Pembimbing : Dr. Santi, Sp.PD Sanabila Yasmin 03.007.

231

 IDENTITAS
Nama No. RM Jenis Kelamin

Umur
Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Masuk IGD RSF Masuk Rawat Inap

: Tn. SS : 1212864 : Laki-Laki : 49 Tahun : Wiraswasta : Islam : Belum Menikah : Jln. H . Rohimin RT19/ RW03 Ulujami Pesanggrahan Jakarta Selatan : 3 Maret 2013 : 3 Maret 2013

ANAMNESIS
Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada tanggal 5 MARET 2013
Keluhan Utama

Demam sejak 6 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan demam sejak enam hari SMRS, Demam dirasakan
terus menerus, berkeringat, tidak terlalu tinggi, tidak ada menggigil. nyeri kepala (+) , persendian linu (+), nyeri otot terutama disekitar paha dan betis. kedua kaki tidak bisa digerakan dan pasien agak sulit berdiri lama, dan merasakan keram hampir diseluruh tubuh mual tetapi tidak disertai muntah, pasien mengaku pada kedua mata mulai

tampak kuning dan terasa seperti ada yang mengganjal. Riwayat BAK pekat seperti teh,
lancar, darah (-). Riwayat BAB satu kali, kosistensi lembek, berwarna coklat kehitam sejak tiga hari SMRS. Dua minggu sebelumnya pasien menjadi relawan banjir untuk membantu bersih-bersih di lingkungannya tanpa memakai pelindung kaki. Pasien mengaku belum pergi berobat, nafsu makan berkurang, namun berat badan tidak menurun, tidak ada keluhan batuk, sesak, nyeri dada, nyeri berkemih, dan trauma. Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan sakit kuning sebelumnya, pasien memiliki riwayat maag, riwayat alergi, (-) hipertensi (-) diabetes melitus (-) ,asma (-) , penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien, riwayat sakit kuning diangkal, riwayat alergi (-), riwayat diabetes melitus (-), asma (), penyakit paru (-)

Riwayat Sosial
Pasien tidak bekerja, aktifitas sehari-hari membantu RT di lingkungannya. Dua minggu sebelumnya, lingkungan pasien terkena banjir sehingga pasien ikut serta membantu membersihkan lingkungan banjir tanpa menggenakan sepatu boots. Penghasilan pasien dari usaha sewa kontrakan rumah. Pasien belum menikah dan hidup sendiri di rumah.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Keadaan umum Kesadaran Sikap Kooperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu

: Tampak sakit sedang : Kompos Mentis : Berbaring : Kooperatif : Cukup, BB = 65 kg TB =160 cm : 130/ 80 mmHg : 82 x/ menit, regular, isi cukup, equal : 20 x/ menit, regular, kedalaman cukup : 38,3 C (axilla)

Status Generalis
Pemeriksaan Fisik Umum Kepala : Deformitas (-), rambut hitam tersebar merata,
Mata

Telinga Hidung Mulut Leher

tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, refleks cahaya langsung & tak langsung +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm,injeksi konjungtiva +/+ : Normotia, nyeri tekan tragus -/: Napas cuping hidung -/-, sekret -/: Sianosis (-), mukosa lembab, atrofi papil (-), faring hiperemis (-),coated tongue (-) : JVP 5 - 2 cmH2O, KGB & tiroid tidak teraba membesar

Jantung Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat : Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra Batas jantung kiri : 1 jari medial linea midklavikula sinistra : BJ I, II regular, murmur (-), gallop(-) : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) : Ekspansi dada simetris, vokal fremitus simetris : Sonor di kedua lapang paru : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

: Datar, gerakan pernapasan dinding perut (-), benjolan (-) : Lemas, nyeri tekan (+) di seluruh dinding perut., hepar dan lien tidak teraba membesar : Tidak dilakukan karena pasien merasa sakit : Bising usus (+) normal -

Ekstremitas Akral hangat

+ + , CRT < 2, edema pitting + + -Nyeri tekan gastrocnemeus Kulit Petekiae (-).

Pemeriksaan Penunjang
Lab
Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW 00.0-100.0 fl 26.0-34.0 pg 32.0-36.0 g/dl 11.5-14.5 % 82,5 28,9 33.5 14 13.217.3 g/dl 33-45 % 5.0-10.0 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5.90 juta/uL 11,2 32 14,2 14 3,88 Nilai Rujukan 28/03/13 Hasil

KIMIA KLINIK FUNGSI HATI SGOT SGPT Protein Total Globulin Albumin Bilirubin Total Bilirubin direk Bilirubin Indirek 0-34 U/l 0-40 U/l 6,00-8,00 g/dl 2,50 3,00 g/dl 3,40 4,80 0,10 1,00 0,2 < 0,5 < 46 U/l 61 U/l 4,50 2,10 2,40 13,61 10,85 2,76

FUNGSI GINJAL Asam Urat Ureum Darah Creatinin Darah DIABETES Glukosa sewaktu 70-140 mg/dl 79 7< 20-40 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl 10,0 210 4,9

ELEKTROLIT
Natrium Kalium Klorida 135-147 mmol/l 3.10-5.10 mmol/l 95-108 mmol/l 106 2.28 81

SERO-IMUNOLOGI

Negative Leptospira IgG Negative Leptospira IgM

Pemeriksaan penunjang
EKG
Interpretasi : Sinus rhytm, HR 75 x/menit, normo axis. Gelombang P normal, P-R interval 0,20 s, Kompleks QRS 0,06 s, ST depresi (-), ST elevasi (-), T inverted (`+) di L III ,Tall T (-) LVH (-), RVH (-), RBBB (-). LBBB (-)

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax

Trakea di tengah Jantung: CTR > 50% Paru: Hilus kedua paru tak menebal Corakan bronkovesikuler kedua paru baik tampak infiltrate/ nodul di kedua basal paru Diafragma : Kedua diafragma dan sinus costofrenokus normal Tulang costae dan soft tissue baik Kesan: Jantung cardiomegali Paru: Bronkopnemonia

RESUME
Pasien datang dengan keluhan demam sejak enam hari SMRS, Demam dirasakan

terus menerus, tidak terlalu tinggi, tidak ada menggigil. nyeri kepala (+) , persendian linu (+), nyeri otot terutama disekitar paha dan betis. kedua kaki tidak bisa digerakan dan pasien agak sulit berdiri lama, dan merasakan keram hampir diseluruh tubuh. mual tetapi tidak disertai muntah, pasien mengaku pada kedua mata mulai tampak kuning dan terasa seperti ada yang mengganjal. Riwayat BAK pekat seperti teh, lancar, darah (-). Riwayat BAB satu kali, kosistensi lembek, berwarna coklat kehitam sejak tiga hari SMRS. Dua minggu sebelumnya pasien menjadi relawan banjir untuk membantu bersih-bersih di lingkungannya tanpa

memakai pelindung kaki. Pasien mengaku belum pergi berobat, nafsu makan
berkurang, namun berat badan tidak menurun, tidak ada keluhan batuk, sesak, nyeri dada, nyeri berkemih, dan trauma. Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.

RESUME
Pemeriksaan fisik KU/Kes : 1. TSS/CM TD: 130/ 80 mmHg Nadi: 82 x/ menit, regular, isi cukup, equal ; Napas: 20 x/ menit, regular, kedalaman cukup ; Suhu: 38,7 C (axilla). Sklera ikterik +/+ 2. +/+, Nyeri tekan gasrocnemius +/+, nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+)

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 3//32013

Kesan: Anemia,trombositopenia,leukositosis,gangguang fungsi hati,gangguan fungsi ginjal,hiperuricemia,hipoglikemia 2. EKG tanggal 3/3/2013 Kesan : jantung dalam batas normal 3. Foto thoraks PA tanggal 3/3/2013 Kesan: kardiomegali, bronkopnemonia

Diagnosis Kerja
Leptospirosis dengan ikterik, AKI prerenal,

leukositosis, trombositopenia Hipokalemia Riwayat melena ec stress ulcer Riwayat TIA Anemia

Penatalaksanaan
medikamentosa
Ceftriaxon 1x2gr iv Omeprazole 1x 40mg Curcuma 3x200mg Aspilet 1x80 mg B6 3x1 Furosemid 1x20g iv Ondansentron 3x8mg Simvastatin1x20mg B12 3x1

Non Medikamentosa

Edukasi : minum air putih yang cukup s/d 3 L/ hari Diet biasa 1900 kkal bedrest

Tinjauan Pustaka
DEFINISI

Leptospirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia maupun hewan yang disebabkan kuman leptospira patogen dan digolongkan sebagai zoonosis.

Epidemiologi
Tikus adalah reservoir yang paling penting membawa

mikroorganisme ini. Transmisi leptospira dapat melalui kontak langsung dengan urin, darah, atau jaringan dari hewan yang terinfeksi atau paparan pada lingkungan Leptospirosis paling sering terjadi di daerah tropis karena iklimnya sesuai dengan kondisi yang dibutuhkan pathogen untuk bertahan hidup. beberapa kelompok pekerjaan tertentu yang memiliki resiko tinggi yaitu pekerja di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan, dll

Etiologi
Leptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, famili

treponemataceae (mikroorganisme spirocheata) Kuman leptospira bersifat aquatic micro-organism dan slow-growing anaerobes, bentuknya berpilin seperti spiral, tipis, organisme yang dapat bergerak cepat dengan kait diujungnya dan 2 flagella periplasmik yang dapat menembus ke jaringan

Patogenesis

 MANIFESTASI KLINIS
Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjuctival suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotophobi Jarang : pneumonitis, hemoptoe, delirium, perdarahan, diare, edema, splenomegali, atralgia, gagal ginjal, peroferal neuritis, pancreatitis, parotitis, epididimytis, hematemesis, asites, miokarditis

Diagnosis
Suspek bila ada gejala klinis tapi tanpa dukungan

tes laboratorium. Probable bila gejala klinis sesuai leptospirosis dan hasil tes serologi penyaring yaitu dipstick, lateral flow, atau dri dot positif. Definitif bila hasil pemeriksaan laboratorium secara langsung positif, atau gejala klinis sesuai dengan leptospirosis dan hasil MAT / ELISA serial menunjukkan adanya serokonversi atau peningkatan titer 4 kali atau lebih

Tatalaksana
TERAPI KURATIF
Tujuan Pemberian Obat 1. Treatment a. Leptospirosis ringan Doksisiklin 2 x 100 mg/oral atau Ampisillin 4 x 500-750 mg/oral atau Amoxicillin 4 x 500 mg/oral Regimen

b.Leptospirosis sedang/ berat

Penicillin G 1,5 juta unit/6jam i.m atau Ampicillin 1 g/6jam i.v atau Amoxicillin 1 g/6jam i.v atau Eritromycin 4 x 500 mg i.v

2.

Kemoprofilaksis

Doksisiklin 200 mg/oral/minggu

Terapi konservatif Pemberian antipiretik, terutama apabila demamnya melebihi 38C Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat

ANALISIS KASUS
Daftar masalah
Leptospirosis dengan ikterik, AKI prerenal, leukositosis, trombositopenia

Anemia

Hipokalemia

Riwayat melena ec stress ulcer

Riwayat TIA

leptospirosis
S:
Pasien mengelu adanya demam yang dirasakan terus menerus sepanjang hari sejak 7 hari SMRS, tidak pernah diukur namun pasien mengaku selama demam pasien banyak mengeluarkan keringat, demam dirasakan tiba-tiba dan disertai dengan pusing Pasien juga pasien merupakan korban banjir pada 2 minggu SMRS. Adanya keluhan kedua tungkai kaki terasa nyeri sejak 7 hari SMRS, kedua kaki tidak bisa digerakan dan pasien agak sulit berdiri lama, dan merasakan keram hampir diseluruh tubuh.
juga pasien merupakan korban banjir pada 2 minggu SMRS. Adanya keluhan kedua tungkai kaki terasa nyeri sejak 7 hari SMRS, kedua kaki tidak bisa digerakan dan pasien agak sulit berdiri lama, dan merasakan keram hampir diseluruh tubuh.

O:Pasien

 A : Leptospirosis dengan ikterik, AKI prerenal,

leukositosis, trombositopenia
P:
Suportif: Pemberian antipiretik dan analgetik ( sistenol

3x500mg ) Nutrisi dan cairan: Diet Lunak 1900 kkal Antibiotik: Ceftriaxon 2x2gr iv

Hipokalemia
S: pasien mengeluh lemas pada otot otot lengan dan

kaki dan frekuensi BAB berkurang. O: hasil Laboratorium menunjukan hipokalemi ( kalium 2.90 mmol/l) A: Hipokalemia P: Nacl 0,9 % + kcl 50 meq / 8jam
Cek elektrolit post koreksi

Stress ulcer
S: pasien mengeluh mual muntah dan bab berwarna

hitam O: nyeri tekan abdomen A: riwayat melena ec stress ulcer P: Omeprazole 1x40mg iv
Ondansentron 3x4 mg iv

Anemia
S: pasien mengeluh lemas
O: pada pemeriksaan lab Hb: 10,6 A: Anemia ec melena

P: obati stress ulcer

Riwayat TIA
S: pasien mengeluh berbicara pelo
A: Riwayat TIA P: Citicolin 2x 1000mg IV,aspilet 1x 80mg,B6 2x1

tab.B12 2x1 tab,simvastatin 1x20mg.

DAFTAR PUSTAKA
Zein, Umar. Leptospirosis. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III edisi IV. Jakarta : pusat penerbitan Departemen ilmu penyakit dalam FKUI. 2006. Hal 1823-5. Anonim. Leptospirosis, diunduh dari http://en.wikipedia.org/wiki/Leptospirosis pada hari minggu, 10 Februari 2013. Anonim. Leptopsirosis,diunduh dari http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Leptospirosis&action=edit&section =5 pada hari minggu, 10 Februari 2013. Anonim. Leptopsirosis,diunduh dari http://medicastore.com/penyakit/190/Leptospirosis.html hari minggu, 10 Februari 2013. Cunha, John P. Leptospirosis. http://www.medicinenet.com/leptospirosis/page2.htm Dugdale, David C. Leptospirosis. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001376.htm