BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RS PENDIDIKAN

Nama Ko-assisten :

Tanggal pengelolaan

Nama dokter pembimbing :

Periode bimbingan

STATUS PASIEN KEPANITERAAN

IDENTITAS Nama Pasien Umur Tempat dan Tanggal lahir Alamat rumah Agama Orang Tua/wali Nama Agama Alamat Pekerjaan : Susilo : Islam : Asrama Divisi I Kostrad : TNI (Pratu) : Annora : 1 tahun 6 bulan : Jakarta 22 September 2010 : Asrama Divisi I Kostrad : Islam

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Suku bangsa : Jawa

I. RIWAYAT PENYAKIT KELUHAN UTAMA : Sesak nafas

KELUHAN TAMBAHAN

: Kuku terlihat kebiruan

A. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG (Lengkap, rinci, kronologik, jelas dan terarah) Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan biru sejak 4,5 jam. Orang tua pasien mengakui dada pasien yang terlihat tertarik di sela iganya dan ditandai nafas pasien menjadi cepat sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul saat pasien menangis dan membaik saat berhenti menangis namun sesak masih ada. Wajah pasien juga nampak kebiruan saat menangis. Dan kebiruan juga terlihat pada kuku jari tangan dan kaki yang semakin lama semakin jelas terlihat dan diikuti dengan suara tangisan yang semakin berkurang. Sesak tidak dipengaruhi oleh udara dingin maupun debu di sekitar pasien. Riwayat demam disangkal. Riwayat batuk dan pilek disangkal. Riwayat alergi disangkal. Orang tua pasien menyangkal adanya suara aneh saat pasien mengangis.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien diketahui menderita penyakit jantung bawaan sejak berusia 1 bulan dan rutin melakukan kontrol di poliklinik anak RSPAD Gatot Soebroto.

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Morbiditas kehamilan

Perawatan antenatal Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Penyulit kelainan : Tindakan : Masa gestasi KELAHIRAN Keadaan bayi Berat lahir : Panjang :

Lingkar kepala : Pucat ( ) biru ( ) kuning ( ) Kejang ( ) Nilai APGAR :

Kelainan bawaan :

Kesimpulan Riwayat Kehamilan dan kelahiran : Riwayat kehamilan Riwayat kelahiran : :

C. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri : ............... bulan : ............... bulan : ............... bulan Berjalan Bicara : ........... bulan : ........... bulan : ............. bulan

Membaca dan menulis : .......... bulan

Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara Menarche : .................... bulan : .................... bulan : .................... bulan

Gangguan perkembangan mental/emosi Bila ada, jelaskan ...................................................................................................... Kesimpulan Riwayat perkembangan : ......................................................................

D. RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur susu Nasi tim

umur di atas 1 tahun Jenis makanan Nasi / pengganti Sayur Frekuensi dan jumlah

Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain kesulitan makan :

Kesimpulan riwayat makanan:

E. RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT/DT CAMPAK HEPATITIS B POLIO MMR Dasar (umur) Ulangan (umur)

Kesimpulan Riwayat Imunisasi F. RIWAYAT KELUARGA a. Corak reproduksi No. Tgl Lahir Jenis Kelamin

Hidup

Lahir mati

Abortus

Mati (sebab)

Ket. kesehatan

b. Riwayat Pernikahan Ayah / Wali Nama Perkawinan ke Umur saat menikah Pendidikan terakhir (Tamat kelas/tingkat) Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguinitas Penyakit , bila ada Kesimpulan Riwayat keluarga : Ibu / Wali

c. Riwayat keluarga orang tua pasien : d. Riwayat anggota keluarga lain yang serumah G. Perumahan Keadaan rumah RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN : :

Daerah / lingkungan : Kesimpulan Keadaan Lingkungan :

H. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit

Umur

Alergi Cacingan Demam berdarah Demam tifoid Otitis Parotis

Difteria Diare Kecelakaan Kejang Morbili Operasi

P.Jantung P.Ginjal P.Darah Radang paru TBC Lain-lain

Kesimpulan Riwayat Penyakit Dahulu :

II. PEMERIKSAAN FISIS (Tanggal : ....................................... Pukul : ............) Keadaan umum : Kesan sakit Status mental Kesadaran : : :

Anemis ( ) Ikterik ( ) Sianosis ( ) Dyspnoe ( ) Data Antropometri Berat badan : ............ kg Lingkar kepala Lingkar dada : ........ cm : ........ cm

Tinggi Badan : ............ kg Status gizi : ................................

Lingkar Lengan atas : ........ cm

Tanda Vital Frekuensi nadi: .............. Tekanan darah: ............... Frekuensi napas : ............. Suhu tubuh : .............

KEPALA RAMBUT MATA

: : :

TELINGA HIDUNG BIBIR MULUT LIDAH TONSIL

: : : : : : :

TENGGOROKAN LEHER : THORAKS JANTUNG :

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

PARU

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

ABDOMEN : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

GENITALIA :

KGB

: :

ANGGOTA GERAK

TULANG BELAKANG

SUSUNAN SARAF

KULIT

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Tinja :

Air seni

IV. RINGKASAN (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang)

V. DIAGNOSIS KERJA

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. DIAGNOSIS AKHIR

X. PROGNOSIS Ad vitam ad functionam ad sanationam : : :

XI. NASEHAT PULANG