Dampak Vitamin A pada gastrointestinal Terpilih Infeksi Patogen dan Associated diare Episode di antara Anak-anak di Mexico City,

Meksiko Latar Belakang. Efek keseluruhan dari suplementasi vitamin A pada penyakit diaredalam uji masyarakat dapat akibat dari efeknya terhadap patogen diare yang spesifik. Metode. Kami melakukan terkontrol plasebo, double-blind trial dari efek profilaksisvitamin A pada pencernaan patogen infeksi dan gejala klinis antara 188 anak-anak di Mexico City, Meksiko, dari Januari 1998 sampai Mei 1999. Anak-anak 6-15 bulan usia secara acakditugaskan untuk menerima baik vitamin A suplemen (untuk anak-anak usia 12 bulan, 20.000 unit internasional [IU] retinol;!untuk anak 12 bulan? usia, 45.000 IU retinol) setiap 2 bulan atau plasebo dan diikuti hingga 15 bulan.Sampel feses, dikumpulkan setengah bulanan, disaring coli enteropathogenic coli (EPEC), E. colienterotoksigenik (ETEC), Menghasilkan racun Shiga E. coli (STEC), enteroinvasif E. coli (EIEC), dan Giardia lamblia. Hasil. Suplementasi vitamin A menurunkan prevalensi infeksi EPEC (rasio laju [RR],0,52 [95% confidence interval {} CI, 0,23-0,86]) dan menyebabkan jangka waktu lebih pendekdari kedua EPEC dan infeksi ETEC. suplementasi juga mengurangi prevalensi diare terkait EPEC (RR, 0,41 [95% CI, 0,16-1,00]),EPECassociated demam (RR, 0,15 [95% CI, 0,02-0,98]), dan G. lamblia terkait demam (RR, 0,27[95% CI, 0,13-0,80]). Akhirnya, anak-anak yang menerima suplemen vitamin A memiliki jangka waktu yang lebih pendek dari EPEC diare terkait dari memang anak yang tidak menerima suplementasi tapi jangka waktu yang lebih lama dari G. lamblia diare terkait. Kesimpulan. Hasil ini menunjukkan bahwa pengaruh suplementasi vitamin A pada hasil klinis mungkin patogen bergantung. Uji klinis acak yang bersangkutan dengan manfaat suplementasi vitamin yang A menghasilkan dengan hormat bagi kesehatan anak di negara berkembang telah ditemukan tidak ada efek suplementasi konsisten pada insiden tersebut penyakit diare [1-3]. Ini tidak konsisten Temuan mungkin sebagian akibat dari perbedaan dalam dasar vitamin A status populasi penelitian. Namun, hasil ini juga dapat dijelaskan oleh Kenyataan bahwa penyakit diare yang dikonseptualisasikan sebagai penyakit tunggal hasil dalam analisis ini. Diare adalah, pada kenyataannya, disebabkan oleh sebuah kelompok yang luas dan beragam bakteri, virus, dan protozoa patogen yang dapat memiliki sangat berbeda pola penularan dan berbeda mekanisme patogenesis [4, 5]. Dampak vitamin Sebuah suplementasi pada patogen khusus

respon kekebalan mungkin juga bervariasi, dengan suplementasi up-mengatur respon imun humoral namun down-mengatur sel-dimediasi imun dan inflamasi tanggapan [6, 7]. Akibatnya, konseptualisasi penyakit diare sebagai hasil tunggal mungkin bentuk kesalahan klasifikasi yang bias hubungan antara suplementasi vitamin A dan penyakit diare. Kesalahan klasifikasi ini mungkin menjelaskan mengapa suplementasi vitamin A tidak memiliki efek yang konsisten pada insiden penyakit diare tetapi tidak konsisten mengurangi angka kematian bayi dan tingkat keparahan episode penyakit diare [8, 9]. Salib-peraturan efek suplementasi vitamin A pada respon kekebalan mendorong kami untuk berhipotesis bahwa suplementasi dengan vitamin A akan menghasilkan hasil kesehatan yang berbeda untuk patogen enterik yang berbeda: vitamin A akan dikaitkan dengan penurunan kejadian noninvasif pencernaan patogen, untuk itu suatu humoral respon imun protektif, tidak akan memiliki efek pada invasif infeksi, untuk itu suatu respon sel-dimediasi adalah pelindung, dan akan dikaitkan dengan penurunan onset klinis gejala, karena regulasi bawah dari inflamasi respon. Untuk mengatasi hipotesis, kami melakukan secara acak, terkontrol plasebo, double-blind trial dari dampak suplementasi vitamin A pada Escherichia coli diare dan Giardia episode diare infeksi dan terkait antara anak dari komunitas terpinggirkan pinggir kota Meksiko City, Meksiko. Para agen yang dicari karena pekerjaan sebelumnya telah menunjukkan mereka untuk menjadi penyebab penting dari bakteri dan parasit diare di Meksiko [10, 11]. Klarifikasi bagaimana vitamin Sebuah suplemen dapat memodifikasi hasil spesifik patogen memungkinkan pengembangan strategi suplementasi vitamin A dengan peningkatan efektivitas biaya yang dirancang khusus bagi masyarakat pinggir kota tersebut. Pengurangan lebih besar dalam prevalensi dan berbagai infeksi pencernaan patogen telah terjadi di masyarakat perkotaan seperti di Meksiko relatif terhadap masyarakat pedesaan, sebagai akibat dari lebih-luas pelaksanaan sistem air dan fasilitas sanitasi. SUBYEK, BAHAN, DAN METODE Studi populasi. Pekerja kesehatan masyarakat melakukan sensus dari semua anak-anak! 2 tahun tinggal usia pada 9 lingkungan

(Colonias) dalam komunitas dari La Magdalena Atlicpac, yang terletak di sepanjang perimeter timur Mexico City. Colonias ini merupakan bagian dari cincin masyarakat terpinggirkan yang mengelilingi pinggiran Mexico City dan yang dibuat dari keluarga yang bermigrasi ke kota dari miskin wilayah Meksiko dalam 20 tahun terakhir. Ibu dari semua anak 5-15 bulan usia di masyarakat diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian, seperti dijelaskan tempat lain [12]. Anak-anak dengan penyakit yang menyebabkan imunosupresi atau dengan perubahan bawaan atau diperoleh dari saluran pencernaan yang dapat merubah penyerapan mikronutrien dikeluarkan dari penelitian. Dalam prakteknya, ini terutama kronis diare. Anak-anak yang memakai suplemen vitamin juga dikeluarkan dari penelitian. Untuk penelitian secara keseluruhan, 200 anak yang tinggal di komunitas ini telah diidentifikasi dan terdaftar selama periode 10-bulan, setelah orang tua mereka setuju untuk partisipasi mereka. Studi desain. Setiap anak, sekali terdaftar, secara acak ditugaskan untuk menerima vitamin A atau plasebo, dengan menggunakan acak Urutan yang dihasilkan dari tabel nomor acak dengan epidemiologi suatu di Institut Nasional Kesehatan Masyarakat. Anak-anak 12 bulan usia ditugaskan untuk kelompok vitamin A itu! Diberikan larutan yang mengandung 20.000 IU retinol (3,3 IU sama dengan 1 setara aktivitas retinol [mikrogram]) pada awal dan kemudian setiap 2 bulan sampai akhir penelitian, dan anak-anak? 12 bulan usia menerima larutan yang mengandung 45.000 IU retinol. Pengujian dan persiapan plasebo dan vitamin A solusi yang dilakukan oleh personel di National Institut Gizi, untuk memastikan bahwa solusi yang serupa dalam rasa, viskositas warna, dan dan untuk menjamin bahwa personil lapangan dan peneliti utama tidak mengetahui regimen. Tim lapangan bertugas mengelola suplemen dan plasebo untuk anak-anak dari tetesan plastik buram identik botol. Selama kunjungan awal, informasi yang dikumpulkan mengenai jumlah anggota rumah tangga; usia mereka, tingkat pendidikan, dan pendapatan; rumah tangga bahan konstruksi; sumber dan kualitas air rumah tangga; jenis sanitasi rumah tangga fasilitas, dan harta benda rumah tangga. Informasi juga dikumpulkan pada kunjungan pertama untuk menentukan makan anak dan penyapihan pola serta pengalaman morbiditas selama sebelumnya 2 minggu. Sebuah kuesioner divalidasi sebelumnya digunakan

dalam pengumpulan data oleh personil proyek yang telah menerima pelatihan dalam penerapannya. Anak-anak direkrut kemudian diikuti secara prospektif selama sampai 15 bulan, dan selama waktu rumah tangga dikunjungi dua kali seminggu. Pada setiap kunjungan, ibu atau pengasuh diwawancarai untuk menentukan adanya gejala berikut: diare, jumlah dan konsistensi dari evakuasi, kehadiran darah dan lendir dalam tinja, demam, batuk, dan kesulitan pernafasan. Sebuah sampel tinja dikumpulkan dua kali sebulan untuk sehat anak-anak, dan sampai 3 sampel tinja dikumpulkan selama Seminggu setelah episode diare. Pengawas proyek disertai 5% dari semua kunjungan rumah tangga, untuk menjamin kualitas pengumpulan data. Anak-anak dirujuk ke dokter studi untuk diagnosis dan pengobatan ketika lapangan kerja atau pengasuh khawatir tentang anak s status kesehatan. Identifikasi dan karakterisasi patogen diare. Sampel tinja yang berlapis Salmonella-Shigella ke, MacConkey, dan MacConkey-tellurite agars untuk identifikasi Salmonella spesies, spesies Shigella, dan E. coli [13]. Kehadiran ovum dan parasit dalam tinja ditentukan oleh KatoKatz teknik, untuk mengidentifikasi infeksi pencernaan dengan Entamoeba histolytica dan G. lamblia [14]. Lima fermentasi laktosa koloni dengan penampilan morfologi menyerupai E. coli (saat ini) dipilih dari agar-agar MacConkey piring dan speciated biokimia. Diarrheagenic E. coli yang ditandai dengan teknik multipleks tunggal (dijelaskan di bagian lain [15]) yang mendeteksi gen patogen berikut: heatstable dan panas-labil enterotoksin (st dan lt) E. coli enterotoksigenik (ETEC); intimin (eaeA) dan bundel membentuk pilus (BFP) E. coli enteropathogenic (EPEC); toksin Shiga 1 dan 2 (Stx1 dan stx2) dan intimin (eaeA) untuk menghasilkan racun Shiga E. coli (STEC), dan invasif terkait lokus (IA1) untuk enteroinvasif E. coli (EIEC). STEC diisolasi dari anak-anak lebih ditandai dengan ekspresi antigen lipopolysaccaride O157 dan enterohemolysine gen (hlyA), dengan menggunakan partikel lateks aglutinasi Kit (Oxoid Terbatas). Hasil definisi. Titik akhir utama dari penelitian ini adalah prevalensi dan durasi infeksi dengan G. lamblia, E. histolytica, dan E. coli diarrheagenic antara anak-anak dan kejadian dan durasi diare dan demam terkait episode dengan infeksi ini. Infeksi dengan G. lamblia atau

E. histolytica didefinisikan sebagai sampel tinja yang positif untuk parasit yang diberikan. Infeksi dengan salah satu diarrheagenic spesifik E. coli didefinisikan sebagai setiap laktosa-positif bakteri diisolasi dari tinja yang memiliki gen patogen untuk masing-masing patogen. Jangka waktu infeksi patogen didefinisikan sebagai mencakup waktu antara pertama dan terakhir berurutan mengumpulkan sampel tinja yang positif bagi patogen. Sebuah sampel tinja tunggal positif ditugaskan durasi 1 hari. Episode demam atau diare didefinisikan sebagai patogen terkait jika episode terjadi dalam waktu 7 hari sebelum atau setelah sampel tinja yang positif. Sebuah episode diare didefinisikan sebagai pelaporan ibu gejala pada anak dan telah dikonfirmasi oleh bagian dari 3 atau lebih tinja cair dalam 1 hari. Durasi dari episode diare didefinisikan sebagai meliputi sekuensial hari gejala diare yang dilaporkan pada anak diikuti oleh 3 atau lebih gejala-bebas hari. Analisis statistik. Tingkat rasio (RR) untuk prevalensi patogen di antara semua anak secara acak ke 2 kelompok pertama diperkirakan oleh model regresi Poisson untuk jumlah pas sampel tinja yang positif untuk patogen. Durasi (Dalam minggu) dari infeksi patogen kemudian dibandingkan antara 2 kelompok dengan menggunakan regresi parametrik Weibull survivaltime model estimasi maksimum likelihood dengan prosedur. Infeksi didefinisikan sebagai durasi waktu dari positif pertama tinja sampel ke sampel tinja pertama negatif antara berurutan mengumpulkan sampel. RR untuk kejadian pathogenassociated diare dan demam diperkirakan oleh fitting Hahahaha regresi model untuk jumlah episode diare dan demam antara anak dengan patogen-positif sampel tinja [16]. Akhirnya, durasi (dalam hari) dari patogen spesifik episode diare dibandingkan antara 2 kelompok dengan menggunakan Weibull regresi parametrik hidup-waktu model. Untuk setiap hasil dianalisis, terpisah variabel untuk koinfeksi dengan spesifik lainnya patogen dimasukkan dalam model, untuk mengendalikan memodifikasi dampak dari koinfeksi tentang hubungan antara suplementasi vitamin A dan hasil dianalisis. Koinfeksi didefinisikan sebagai keberadaan patogen lain dalam sampel tinja dianalisis atau dalam sampel tinja dikumpulkan 2 minggu sebelum bahwa sampel tinja positif. Usia dan menyusui status setiap anak juga dimasukkan dalam analisis ini. Signifikansi statistik didirikan pada P! .05, Dan P! .1 Digunakan untuk interaksi. Para GENMOD dan LIFEREG prosedur dari

Software SAS (versi 8.2; SAS Institute) yang digunakan dalam Poisson regresi dan analisis bahaya, masing-masing. Ukuran sampel dihitung berdasarkan asumsi bahwa populasi penelitian memiliki tingkat penyakit diare dari 3 episode / anak / tahun dan bahwa suplemen vitamin A akan mengurangi tingkat ini dengan ~ 20%. Efek ini didekati pengurangan kejadian diare yang dilaporkan oleh Barreto dkk. dalam mereka vitamin A sidang di Brasil [17]. Ini dihitung bahwa sampel ukuran 100 orang / kelompok yang diperlukan untuk mendeteksi penurunan 20% antara kontrol dan kelompok perlakuan dengan kekuatan dari 80%, tingkat signifikansi 95%, dan kerugian diperkirakan ikutan dari 20%. Perhitungan ini memungkinkan untuk pengukuran berulang dari hasil dan korelasi antara pengukuran pada titik waktu yang berbeda dari 0,7 [18]. Etika persetujuan. Penelitian ini telah disetujui oleh etika meninjau komite dari Pusat Nasional untuk Kesehatan Bayi dan Remaja dari Meksiko dan dari Harvard School Kesehatan Masyarakat. HASIL Dua belas dari 200 anak-anak yang awalnya direkrut pada awal mangkir-up atau dikeluarkan; 188 tetap di penelitian dan diikuti selama 15 bulan, 93 vitamin Sebuah kelompok dan 95 pada kelompok plasebo (gambar 1). Para sosiodemografi karakteristik anak-anak belajar dan rumah tangga adalah serupa di antara anak-anak yang menerima vitamin A dan mereka yang menerima plasebo (tabel 1). Sekitar 47% C50% rumah tangga tidak memiliki akses ke air pipa, dan 65% C70% tidak toilet dalam ruangan; 34% C40% dari anak-anak terhambat pada awal. Durasi tindak lanjut untuk anak-anak dalam 2 kelompok tidak berbeda bermakna (untuk vitamin Kelompok A, rata-rata 11,5 SE 5,5 bulan;?? Untuk plasebo kelompok, rata-rata 11,9 SE 5,6 bulan;?? Pp.56). Sekitar 1035 dari 1120 direncanakan dosis vitamin A atau plasebo diberikan oleh personil proyek untuk anak-anak belajar, untuk tingkat kepatuhan 92%. EPEC, G. lamblia, dan ETEC adalah patogen yang paling sering diisolasi dari sampel tinja (tabel 2). STEC, EIEC, dan E. histolytica yang terpencil yang jauh lebih jarang. Dalam Poisson analisis regresi, suplementasi vitamin A ditemukan dikaitkan dengan penurunan infeksi EPEC (RR, 0,52 [95% confidence interval {} CI, 0,23 C0.86]) (tabel 2). Ada

tidak ada hubungan antara suplementasi dan prevalensi infeksi dengan ETEC dan G. lamblia. Tidak ada analisis dilakukan untuk sisanya patogen, karena sejumlah kecil isolat. Pengaruh suplementasi vitamin A pada durasi infeksi patogen ditentukan dengan parameter Weibull pas model regresi jangka waktu ini. Dalam analisis ini, anak-anak yang menerima suplemen vitamin A telah secara signifikan mengurangi jangka waktu infeksi EPEC, dibandingkan dengan anak-anak pada kelompok plasebo (rata-rata SE,? 1,56? 0,05 dan 2,96? 0,11 minggu, masing-masing), dan secara signifikan mengurangi jangka waktu infeksi ETEC (rata-rata? SE, 1,76? 0,16 dan 2,75 0,22 minggu, masing-masing)? (Tabel 3). Peningkatan yang lebih besar dalam bahaya kumulatif antara anak-anak yang menerima suplementasi vitamin A relatif terhadap anak-anak di plasebo kelompok untuk EPEC dan infeksi ETEC menunjukkan bahwa ada adalah probabilitas lebih besar bahwa infeksi akan berakhir di bekas kelompok daripada di kelompok kedua (gambar 2). Sekitar 26%, 23%, dan 15% dari infeksi dengan EPEC, ETEC, dan G. lamblia dikaitkan dengan episode diare, masing-masing. Diare juga dikaitkan dengan lebih dari setengah dari 9 isolat EIEC. Anak-anak yang menerima suplemen vitamin A memiliki prevalensi signifikan mengurangi EPECassociated penyakit diare (RR, 0,41 [95% CI, 0,11 C1.00]) (Tabel 4) dan prevalensi mengurangi sedikit signifikan dari G. lamblia Cassociated diare (RR, 0,25 [95% CI, 0,05 C1.17]). Suplementasi vitamin A tidak berpengaruh pada ETEC terkait diare. Ada terlalu sedikit episode diare yang terkait dengan patogen yang tersisa untuk melakukan analisis. Sekitar 10% C12% dari infeksi dengan EPEC, ETEC, STEC, EIEC, dan G. lamblia dikaitkan dengan demam. Sekitar 31%, 40%, dan 54% dari episode demam cooccurred dengan gejala diare antara EPEC-, ETEC-, dan G. lamblia Cinfected anak, masing-masing. Suplementasi vitamin A dikaitkan dengan penurunan penting dalam prevalensi demam antara EPEC-terinfeksi (RR, 0,15 [95% CI, 0,02 C0.98]) dan G. lamblia Cinfected (RR, 0,27 [95% CI 0,13 C0.08]) anak (tabel 4). Suplementasi vitamin A tidak efek pada ETEC terkait demam. Rata-rata durasi episode diare adalah 3,40, 3,38, dan 3,27 hari untuk EPEC-, ETEC-, dan G. lamblia diare terkait, masing-masing. Ketika Weibull model regresi parametrik yang cocok untuk durasi diare terkait EPEC, berarti

durasi ditemukan secara signifikan lebih pendek antara anak-anak yang menerima suplementasi vitamin A dibandingkan pada anak-anak yang menerima plasebo (rata-rata? SE, 1,74? 0,19 dan 3.41 0,30 hari, masing-masing) (Tabel 5 dan Gambar 2).? Berarti G. lamblia durasi diare terkait secara signifikan lagi antara anak-anak yang menerima suplemen vitamin A (Rata-rata SE,? 6,17? 1,35 dan 2,93? 0,34 hari, masing-masing). Suplementasi tidak dikaitkan dengan perubahan dalam durasi terkait ETEC episode diare.

PEMBAHASAN Kami telah menemukan bahwa efek suplementasi vitamin A pada hasil klinis yang spesifik patogen. Suplementasi itu terkait dengan penurunan prevalensi infeksi EPEC dan pengurangan dalam jangka waktu infeksi EPEC dan ETEC. Anak yang terinfeksi dan G. lamblia EPEC yang menerima vitamin Seorang suplementasi lebih sedikit episode diare dan demam daripada anak-anak pada kelompok plasebo. Mereka juga telah mengurangi durasi diare terkait EPEC namun meningkat G. lamblia jangka waktu yang terkait diare. Untuk kami pengetahuan, hasil ini adalah yang pertama untuk menunjukkan vitamin yang Sebuah suplemen memiliki efek diferensial tersebut pada pencernaan yang spesifik patogen, mengingat bahwa mayoritas vitamin A uji telah berfokus pada diare umum sebagai suatu hasil. Sejumlah penelitian berkaitan dengan dampak vitamin A pada diare keseluruhan telah melaporkan bahwa suplemen vitamin A dikaitkan dengan penurunan kejadian lebih-berat episode [17] dan pengurangan dalam kunjungan klinis [9]. Namun, penelitian lain telah melaporkan bahwa suplementasi telah tidak ada efek [2, 3] atau bahkan efek negatif pada diare [19]. Sebuah diterbitkan baru-baru meta-analisis telah melaporkan bahwa, ketika Hasil uji coba ini dan lainnya dikumpulkan bersama-sama, vitamin A suplemen tidak memiliki efek pada diare [20]. Kami berpendapat sebelumnya bahwa temuan ini tidak konsisten mungkin mencerminkan sebuah diferensial efek suplementasi vitamin A pada kelompok yang beragam patogen diare, prevalensi dan makeup yang mungkin bervariasi dalam pengaturan komunitas yang berbeda [21]. Sulit untuk membandingkan hasil ini dengan temuan kita sekarang, karena kita telah menganalisis hasil patogen spesifik sebagai titik akhir dan tidak umum diare. Regulasi efek vitamin A pada patogen khusus kekebalan

tanggapan juga dapat berkontribusi untuk ini tidak konsisten sebelumnya temuan dan, dengan demikian, dapat memberikan wawasan temuan kami di sini. Vitamin A dan retinoid lainnya dapat menginduksi penting perubahan dalam diferensiasi dan aktivasi monosit populasi yang terlibat dalam kekebalan bawaan dan ekspresi sitokin oleh populasi sel [22, 23]. Vitamin Kekurangan dikaitkan dengan aktivitas sitotoksik mengurangi sel-sel pembunuh alami limpa [24], mengurangi proliferasi limfosit T dan fungsi [25], respon berkurang terhadap spesifik antigen [26, 27], dan mengurangi homing sel T ke usus [28]. Kekurangan juga dapat menyebabkan respon Th1 terpolarisasi [29], sedangkan pengobatan retinoid dapat up-mengatur respon Th2 [6]. Penurunan prevalensi dan durasi EPEC terkait diare dan demam gejala yang kami amati di antara anak-anak yang menerima suplemen vitamin A adalah konsisten dengan efek anti-inflamasi dikenal vitamin A. EPEC kolonisasi dan keterikatan pada sel epitel di host mengarah peradangan dan penyakit patologis sebagai akibat dari induksi respon sitokin inflamasi [30, 31]. Kami sebelumnya telah melaporkan bahwa suplemen vitamin A dapat mengurangi konsentrasi kotoran dari sitokin proinflamasi interleukin-6 dan interferon (IFN)-g setelah infeksi EPEC dan episode diare [12]. Ini efek anti-inflamasi dari retinol dapat mengurangi onset dan durasi diare dan demam terkait dengan EPEC dan G. lamblia infeksi. Prevalensi menurun dan durasi yang lebih singkat dari infeksi EPEC diamati antara anak-anak yang menerima vitamin A suplementasi tak terduga. Sebuah pelindung Th1 seluler respon imun mukosa yang disebabkan oleh infeksi EPEC di kelinci dan oleh tikus homolog Citrobacter patogen rodentium [32, 33]. Vitamin A turun-mengatur tanggapan ini dan up-mengatur respon Th2, yang akan menunjukkan bahwa suplementasi seharusnya tidak ada efek baik atau negatif efek pada infeksi EPEC [6]. Namun, kami baru-baru ini melaporkan tempat lain bahwa suplemen vitamin A berhubungan dengan down-regulasi dari respon IFN-g di kalangan anak-anak yang menerima suplementasi setelah infeksi EPEC [12]. Selain itu, Geissmann et al. telah melaporkan bahwa aktivasi belum matang dendritik sel atau induksi apoptosis oleh retinoid tergantung pada costimulation dengan TNF-a [22]. Temuan ini menunjukkan bahwa kehadiran atau tidak adanya sinyal inflamasi

dapat menyebabkan vitamin A untuk menghasilkan efek yang berlawanan pada kekebalan tubuh respon dan patogen spesifik hasil klinis. Hal ini juga jelas mengapa suplemen vitamin A mengurangi dalam jangka waktu infeksi ETEC dan G. lamblia terkait demam tetapi meningkatkan durasi G. lamblia diare terkait. Infeksi ETEC merangsang respon Th1 awal tetapi akhir Respon Th2 [34]. Karakter noninvasif infeksi ETEC dan perlindungan yang diberikan oleh anti-enterotoksin usus IgA menunjukkan bahwa respon Th2 akhir yang lebih penting dalam memberikan perlindungan. Sejumlah penelitian telah melaporkan bahwa Antibodi IgA dan sitokin Th2 penting dalam memberantas Giardia lamblia muris atau G. infeksi [35]. Namun, tidak jelas apakah respon Th2 lebih protektif terhadap Giardia infeksi, karena respon Th1 yang kuat juga penting dalam G. lamblia nomor mengurangi usus dan tinja trophozoite Kista jumlah [36, 37]. Peningkatan dalam durasi G. lambliadiare terkait antara anak-anak yang menerima vitamin Sebuah suplemen mungkin karena berkurangnya kemampuan untuk mengurangi jumlah trophozoites dan kista sebagai akibat vitamin A turun-mengatur respon ini. Secara keseluruhan, ada kebutuhan untuk lebih lanjut mengklarifikasi peran bahwa kekebalan respon yang berbeda-komponen bermain di hasil yang terkait dengan ETEC dan G. lamblia infeksi dan untuk memperjelas bagaimana efek regulasi vitamin A pada tanggapan-tanggapan memodifikasi hasil ini. Salah satu batasan dari studi ini adalah bahwa kita tidak memiliki indikator vitamin anak-anak status yang A, karena sampel darah tidak dikumpulkan dari anak-anak. Perbedaan di awal status anak studi dapat menentukan efektivitas suplementasi, dengan anak-anak kekurangan manfaat lebih dan nondeficient anak-anak yang kurang menguntungkan. Sebuah survei nasional probabilistik dilakukan di Meksiko telah menunjukkan bahwa vitamin terbuka Kekurangan (! 10 mg / dL) dan defisiensi subklinis (10-20 mg / dL) di antara anak yang tinggal di Meksiko City adalah minimal tetapi bahwa tingkat rendah serum retinol yang lazim [38]. Batasan kedua dari penelitian adalah nonrandom pilihan kami anak-anak untuk studi, yang mungkin telah memperkenalkan bias menjadi hasil kami. Akhirnya, kami belum ditujukan apa efek suplementasi vitamin A memiliki pada infeksi dengan virus seperti rotavirus, yang adalah penyebab penting penyakit diare di kalangan anak muda di seluruh dunia. upaya untuk menjelaskan pengaruh vitamin A pada infeksi ini bisa memperjelas efek keseluruhan dari suplemen vitamin A pada beban penyakit diare pada populasi pediatrik.

Jika temuan ini dapat dikonfirmasikan dan diperluas untuk mencakup patogen lain, mereka mungkin menjelaskan mengapa vitamin A belum ditemukan memiliki efek yang konsisten pada penyakit diare dalam studi dilakukan di berbagai belahan dunia [, 2, 3 17, 20, 39]. para kontras spesifik patogen efek suplementasi vitamin A dapat menghasilkan efek yang beragam dalam masyarakat yang berbeda, dimana ada variasi dalam prevalensi dari berbagai jenis patogen diare. Perbedaan terbesar dalam efek dapat dihasilkan antara masyarakat yang berbeda sehubungan dengan faktor-faktor seperti fasilitas air dan sanitasi dan pendidikan ibu, masing-masing yang dapat memodifikasi patogen transmisi [40]. Di masa depan, salah satu yang jelas strategi untuk meningkatkan efektivitas program suplementasi akan adalah dengan menggunakan langkah-langkah kebersihan masyarakat sepertipenanda Prevalensi patogen untuk menargetkan subkelompok anak-anak. pengakuan Kami berterima kasih kepada Matilde Juarez dari Laboratorium Mikrobiologi Klinik, Rumah Sakit La Perla, Menteri Kesehatan, CDA Netzahuaycoytl, atas bantuan nya di laboratorium.