Presentasi Kasus PTERIGIUM

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Pterygium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif, yang tumbuh dari arah konjungtiva menuju kornea pada daerah interpalbera.1 Menurut Hamurwono pterygium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang menunjukkan penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea.2 Pterygium berasal dari bahasa yunani, yaitu pteron yang artinya wing atau sayap. Insidens pterygium di Indonesia yang terletak digaris ekuator, yaitu 13,1%. Diduga bahwa paparan ultraviolet merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pterygium.3 2. Epidemiologi Pterygium tersebar di seluruh dunia, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering. Prevalensi juga tinggi di daerah berdebu dan kering. Faktor yang sering mempengaruhi adalah daerah dekat ekuator, yakni daerah yang terletak kurang 37o Lintang Utara dan Selatan dari ekuator. Prevalensi tinggi sampai 22% di daerah dekat ekuator dan kurang dari 2% pada daerah yang terletak di atas 400 Lintang. Insiden pterygium cukup tinggi di Indonesia yang terletak di daerah ekuator, yaitu 13,1%.6 Pasien di bawah umur 15 tahun jarang terjadi pterygium. Prevalensi pterygium meningkat dengan umur, terutama dekade ke-2 dan ke-3 dari kehidupan. Insiden tinggi pada umur antara 20 dan 49. Kejadian berulang (rekuren) lebih sering pada umur muda daripada umur tua. Laki-laki 4 kali lebih resiko dari perempuan dan berhubungan dengan merokok, pendidikan rendah, riwayat terpapar lingkungan di luar rumah.7,9 3. Faktor Risiko Faktor risiko yang mempengaruhi antara lain :

a. Usia Prevalensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia banyak ditemui pada usia dewasa tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak.2 Tan berpendapat pterygium terbanyak pada usia dekade dua dan tiga.4 Di RSUD AA tahun 2003-2005 didapatkan usia terbanyak 31 40 tahun yaitu 27,20%.5 b. Pekerjaan Pertumbuhan pterygium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar UV.5 c. Tempat tinggal Gambaran yang paling mencolok dari pterygium adalah distribusi geografisnya. Distribusi ini meliputi seluruh dunia tapi banyak survei yang dilakukan setengah abad terakhir menunjukkan bahwa negara di khatulistiwa memiliki angka kejadian pterygium yang lebih tinggi. Survei lain juga menyatakan orang yang menghabiskan 5 tahun pertama kehidupannya pada garis lintang kurang dari 30o memiliki risiko penderita pterygium 36 kali lebih besar dibandingkan daerah yang lebih selatan.4 d. Jenis kelamin Tidak terdapat perbedaan risiko antara laki-laki dan perempuan.2 e. Herediter Pterygium diperengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan.4 f. Infeksi Human Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium.4 g. Faktor risiko lainnya Kelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok, pasir merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pterygium. 4. Gejala Klinis dan Klasifikasi

Pterygium lebih sering dijumpai pada laki-laki yang bekerja di luar rumah. Bisa unilateral atau bilateral. Kira-kira 90% terletak di daerah nasal. Pterygium yang terletak di nasal dan temporal dapat terjadi secara bersamaan walaupun pterygium di daerah temporal jarang ditemukan. Kedua mata sering terlibat, tetapi jarang simetris. Perluasan pterygium dapat sampai ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan, menyebabkan penglihatan kabur.8,10,11 Secara klinis pterygium muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea pada daerah fissura interpalpebra. Biasanya pada bagian nasal tetapi dapat juga terjadi pada bagian temporal. Deposit besi dapat dijumpai pada bagian epitel kornea anterior dari kepala pterygium (stoker's line).7,8,12 Pterygium dibagi menjadi tiga bagian yaitu : body, apex (head) dan cap. Bagian segitiga yang meninggi pada pterygium dengan dasarnya kearah kantus disebut body, sedangkan bagian atasnya disebut apex dan ke belakang disebut cap. A subepithelial cap atau halo timbul pada tengah apex dan membentuk batas pinggir pterygium.2,7,8 Pembagian pterygium berdasarkan perjalanan penyakit dibagi atas 2 tipe, yaitu:10 Progresif pterygium : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di depan kepala pterygium (disebut cap pterygium). Regresif pterygium : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi membentuk membran tetapi tidak pernah hilang. Pada fase awal pterygium tanpa gejala, hanya keluhan kosmetik. Gangguan terjadi ketika pterygium mencapai daerah pupil atau menyebabkan astigatisme karena pertumbuhan fibrosis pada tahap regresi. Kadang terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya pergerakan mata.1,2,4,6,7,11,12 Pembagian lain pterygium yaitu:6 a. Tipe I : meluas kurang 2 mm dari kornea. Stoker's line atau deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan kepala pterygium. Lesi sering

asimptomatis meskipun sering mengalami inflamasi ringan. Pasien dengan pemakaian lensa kontak dapat mengalami keluhan lebih cepat. b. Type II : menutupi kornea sampai 4 mm, bias primer atau rekuren setelah operasi, berpengaruh dengan tear film dan menimbulkan astigmatisma. c. Type III : mengenai kornea lebih 4 mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas terutama yang rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke fornik dan biasanya menyebabkan gangguan pergerakan bola mata.10 Pterygium juga dapat dibagi ke dalam 4 derajat yaitu:6 a. b. Derajat 1 : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea. Derajat 2 : jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. c. Derajat 3 : sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3-4 mm). d. Derajat 4 : pertumbuhan pterygium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

5. Diagnosis Penderita dapat melaporkan adanya peningkatan rasa sakit pada salah satu atau kedua mata, disertai rasa gatal, kemerahan dan atau bengkak. Kondisi ini mungkin telah ada selama bertahun-tahun tanpa gejala dan menyebar perlahan-lahan, pada akhirnya menyebabkan penglihatan terganggu,

ketidaknyamanan dari peradangan dan iritasi. Sensasi benda asing dapat dirasakan, dan mata mungkin tampak lebih kering dari biasanya. penderita juga dapat melaporkan sejarah paparan berlebihan terhadap sinar matahari atau partikel debu.3 Tes yang dapat dilakukan yaitu uji ketajaman visual dapat dilakukan untuk melihat apakah visi terpengaruh. Dengan menggunakan slitlamp diperlukan untuk memvisualisasikan pterygium tersebut. Dengan menggunakan

sonde di bagian limbus, pada pterygium tidak dapat dilalui oleh sonde seperti pada pseudopterygium.2

6. Diagnosis Banding Secara klinis pterygium dapat dibedakan dengan dua keadaan yang sama yaitu pseudopterygium dan pinguecula. a. Pseudopterygium Pseudopterygium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Sering pseudopterygium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea.5,6 Perbedaan pseudopterygium dengan pterygium adalah:5 Pseudopterygium didahului riwayat kerusakan permukaan kornea seperti tukak kornea, sedangkan pterygium tidak. Letak pseudopterygium ini pada daerah konjungtiva yang terdekat dengan proses kornea sebelumnya. Beda dengan pterygium adalah selain letaknya tidak harus pada celah kelopak mata atau fisura palpebra. Puncak pterygium menunjukkan pulau-pulau Fuchs pada kornea sedang pseudopterygium tidak. Pseudopterygium dapat diselipkan sonde di bawahnya, sedangkan pterygium tidak. Jumlah pembuluh darah pada pseudopterygium sama dengan keadaan pembuluh darah normal. Pterygium bersifat pregresif, pseudopterygium tidak.

b. Pinguekula Pinguekula merupakan penebalan pada konjungtiva bulbi

berbentuk segitiga dengan puncak di perifer dasar di limbus kornea, berwarna kuning keabu-abuan dan terletak di celah kelopak mata. Timbul akibat iritasi oleh angin, debu dan sinar matahari yang berlebihan. Biasanya pada orang dewasa yang berumur kurang lebih 20 tahun.11

Secara histopatologik ditemukan epitel tipis dan gepeng, sering terdapat hanya dua lapis sel. Lapisan subepitel tipis. Serat-serat kolagen stroma berdegenerasi hialin yang amorf kadang-kadang terdapat

penimbunan serat-serat yang terputus-putus. Dapat terlihat penimbunan kalsium pada lapisan permukaan. Pembuluh darah tidak masuk ke dalam Pinguekula akan tetapi bila meradang atau terjadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terlihat pembuluh darah yang melebar. Tidak ada pengobatan yang khas, tetapi bila terdapat gangguan kosmetik dapat dilakukan pembedahan pengangkatan.12

7. Penatalaksanaan a. Konservatif Pada pterygium yang ringan tidak perlu di obati. Untuk pterygium derajat 1-2 yang mengalami inflamasi, pasien dapat diberikan obat tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid 3 kali sehari selama 5-7 hari. Diperhatikan juga bahwa penggunaan kortikosteroid tidak dibenarkan pada penderita dengan tekanan intraokular tinggi atau mengalami kelainan pada kornea.2

b. Bedah Pada pterygium derajat 3-4 dilakukan tindakan bedah berupa avulsi pterygium. Sedapat mungkin setelah avulsi pterygium maka bagian konjungtiva bekas pterygium tersebut ditutupi dengan cangkok konjungtiva yang diambil dari konjugntiva bagian superior untuk menurunkan angka kekambuhan. Tujuan utama pengangkatan pterygium yaitu memberikan hasil yang baik secara kosmetik, mengupayakan komplikasi seminimal mngkin, angka kekambuhan yang rendah. Penggunaan Mitomycin C (MMC) sebaiknya hanya pada kasus pterygium yang rekuren, mengingat komplikasi dari pemakaian MMC juga cukup berat.3 1) Indikasi Operasi

- Pterygium yang menjalar ke kornea sampai lebih 3 mm dari limbus. - Pterygium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi pupil. - Pterygium yang sering memberikan keluhan mata merah, berair dan silau karena astigmatismus. - Kosmetik, terutama untuk penderita wanita. 2) Teknik Pembedahan Tantangan utama dari terapi pembedahan pterygium adalah

kekambuhan, dibuktikan dengan pertumbuhan fibrovascular di limbus ke kornea. Banyak teknik bedah telah digunakan, meskipun tidak ada yang diterima secara universal karena tingkat kekambuhan yang variabel. Terlepas dari teknik yang digunakan, eksisi pterygium adalah langkah pertama untuk perbaikan. Banyak dokter mata lebih memilih untuk memisahkan ujung pterygium dari kornea yang

mendasarinya. Keuntungan termasuk epithelisasi yang lebih cepat, jaringan parut yang minimal dan halus dari permukaan kornea.12 a) Teknik Bare Sclera Melibatkan eksisi kepala dan tubuh pterygium, sementara memungkinkan sclera untuk epitelisasi. Tingkat kekambuhan

tinggi, antara 24 persen dan 89 persen, telah didokumentasikan dalam berbagai laporan.12 b) Teknik Autograft Konjungtiva Memiliki tingkat kekambuhan dilaporkan serendah 2 persen dan setinggi 40 persen pada beberapa studi prospektif. Prosedur ini melibatkan pengambilan autograft, biasanya dari konjungtiva bulbar superotemporal, dan dijahit di atas sclera yang telah di eksisi pterygium tersebut. Komplikasi jarang terjadi, dan untuk hasil yang optimal ditekankan pentingnya pembedahan secara hati-hati jaringan Tenon's dari graft konjungtiva dan penerima, manipulasi minimal jaringan dan orientasi akurat dari grafttersebut. Lawrence W. Hirst, MBBS, dari Australia merekomendasikan menggunakan

sayatan besar untuk eksisi pterygium dan telah dilaporkan angka kekambuhan sangat rendah dengan teknik ini.11 c) Cangkok Membran Amnion Mencangkok membran amnion juga telah digunakan untuk mencegah kekambuhan pterygium. Meskipun keuntungkan dari penggunaan membran amnion ini belum teridentifikasi, sebagian besar peneliti telah menyatakan bahwa itu adalah membran amnion berisi faktor penting untuk menghambat peradangan dan fibrosis dan epithelialisai. Membran Amnion biasanya ditempatkan di atas sklera, dengan membran basal menghadap ke atas dan stroma menghadap ke bawah.11 8. Komplikasi Komplikasi pterygium termasuk : merah, iritasi, skar kronis pada konjungtiva dan kornea, pada pasien yang belum eksisi, distorsi dan penglihatan sentral berkurang, skar pada otot rektus medial yang dapat menyebabkan diplopia. Komplikasi yang jarang adalah malignan degenerasi pada jaringan epitel di atas pterygium yang ada.11 Komplikasi sewaktu operasi antara lain perforasi korneosklera, graft oedem, graft hemorrhage, graft retraksi, jahitan longgar, korneoskleral dellen, granuloma konjungtiva, epithelial inclusion cysts, skar konjungtiva, skar kornea dan astigmatisma, disinsersi otot rektus. Komplikasi yang terbanyak adalah rekuren pterygium post operas DAFTAR PUSTAKA

1.

Ilyas S. 2003. Ilmu Penyakit Mata, edisi kedua. Jakarta: Balai Penelitian FKUI. h:119-120.

2.

Hamurwono GD, Nainggolan SH, Soekraningsih. 1984. Buku Pedoman Kesehatan Mata dan Pencegahan Kebutaan Untuk Puskesmas. Jakarta: Direktorat Bina Upaya Kesehatan Puskesmas Ditjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan. h:14-17.

3.

Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI), Editor Tahjono. 2006. Dalam panduan manajermen klinik PERDAMI. CV Ondo Jakarta. h:56 58.

4.

Tan D T.H. 2002. Ocular Surface Diseases Medical and Surgical Management. New York: Springer. pp:65-83.

5.

Raihana. 2007. Karakteristik penderita pterygium dipoliklinik mata RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Periode Januari 2003 Desember 2005. Pekanbaru ; FK UNRI.

6.

Vaughan G, Daniel et al. 2000. Konjungtiva dalam Opthalmologi Umum ed 14. Widya Medika. Jakarta. h:99-127. Singh H., Thakur AS., Gupta S. 2009. Primary Pterygium Surgery Comparsion of limbal Conjunctival Autografting versus Intra- operative Mitomycin-C. Peoples Journal of Scientific Research. 2(1):5-8.

7.

8.

Duppas WJ., Jeng BH., Meisler DM. 2007. Narrow Strip Conjunctival Auto Graft for Treatment of Pterygium. Kerala Journal of Ophthalmology. 114:227-234.

9.

Al-Maawy A., Al-Mansouri S., Al-Motowa S. 2007. Management of Recurrent Pterygium. Saudi Journal of Ophthalmology. 21(2):110-112.

10. Noor RAM. 2003. Primary pterygium ina 7-year-old boy: a report of a rare case and dilemma of its management. Malaysian Journal of Medical Sciences. 10(2):91-92. 11. Arain MA., Yaqub MA., Ameen SS., Iqbal Z., Naqvi AH., Niazi MK. 2012. Amniotic Membrane Transplantation in Primary Pterygium Compared with Bare Sclera Technique. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. 22(7):440-443. 12. Kobayashi A., Shirao Y., Segawa Y., Higashide T., Miwa S., Kawasaki K. 2001. Multi-layer Amniotic Membrane Graft for Pterygium in a Patient with Xeroderma Pigmentosum. Jpn J Ophthalmol. 45:496-498.

TUGAS

1.

Heteroforia adalah keadaan kedudukan bola mata yang normal namun akan timbul penyimpangan (deviasi) apabila refleks fusi diganggu. Deviasi hilang bila faktor desosiasi ditiadakan akibat terjadinya pengaruh refleks fusi.

2.

Strabismus adalah deviasi mata yang tidak dapat diatasi oleh pasien. Sumbusumbu pandang mengambil posisi relatif satu sama lain berbeda dari yang diperlukan untuk keadaan normal. Berbagai bentuk strabismus disebut

10

sebagai tropia, arahnya ditunjukkan dengan awalan yang sesuai, seperti siklotropia, esotropia, eksotropia, hipertropia, dan hipotropia. 3. Pseudostrabismus adalah strabismus yang tampak terjadi akibat epikantus yang menggelayut sehingga mempersempit lebar sklera di sebelah medial iris. 4. 5. 6. Exophthalmus adalah protrusio okuli yang abnormal. Enophthalmus adalah pergeseran bola mata ke belakang, ke dalam orbita. Anophthalmus adalah defek perkembangan yang ditandai dengan tidak adanya mata sama sekali (jarang) atau ada mata yang tersisa. 7. Mikrophthalmus adalah defek perkembangan yang menyebabkan reduksi sedang atau hebat pada ukuran mata. 8. 9. Makrophthalmus adalah pembesaran bola mata yang abnormal. Insisi adalah sayatan yang dilakukan pada jaringan dengan instrumen yang tajam tanpa melakukan pengangkatan organ atau jaringan tersebut. 10. Eksisi adalah suatu tindakan pengangkatan massa tumor dan jaringan sehat di sekitarnya atau pengangkatan sebagian dari jaringan dari organ dalam tubuh. 11. Ekstirpasi adalah tindakan pengangkatan seluruh massa tumor beserta kapsulnya atau pengangkatan seluruh jaringan atau organ yang rusak. 12. Ekstraksi adalah proses atau tidakan mengeluarkan suau organ yang rusak beserta seluruh isi yang terdapat pada organ tersebut.

11