BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi Demam Tifoid merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala lebih satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Penyakit ini disebabkan oleh Salmonella typhosa.7 Beberapa terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid dan demam enteric. Demam paratifoid secara patologis maupun klinis sama dengan tifoid, namun biasanya ringan. Penyakit ini disebabkan oleh spesies Salmonella enteridis, sedangkan demam enterik dipakai baik pada demam tifoid maupun demam paratifoid.7 2.2 Sejarah Pada tahun 1892 Pierre Louis (Perancis) mengeluarkan istilah typhoid yang berarti seperti typhus. Baik kata typhoid maupun typhus berasal dari kata Yunani typhos. Terminologi ini dipakai pada penderita yang mengalami demam disertai kesadaran yang terganggu. Baru pada tahun 1837 William Word Gerhard dari Philadelphia dapat membedakan tifoid dan typus. Pada tahun 1880 Eberth menemukan Bacillus typhosus pada sedia histology yang bersal dari kelenjar limfe mesentrial dan limpa. Pada tahun 1884 Gafky berhasil membiakan salmonella typhi, dan memastikan bahwa penularan melalui air dan bukan udara.8 Pada tahun 1896 Widal mendapatkan salah satu metode diagnosis penyakit demam tifoid. Pada tahun yang sama Wright dari Inggris dan Pfiefer dari Jerman mencoba vaksinasi terhadap demam tifoid. Pada era 1970 dan 1980 mulai dicoba vaksin oral yang berisi kuman hidup yang dilemahkan dan vaksin suntik yang berisi kapsul polisakarida. Pada tahun 1984 Woodward dkk di Malaysia menemukan kloramfenikol adalah efektif untuk pengobatan penyakit demam tifoid.8

2.3

Etiologi Penyakit ini disebabkan infeksi kuman Salmonella typhosa/Eberthella

typhosa yang merupakan kuman gram negatif, motil, dan tidak menghasilkan spora. Kuman ini dapat hidup baik sekali pada suhu tubuh manusia maupun suhu yang sedikit lebih rendah, serta mati pada suhu 70o C ataupun oleh antiseptik. Sampai saat ini, diketahui bahwa kuman ini hanya menyerang manusia.7 Salmonella typhosa mempunyai tiga macam antigen yaitu : 1. Antigen O = Ohne Hauch = antigen somatik (tidak menyebar). 2. Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil. 3. Antigen V1 = Kapsul = merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi antigen O terhadap fagositosis. Ketiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan tiga macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. Salmonella typhosa juga memperoleh plasmid factor R yang berikatan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik.7 2.4 Epidemiologi Demam tifoid merupakan penyakit infeksi yang dijumpai secara luas di daerah tropis dan subtropis terutama di daerah dengan kualitas sumber air yang tidak memadai dengan standar hygiene dan sanitasi yang rendah. Beberapa hal yang mempercepat terjadinya penyebaran demam tifoid di negara sedang berkembang adalah urbanisasi, kepadatan penduduk, sumber air minum dan standar hygiene industri pengolahan makanan yang masih rendah.9 Diperkirakan insidensi demam tifoid pada tahun 1985 di Indonesia sebagai berikut 1. Umur 0-4 tahun : 25,32 % 2. Umur 5-9 tahun : 35,59 % 3. Umur 10-14 tahun : 39,09 %

Survei Kesehatan Rumah Tangga 1985/1986 menunjukkan demam tifoid (klinis) sebesar 1200 per 102 penduduk/tahun. Umur penderita yang terkena di Indonesia ( daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91% kasus.7 Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia ini sangat sukar ditentukan, sebab penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinisnya sangat luas. Diperkirakan angka kejadian 150/100.000/tahun di Amerika Selatan dan 900/100.000/tahun di Asia, serta angka yang kurang lebih sama juga dilaporkan dari Amerika Serikat.8 2.5 Patogenesis Masuknya Salmonella typhi (S.typhi) dan Salmonella paratyphi

(S.paratyphi) ke dalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke palk Peyer ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.10 Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatakan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar keseluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah dan mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya.10 Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu dieksresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikelurkan melalui feses dan sebagian masuk ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung

makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan

menimbulkan gejala reaksi, inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular dan koagulasi.10 Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.10 Peran endotoksin Peran endotoksin dalam patogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan. Diduga endotoksin dari Salomonella typhosa menstimulasi makrofag di dalam hati, limpa, folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan nekrosis sel, system vascular yang tidak stabil, demam, kelainan darah, dan menstimulasi system imunologis.7 2.6 Gejala klinis Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga sampai kematian.10 Walaupun gejala demam tifoid bervariasi, secara garis besar gejala-gejala yang timbul dapat dikelompokkan 7 : 1. Demam satu minggu atau lebih. 2. Gangguan saluran pencernaan . 3. Gangguan kesadaran.

Demam tifoid yang tidak diobati seringkali merupakan penyakit berat yang berlangsung lama dan terjadi selama empat minggu atau lebih.11 a. Minggu pertama : demam yang semakin meningkat, nyeri kepala, malaise, konstipasi. b. Minggu kedua : demam terus menerus, apatis, diare, distensi abdomen. c. Mingggu ketiga : demam terus menerus, delirium,. d. Minggu keempat : perbaikan bertahap pada semua gejala. 2.7 2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat digunakan ialah

menggunakan pemeriksaan laboratorium. Pengambilan darah sebaiknya sudah langsung dilakukan pada saat pasien datang ke rumah sakit.12 Pada penderita demam tifoid biasa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa leukosikositosis dapat mencapai 20.000-25.000 sel/mm3, bila terjadi leukositosis bisa berasal dari bakteremia, peritonitis oleh karena perforasi usus atau terjadi komplikasi ekstrainstestinal lainnya. Bisa leukopenia yang biasanya tidak dibawah 2500 sel/mm3 sering ditemukan sesudah sakit minggu pertama atau kedua. Angka leukosit darah yang rendah sering berhubungan dengan demam dan toksisitas, kadang-kadang didapatkan trombositopenia yang mencolok dan menetap selama satu minggu. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. Eosinofil dan basofil dapat menghilang diikuti dengan penurunan limfosit, secara bertahap eosinofil dan basofil muncul kembai diikuti meningkatnya limfosit dan monosit setelah minggu kedua. Anemia normokrom normositik terjadi sebagai akibat perdarahan usus. 8,9,10,13 2.7.2 pemeriksaan serologis (Uji Widal) Pemeriksaan widal sebaiknya dilakukan pada pasien dengan gejala-gejala yang mengarah kepada atau setidaknya sudah mengalami demam selama kurang lebih satu minggu.13 Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman

Salmonella typhi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspense Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud Uji Widal untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu : Aglutinin O (dari tubuh kuman), Aglutinin H (flagella kuman), Aglutinin Vi (simpai kuman). Dari ketiga aglutinin tersebut tifoid. 2.7.3
10

hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam

Uji Elisa Uji Elisa (enzyme linkage immunosorbent assay) untuk melcak antibody

terhadap antigen S.typhi akhir-akhir ini mulai banyak dipakai. Antibodi yang dilacak dengan uji ini tergantung dari jenis antigen yang dipakai.14 2.7.4 Kultur Darah Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak dapat menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut : telah mendapat terapi, volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5cc darah), riwayat vaksinasi, saat pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat aglutinin semakin meningkat.10 2.8 Penatalaksanaan Sampai saat ini masih digunakan penatalaksanaan demam tifoid yaitu10: a. Istirahat dan perawatan. Tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. b. Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif). Tujuan

mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proes penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan

umum dan gizi penderitaakan semkin turun dan proses penyebuhan akan menjadi lama. c. Pemberian antimikroba. Tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. Obat-obat antimikroba yang digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah kloramfenikol yang merupakan obat pilihan utama untuk mengobati demam tifoid, tiamfenikol, kotrimoksazol, ampisin, amoksilin. 2.9 Komplikasi Komplikasi demam tifoid dapat berupa sebagai berikut : a. Perforasi usus. Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum demam tifoid yang biasa terjadi maka penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut hebat pada kuadran kanan. Bila pada gambaran foto polos abdomen ditemukan udara pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan, hal ini lah yang menentukan terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid. 9,10 b. Perdarahan usus. Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi dapat terbentuk tukak/luka berbentuk lonjong dan memenjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. Perdarahan hebat dapat menyebabkan syok. 9,10 c. Bronkitis dan bronkopneumonia. Bronkitis terjadi pada akhir minggu pertama dan perjalan penyakit. Pada kasus yang berat, dapat terjadi bronkopnemonia. Angka kejadian bervariasi antara 2,5-7 %.7 2.10 Prognosis Prognosis tergantung pada umur, gizi, derajat kekebalan tubuh penderita, cepat dan tepatnya pengobatan serta komplikasi yang ada. Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosi, perawatan, dan pengobatan.7,8 2.11 Pencegahan

Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan tercemar S.typhi, maka setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi. Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57o C untuk beberapa menit. Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57o C beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi . Penurunan endemitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap hygiene pribadi.8 Vaksin Demam Tifoid Sekarang dikenal tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid, yaitu yang berisi kuman yang dimatikan, kuman hidup dan komponen Vi dari Salmonella typhi. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi, S. paratyphi A, Salmonella paratyphi B yang dimatikan telah puluhan tahun digunakan dengan cara pemberian suntikann subkutan, namun vaksin ini hanya memberikan daya kekebalan yang terbatas. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty-21a) diberikan per oral tiga kali dengan interval pemberian sedang sehari.8