LAPORAN KASUS KECIL SEORANG WANITA 42 TAHUN DENGAN HIPERTENSI STAGE II DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1.

Hipertensi Stage II 2. Angina Pektoris Inaktif Tanggal 7 Maret 2012 7 Maret 2012 Keterangan

LAPORAN KASUS I. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Masuk Poli Pemeriksaan II. DATA DASAR Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 7 Maret 2012 di Poliklinik Penyakit Dalam A. Keluhan Utama : Kepala terasa pusing B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan kepala pusing sejak dua bulang yang lalu. Pusing dirasakan menyeluruh di semua bagian kepala. Pusing hilang timbul, semakin memberat saat pasien banyak pikiran dan berkurang ketika minum obat. Pasien telah memeriksakan diri ke dokter RSJ Surakarta dan didiagnosis Hipertensi serta diberi obat Captopril dan Nifedipin. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur dan diberi obat diazepam dan dobasan. Tiga hari yang lalu pasien mengeluhkan kepala terasa pusing kembali dan semakin lama semakin memberat. Pasien merasa dada berdebar-debar, mudah lelah, nyeri dada dan tidak sesak. Keluhan nyeri dada dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dada sebelah kiri dirasakan hilang timbul kurang dari 5 menit. Nyeri dirasakan memberat saat kelelahan beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien lalu memeriksakan diri ke RS Dr. Moewardi. Pasien tidak mengeluhkan : Ny. TT : 42 tahun : Perempuan : Islam : Pegawai swasta : 7 Maret 2012 : 7 Maret 2012

pandangan kabur. Buang air kecil warna kuning jernih, 5-6 kali sehari, tiap kali buang air kecil - gelas belimbing. Buang air besar tidak ada keluhan. C. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Riwayat sakit gula 2. Riwayat sakit jantung 3. Riwayat darah tinggi 4. Riwayat sakit ginjal 5. Riwayat asma 6. Riwayat alergi 7. Riwayat sakit kuning 8. Riwayat mondok D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit darah tinggi 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat asma 4. Riwayat sakit jantung 5. Riwayat sakit ginjal 6. Riwayat sakit kuning E. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat minum obat-obatan bebas 2. Riwayat merokok 3. Riwayat minum minuman keras 4. Riwayat minum jamu 5. Riwayat olah raga teratur : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) nenek pasien : disangkal : disangkal : (+) kakak pasien : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) sejak 4 tahun yang lalu jarang kontrol dan tidak rutin minum obat : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) tahun 2008 dengan appendisitis

F. Riwayat Gizi Sebelumnya penderita makan tiga kali dalam satu hari, porsi sedang dengan nasi, lauk pauk tahu, tempe, telur, kadang-kadang ikan atau ayam, pasien jarang mengkonsumsi daging. G. Riwayat sosial ekonomi Penderita adalah seorang wanita berusia 42 tahun. Bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien memeriksakan diri di RSDM dengan biaya sendiri. Kesan sosial ekonomi cukup. H. Anamnesis Sistem 1. Keluhan utama 2. Kulit pada kulit (-). 3. Kepala rontok (-). 4. Mata (-). 5. Hidung 6. Telinga 7. Mulut 8. Tenggorokan 9. Sistem respirasi : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir : pendengaran berkurang (-), keluar cairan : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk : sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), atau air berlebihan (-), gatal (-). atau darah (-), pendengaran berdenging (-). gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-). menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-). nyeri dada (-), mengi (-). : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), bengkak (-), bola mata menonjol : pusing (+), nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (+), perasaan berputarputar (-), rambut mudah : Kepala terasa pusing : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-),

gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan

10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (+), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-). 11. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sebah (-), cepat kenyang (-), perut terasa penuh (-), nafsu makan meningkat (-), nyeri perut (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-). 12. Sistem musculoskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-). 13. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). 14. Ekstremitas : Atas Bawah 15. Sistem neuropsikiatri : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), : kesemutan pada kedua tangan, kejang (-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). gelisah (-), mengigau (-) III.PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 Maret 2012 Keadaan Umum Tanda Vital CM, baik, gizi kesan cukup Tensi : 190/110 mmHg Nadi : 86 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal Heart rate :86 x/ menit, irama reguler Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, reguler Suhu : 36,7 0C (per axiller)

Status gizi

BB : 57 kg TB : 160 cm BMI : 22,26 kg/m2 Kesan : status gizi normoweight Warna coklat, luka turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ekimosis (-), ikterik (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) Moon face (-) Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), eksopthalmus (-/-) Sekret (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu normal Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) JVP R+2 cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-). Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan abdominotorakal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), KGB supraklavikuler (-/-), KGB infraklavikuler (-/-)

Kulit

Kepala Wajah Mata

Telinga Hidung Mulut

Leher

Thorax

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-) Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra 1 cm lateral

Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra 1 cm lateral Batas jantung kiri bawah : SIC IV linea medioclavicularis sinistra Auskultasi konfigurasi jantung kesan tidak melebar HR : 84 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). bunyi M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1 Pulmo : Depan Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri Pulmo : Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-). Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-) Simetris Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Sonor Sonor Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Statis Dinamis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri . Abdomen : Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi

Simetris Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Sonor Sonor

Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-). Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)

Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-), ikterik (-) Peristaltik (+) 19 x/menit normal , bruit hepar (-),bising epigastrium (-) Pekak alih (-), undulasi (-), area traube timpani, NKCV (-), liver span 8 cm Supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), disfungsi ereksi (-).

Genitourinaria

Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ Oedem _ _ Palmar Eritema -

Spoon Nail _ -

Jari tabuh _ _ _ _

IV. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. Kepala terasa pusing 2. Dada berdebar-debar 3. Mudah lelah 4. Nyeri dada <5menit, ketika aktivitas bertambah nyeri dan berkurang bila istirahat Pemeriksaan Fisik 5. Tekanan darah = 190/110 mmHg V. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,5 Hipertensi stage II Abnormalitas 2,3,4Angina Pektoris VI. PROBLEM a. Hipertensi stage II Assesment komplikasi : Retinopati HT Nefropati HT b. Angina Pektoris Assessment diagnosis :- Penyakit Jantung Koroner -Acute Myocard Infark - Neuromuscular disorder VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Hipertensi stage II Ass : * mencari etiologi DD : Hipertensi : - primer - sekunder * mencari komplikasi target organ : jantung

 otak penyakit ginjal kronis penyakit arteri perifer retinopati Ip Dx Terapi : - EKG, foto thoraks, protein urin, - funduskopi :Mx Ex Ass etiologi Ip Dx Tx Bed rest tidak total Diet rendah garam 5 g/hari , rendah lemak Captopril 3 x 25 mg Diltiazem 3 x30 mg

: Keadaan Umum, vital sign : - memberitahukan pasien mengenai penyakitnya :-Penyakit Jantung Koroner - Neuromuscular disorder : EKG, foto thoraks, Profil lipid (Kolesterol total, LDL, HDL, dan Trigliserida) : Isosorbid Dinitrate 1x 5 mg Aspilet 1x80 mg

Problem 2. Angina Pektoris

Mx Ex

: Kontrol tekanan darah : penjelasan pada penderita dan keluarga mengenai penyakit, komplikasi dan penatalaksanaannya.

10

11