler sampai bronkial mungkin di sertai ronki basah halus kemudain menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi. c. Pemeriksaan penunjang Gambaran radiologis Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan giagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan interstitial serta gambaran kaviti. Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/l kadang-kadang mencapai 30.000/l, dan pada hitung jenis leukosit terdapat terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan dahak, kultur darah dan serologi. 12

Diagnosis pasti pneuonia ditegakkan ini: Batuk-batuk bertambah Perubahan karakteristik dahak/ purulen

jika pada foto

toraks terdapat

infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah

Suhu tubuh 38C (aksila) / riwayat demam Pemeriksaan fisik datemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki Leukosit 10.000 atau < 4500

Diagnosis pneumonia pada kasus ini ditegakkan atas dasar : Anamnesis Sesak napas yang terus-menerus. Sesak dirasakan bertambah berat sehingga mengganggu aktivitas dan penderita sering terbangun saat malam hari karena sesak Adanya demam beberapa hari Batuk berdahak kental warna kuning kehijauan Pemeriksaan Fisik Takipneu, pernafasan 26 kali/menit (cepat dan dangkal) Pada pemeriksaan paru : Perkusi : suara redup pada lapangan tengah dan bawah paru udara di dalam jaringan paru berkurang karena adanya infiltrat Auskultasi : suara dasar paru bronkial, ronkhi basah kasar (+) di basal paru suara dasar vesikuler tidak terdengar karena jaringan paru diisi oleh eksudat dan sel-sel. Daya penghantar jaringan paru menjadi lebih baik

13

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sputum : Tidak ditemukan kelainan Pemeriksaan X-foto thoraks : tampak gambaran bronkopneumonia.

Pengobatan pada penderita ini pada diberikan terapi secara empirik dengan memberikan ceftriaxon. Perlu diingat bahwa pada penderita pneumonia terdapat kehilangan air tubuh dalam jumlah cukup besar (terutama oleh penguapan karena demam, pernafasan giat karena sesak nafas, dan metabolisme berlebihan). Pada penderita ini diberikan rehidrasi parenteral dengan infus RL 20 tetes/menit.

14

IX. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 4-12-08 Problem 1. Bronchopneumonia Subyektif/Obyektif Keluhan : sesak nafas KU : Tampak Lemah TV : T = 90/50 mm Hg N = 100 /menit Pulmo SD : Bronkhial ST : Terdapat Ronchi basah kasar di basal kedua paru Tanggal 5-12-08 Problem 1. Bronchopneumonia Subyektif/Obyektif Keluhan : Sesak berkurang KU : Baik TV : T = 90/70 mm Hg N = 96 /menit Pulmo SD : Vesikuler ST : Terdapat Ronchi basah kasar di basal kedua paru RR : 24 /menit t = 36,9 oC Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sputum = BTA, gram, jamur, kultur sputum Plan RR : 28 /menit t = 38,8oC Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sputum = BTA, gram, jamur, kultur sputum, mantoux test darah rutin ulang Plan Terapi - O2 3 lt/min,canul(bila sesak) - Infus RL: 20 tetes/menit -OBH syrup 3 x 1 CI -Vitamin B complex 3 x 1 tab - Ceftriaxon 3 x 1gr I.V - Paracetamol 3 x 500 mg(k/p) Terapi O2 3 lt/min,canul(bila sesak) - Infus RL: 20 tetes/menit -OBH syrup 3 x 1 CI -Vitamin B complex 3 x 1 tab - Ceftriaxon 3 x 1gr I.V - Paracetamol 3 x 500 mg(k/p) Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital -Tanda-tanda gagal nafas

15

Tanggal 6-12-08

Problem 1. Bronchopneumonia (perbaikan)

Subyektif/Obyektif Keluhan : KU : Baik TV : T = 90/70 mm Hg N = 80 /menit Pulmo SD : Vesikuler ST : RBH (+) RR : 22 /menit t = 36,9 oC -

Pemeriksaan Penunjang

Plan -

Terapi O2 3 lt/min,canul(bila sesak) - Infus RL: 20 tetes/menit -OBH syrup 3 x 1 CI -Vitamin B complex 3 x 1 tab - Ceftriaxon 3 x 1gr I.V - Paracetamol 3 x 500 mg(k/p)

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

Tanggal 7-12-08

Problem 1. Bronchopneumonia (Perbaikan)

Subyektif/Obyektif Keluhan : KU : Baik TV : T = 110/70 mm Hg RR : 22 /menit N = 88 /menit Pulmo SD : Vesikuler ST : RBH (-) t = 37 oC

Pemeriksaan Penunjang -

Plan -

Terapi O2 3 lt/min,canul(bila sesak) - Infus RL: 20 tetes/menit -OBH syrup 3 x 1 CI -Vitamin B complex 3 x 1 tab - Ceftriaxon 3 x 1gr I.V - Paracetamol 3 x 500 mg(k/p)

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

16

Tanggal 8-12-08

Problem 1. Bronchopneumonia (Perbaikan)

Subyektif/Obyektif KU : baik TV : T = 120/80 mm Hg N = 84 /menit Pulmo SD : Vesikuler ST : RBH (-) RR : 22 /menit t = 36 oC

Pemeriksaan Penunjang -

Plan -

Terapi O2 3 lt/min,canul(bila sesak) - Infus RL: 20 tetes/menit -OBH syrup 3 x 1 CI -Vitamin B complex 3 x 1 tab - Ceftriaxon 1 x 25gr I.V hari ke 1 - Paracetamol 3 x 500 mg(k/p)

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

Tanggal 9-12-08

Problem 1. Bronchopneumonia (Perbaikan)

Subyektif/Obyektif KU : Baik TV : T = 100/70 mm Hg RR : 22 /menit N = 84 /menit Pulmo SD : Vesikuler ST : RBH (-) t = 36oC

Pemeriksaan Penunjang -

Plan -

Terapi O2 3 lt/min,canul(bila sesak) - Infus RL: 20 tetes/menit -OBH syrup 3 x 1 CI -Vitamin B complex 3 x 1 tab - Ceftriaxon 1 x 25gr I.V hari ke 2 - Paracetamol 3 x 500 mg(k/p) Pasien pulang dengan permintaan sendiri

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

17

18

19

20

21

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa NIM Bagian Judul Kasus Pembimbing

: : : : :

Anindita G6A003021 Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP Seorang pria usia 14 th dengan Bronkopneumia Dr. Fathur Nurcholis , SpPD.

Semarang, Desember 2008 Pembimbing

Dr. Fathur Nurcholis,, SpPD.

22

23

24

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa NIM Bagian Judul Kasus Pembimbing

: : : : :

Anindita G6A003021 Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP Seorang pria usia 14 th dengan pneumonia Dr. Fathur Nurcholis , SpPD.

Semarang, Desember 2008 Pembimbing

Dr. Fathur Nurcholis,, SpPD.