LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 44 TAHUN DENGAN HIPERTENSI MALIGNA DISERTAI KOMPLIKASI ORGAN TARGET, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK, PERPANJANGAN STUDI KOAGULASI

Disusun untuk melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh : HAYATI G6A 099 071 BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2004

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Suku Bangsa Masuk RS No. CM II. DAFTAR MASALAH No. 1. 2. 3. Masalah Aktif Hipertensi maligna disertai kompligasi organ target Anemia normokromik normositik Perpanjangan studi koagulasi Tgl 19/3/04 19/3/04 19/3/04 No. Masalah pasif Tgl. : Ny. Murtofiah : 44 tahun : Perempuan : Nglarang, Kec. Gunung Pati RT 03/RW 09 Semarang : Buruh : Jawa : 19 Maret 2004 : 735348

III. DATA DASAR A. Autoanamnesis dengan penderita tanggal 19 Maret 2004. Keluhan utama : mimisan terus-menerus (rujukan RS Ungaran) Riwayat Penyakit Sekarang : 2 hari SMRS Kariadi (di RS Ungaran), os mimisan jam 10 pagi, diberi obat dan ditampon hidung, jam 9 malam mimisan berhenti. Keesokan paginya os mimisan kembali,terus menerus, mengalir tidak berhenti, sakit kepala (-), pusing (-), kedua mata kabur (+), sesak (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-). Diperiksa tekanan darah 200/100 mmHg. Oleh dokter di RS Ungaran diberi obat farsix,

captopril, Hedik, kalnex injeksi, vit. K, dan tampon epinefrin tetapi mimisan tidak berhenti. Os kemudian dirujuk ke RS. Kariadi. 5 hari yang lalu os sakit dan kaku di daerah tengkuk (+), sakit terusmenerus sehingga mengganggu aktivitas harian os. Sakit berkurang dengan minum obat (bodrex) dan istirahat, sakit bertambah bila os beraktivitas.mual (-), muntah (-), BAK dan BAB lancar seperti biasa. Os kemudian ke Puskesmas, dikatakan hipertensi dengan tekanan darah 200/100 mmHg, os dirujuk ke RS Ungaran. Di RS Ungaran os diinfus dan diberi obat. Keluhan sakit dan kaku tengkuk berkurang dan tekanan darah 190/100 mmHg. Riwayat Penyakit Dahulu : Os belum pernah sakit seperti ini. Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 5 bulan yang lalu tapi tidak pernah kontrol teratur dan tidak minum obat. Riwayat mimisan (-) Riwayat penyakit ginjal disangkal. Riwayat sakit kencing manis dan jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini, riwayat mimisan (-). Riwayat keluarga menderita sakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung dan asma disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita bekerja sebagai buruh tani, suami juga buruh tani. Penghasilan per bulan tidak tetap. Penderita mempunyai dan menanggung 2 orang anak Anak pertama telah menikah, yang ke dua masih sekolah di bangku SD. os dan suami juga menanggung biaya hidup menantu dan cucu yang juga tidak mandiri. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan sosial ekonomi : kurang

B. Pemeriksaan Fisik Tanggal 19 Maret 2004 Keadaan Umum : tampak lemah, terpasang tampon pada hidung Kesadaran TV : T N RR t BB TB BMI Kesan Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Dada : komposmentis : 210/110 mmHg : 88 x/mnt : 20 x/mnt : 36,5 C (axilla) : 62 kg : 158 cm : 24,8 : normoweight : mesosefal, turgor dahi cukup : konjungtiva palpebra anemi -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 2 mm/2 mm : distharge (-), nyeri ketok mastoid (-) : sulit dinilai, terpasang tampon, epistaksis (+) : bibir kering (+), mouth breathing (+), sianosis (-), lidah deviasi (-) : T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-) : simetris, JVP R-2 cm, trakea di tengah, pembesaran nnll (-) : simetris, retraksi otot pernafasan (-), deformitas iga (-), sela iga melebar (-), venektasi dinding dada (-).

Paru : I Pa Pe Au

: simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler, ST ronkhi (-), wheezing (-)

Lapangan paru depan dan belakang dalam batas normal.

Vesikuler ST (-) Paru depan

Vesikuler ST (-) Paru belakang

Vesikuler ST (-)

Jantung : I Pa

: Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba di SIC Virus 2 cm medial linea medioclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Pe

: Batas atas Batas kiri Kesan

: SIC II linea parasternal sinistra : SIC V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra : konfigurasi jantung dalam batas normal

Batas kanan : SIC II linea pasternal dextra

Au Abdomen: I Au Pe Pa Genetalia

: HR 88 x/menit, reguler, M1 > M2, P1 < P2, A2 > P1, suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-). : datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

: , dalam batas normal

Ekstremitas : Oedem Sianosis Akral dingin Capillary refill C. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah (tanggal 19 Maret 2004) Hb Ht Leukosit MCV MCH MCHC GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida Kalsium : 11,8 g/dL : 37,3 % : 11.000/mm3 : 88,9 fL : 28 pg : 32,2 gr/dL : 127 mg/dL : 50 mg/dL : 0,87 mg/dL : 137 mmol/dL : 3,4 mmol/dL : 108 mmol/dL : 2,51 mmol/L

Superior -/-/-/< 2

Inferior -/-/-/< 2

Harga normal (12 16,0 g/dL) (4.500 11.000/mm3) (80 99 fL) (27 35 pg) (80 140 mg/dL) (150.000 - 300.000/mm3) (10 50 mg/dL) (0,6 1,3 mg/dL) (135 145 mmol/dL) (3,5 5,5 mmol/dL) (95 108 mmol/dL) (2,12 2,52 mmol/L)

Trombosit : 239.000/mm3

Pemeriksaan koagulasi (tgl. 19 Maret 2004) Plasma protrombine time (PPK) : 19 detik (Kontrol : 11,2 detik) Partial Thromoboplastin time (PTTK) : 42,8 det (Kontrol : 28,9 det)

X-photo thorax Cor Pulmo : CTR < 50% Elangatio aorta (-) : Corakan bronkhovaskuler normal Tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapangan paru Apeks tenang Kedua sudut sinus costophrenicus tajam Kesan : Cor tidak membesar

EKG : Kesan : Normosinus Rhytem

Pemeriksaan mata : Kesan : Retinopati hepertensi gr III dan arteriosklerosis ( kw III )

Pemeriksaan THT Kesan : Epistaksis +/+

IV.

RESUME Seorang wanita, usia 44 tahun, dirawat di RS Kariyadi dengan keluhan epistaksis (rujukan RS Ungaran). 2 hari SMRS penderita epistaksis selama 10 jam, berhenti setelah di beri obat oleh dokter di RS Ungaran. Keesokan paginya os epistaksis kembali, mengalir tidak berhenti, terus menerus. Mata kabur (+), TD = 200/100,oleh dokter diberi obat yaitu farsix, kaptropril, hedix, kalnex injeksi, vitamin K, dan tampon efinefrin tetapi epstaksis tidak berhenti.Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 5 bulan yang lalu tapi tidak pernah kontrol dan tidak minum obat antihipertensi. Penderita bekerja sebagai bururh tani, suami juga buruh tani. Mempunyai 2 orang anak.penderita dan suami menaggung biaya hidup 2 orang anak, 1 orang menantu, 1cucu yang tidak mandiri. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan sosial ekonomi kurang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan Umum : tampak lemah, terpasang tampon pada hidung Kesadaran TV : T N RR t Kepala Mata Hidung Mulut Leher Dada Paru Jantung Abdomen Genetalia Ekstremitas Lab Hb PPT PTTK EKG : komposmentis : 210/110 mmHg : 88 x/mnt : 20 x/mnt : 36,5 C (axilla) : dalam batas normal : dalam batas normal : epistaksis +/+, terpasang tampon : bibir kering (+), mouth breathing (+), sianosis (-), lidah deviasi (-) : dalam batas normal : dinding dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : , dalam batas normal : dalam batas normal : darah : 11,8 g/dL : 19 det : 42,8 det (K : 11 13 det) (K : 28,9 dst) : Normosinus Rhythem hipertensi gr III dan

Pemeriksaan penunjang (tanggal 19 Maret 2004)

Pemeriksaan koagulasi

X-photo thorax

: dalam batas normal

Pemeriksaan mata : Kesan : Retinopati Pemeriksaan THT : Kesan : epistaksis +/+

arteriosklerosis (KW III)

V.

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Epistaksis 2. Tekanan darah 210/110 mmHg 3. Bibir kering (+), mouth breating (+) 4. Anemia normokrom normositik 5. PPT : 19 det 6. PTTK : 42,8 det 7. Retinopati hipertensi gr III dan arteriosklerosis (kw III)

VI.

DAFTAR PROBLEM 1. Epistaksis 2. Tekanan darah 210/110 mmHg 3. Bibir kering (+), mouth breating (+) 4. Retinopati hipertensi gr III dan arteriosklerosis (kw III) 5. Anemia normokromik normositik 6. PPT : 19 det 7. PTTK : 42,8 det Perpanjangan studi koagulasi Hipertensi maligna dg komplikasi organ target (Hipertensi emergensi)

VII. INITIAL PLAN 1. Hipertensi maligna dengan komplikasi organ target (Hipertensi emergensi) jam 04.30 WIB. Assesment : IPDx kegawatan komplikasi etiologi : - primer - sekunder : S : O : kolesterol, trigliserida, asam urat, LDL, HDL, elektrolit (Na, K, Cl), urin analisa, USG abdomen. IPTx : D 5% 20 tetes/menit Lasix 2 ampul Clonidin 1 ampul (encerkan 10 cc D5% i.v dalam 10 menit)

10

IPMx IPEx

Diet lunak rendah garam 1500 Kkal.

: Keadaan umum, tekanan darah tiap jam selama 24 jam. : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan agar selalu tetap tenang.

2. Anemia normokromik normositik Assesment : Perdarahan akut - Hemolisis - Defisiensi Fe - Gangguan metabolisme IPDx : S : O : Darah rutin, diff count, Fe serum, TIBC, retikulosit, bilirubin direct dan bilirubin indirect IPTx : IPMx : Hb IPEx : Memberitahu pasien untuk menghabiskan makanan sesuai diit dari RS. 3. Perpanjangan studi koagulasi Assesment : IPDx Epistaksis Gangguan kaskade pembekuan darah DIC

: S : O : Pemeriksaan koagulasi ulang, D imer, fragment degradation product, fragmentasi eritrosit, trombin time, konsul THT

IPTx IPMx IPEx :

: Tampon efedrin : Perdarahan hidung : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya.

11

CATATAN KEMAJUAN
Tgl. Problem 19/3/04 1. Hipertensi maligna 07.00 (KW III) Subjektif Objektif - Epistaksis KU : Kesadaran : komposmentis, tampak lemah, terpasang tampon TV : T : 150/100 mmHg N : 70 x/menit RR : 88/menit t : 36 C Px. Fisik : tetap Hasil lab. : darah (kimia klinik) Urine lengkap : GDS : 132 mg/dL Warna : kuning jernih Cholesterol : 144 mg/dL BJ : 1,015 Trigliserida : 115 mg/dL pH : 6.00 Protein total : 7,2 gr/dL Protein :Albumin : 4,3 gr/dL Reduksi :Globulin : 2,90 gr/dL Urobilin :Bil. : 0,59 mg/dL Bilirubin :Bil. direk : 0,16 mg/dL Aseton :Bil. indirek : 0,43 mg/dL Nitrit :SGOT (AST) : 20 U/I Sedimen : SGPT (ALT) : 21 U/I Sed. Epitel : 0 2 LPK Alkali fosfatase: 60.0 U/I Leukosit : 4 5 LPB Gamma GT : 22 U/I Eritrosit :Ca. oxalat :As. Urat :Triple fosfat : Amort urat : Sil. Hyalin : Sil. Granula kasar : Sil. Granula halus : Sil. Epitel : Terapi Infus D5% 20 tts/mnt Tampon efidrin Vit. Bc/C 3x1 Diet lunak rendah garam 1500 kkal

12

Tgl. Problem 20/3/04 1. Hipertensi maligna 07.00 disertai komplikasi organ target dalam perbaikan

Subjektif Mimisan (-)

21/3/04 1. Hipertensi St I 07.00

13 22/3/04 1. Hipertensi St I 07.00 -

Objektif : kesadaran compos mentis, tampak baik : T : 150/100 mmHg N : 100 x/mnt RR : 24 x/mnt t : 37 C Px fisik : Hidung : tampon (-) epistaksis (-) Hasil konsul THT : Tidak ada tanda perdarahan KU : kesadaran compos mentis, tampak baik TV : T : 140/90 mmHg N : 24 x/mnt RR : 20 x/mnt t : 37 C Px fisik : tetap KU TV KU TV : kesadaran compos mentis, tampak baik : T : 150/90 mmHg N : 86 x/mnt RR : 20 x/mnt t : 36,5 C Px fisik : tetap KU TV : kesadaran compos mentis, tampak baik : T : 150/100 mmHg N : 86 x/mnt RR : 20 x/mnt t : 37 C Px fisik : tetap

Terapi Infus D5% 20 tts/mnt Clonidin 2 x 0,075 mg Vit. Bc/C 3x1 tab Diet lunak rendah garam 1500 kkal - Konsul ulang THT - USG abdomen -

- Infus D5% 20 tts/mnt - Clonidin 1 x 0,075 mg malam hari - Captopril 3x12,5 mg - Vit. Bc/C 3x1 tab - Diet lunak rendah garam 1500 kkal - Infus D5% 20 tts/mnt - Captopril 3x25 mg - Vit. Bc/C 3x1 tab - Diet lunak rendah garam 1500 kkal Acc pulang rawat jalan

23/3/04 1. Hipertensi St I 07.00