IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F Usia: 33 Tahun Status perkawinan: Menikah Pekerjaan: Ibu Rumah tangga Alamat: Jakarta Utara Jenis kelamin: Perempuan Suku bangsa: sunda Agama: Islam Pendidikan: SMA Tanggal masuk RS: 21 mei 2012 A.Anamnesis Diambil dari autoanamnesis tanggal 22 mei 2012 pukul 09.00 Keluhan utama: Nyeri di bagian bahu kiri sejak 2 minggu SMRS Keluhan tambahan: tidak ada keluhan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri di bagian bahu kiri sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri di rasakan tumpul, tidak menjalar dan nyeri bertambah berat apabila sedang digerakan. Sebelumnya, pasien mengalami kecelakan jatuh dari motor sejak dua minggu yang lalu. Pada saat jatuh dari motor bahu kiri pasien tertimpa batu kali yang diangkut truk yang berada di depan motor pasien. Pada saat setelah kejadian, pasien mengeluh bengkak di bagian bahu kiri, tidak dapat digerakan, dan tidak ada luka terbuka. Pasien dalam keadaan sadar kemudian dibawa keRS setempat. Pasien menjalani pengobatan di RS setempat namun tidak ada perubahan, kemudian pasien di rujuk ke RSUD Koja. Keluhan seperti mual, muntah, demam serta batuk disangkal pasien. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma(-), Trauma(-), Penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit keluarga: Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma(-), Trauma(-), Penyakit paru (-), tidak ada keluarga lain yang mengalami keluhan serupa seperti pasien. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis: Keadaan umum: kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang Tanda vital: Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Nyeri Kepala: Normocephali Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Oedem palpebra (-/-), konjumgtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-) Hidung: septum deviasi (-), secret (-/-) Mulut : bibir pucat /sianosis/kering (-), Oral hygine cukup baik Tenggorokan : hiperemis (-), Tonsil T1/T1 Leher : trakea ditengah, pulsasi abnormal (-)KGB dan Tiroid tidak membesar, JVP 5-1 cmH2o Thorax/Paru : o Inspeksi: bentuk thorax normal simetris statis & dinamis, pergerakan nafas simetris, retraksi iga (-/-), efloresensi (-), spider nevi(-) o Palpasi : vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru (+/+) o Perkusi : sonor dikedua lapang paru (+/+) o Auskultasi : SN vesikular (+/+),Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Thorax/ Jantung: o Inspeksi: pulsasi ictus cordis (- ) o Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicularis sinistra, pulsasi abnormal di keempat area katup jantung (-) o Perkusi: batas paru dan jantung dalam batas normal o Auskultasi: BJI/II regular, murmur (-), Gallop(-) Abdomen : : 120/80 mmHg : 88x/menit : 18x/menit : 36,7C : VAS 6-8

o Inspeksi : kulit sawo matang, simetris, buncit (-), pelebaran vena (-) o Auskultasi: bising usus (+) normal, venous hum (-) o Palpasi : tegang, nyeri tekan (+),Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), limpa <S1, ballotemen (-/-) o Perkusi : shifting dullness (-), nyeri ketok (-/-) Genitalia : tidak diperiksa Ekstremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2, palmar eritem (-) Kulit : sawo matang

Status Lokalis