Lampiran 14 DM 1 ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG MAWAR RSU BANGLI

A. DATA PASIEN NO RM: NAMA PASIEN: Tn. UR JENIS KELAMIN: Laki-laki AGAMA: Hindu STATUS: Belum menikah SUKU/BANGSA: Bali/Indonesia PENANGGUNG JAWAB : TGL MRS: 12 Januari 2013 TGL KRS: DIAGNOSA MEDIS UTAMA: Obs. Cephalgia ec SOL DIAGNOSA MEDIS TAMBAHAN: PUKUL: PUKUL: DOKTER YANG MERAWAT Dr Farida PENANGGUNG JAWAB UMUR: Tahun ALAMAT: Tamanbali, Bangli PENDIDIKAN: PEKERJAAN: KELUAGA YANG BISA DIHUBUNGI

PERAWAT PRIMER: Dewa Ayu Sri Erna Dewi

DM 2

PRAKTIK PROFESI NERS DEPARTEMEN MANAJEMEN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI

ORIENTASI PENERIMAAN PASIEN BARU Nama : No. Reg. : Dx Medis : Alamat : No Tlp yg bisa dihub. : Penjelasan tentang : 1. Perkenalan diri 2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab 3. Perkenalan dokter yang bertanggung jawab 4. Penjelasan akan aturan rumah sakit a. Fasilitas b. Jam berkunjung d. Waktu makan c. Penunggu pasien e. Larangan-larangan 5. Perkenalan ruangan atau lingkungan a. Dapur b. Kamar mandi c. Ruang perawat d. Ruang dokter e. Ruang sholat 6. Sistem sentralisasi obat beserta inform consent 7. Hal-hal rutin yang yang akan dilakukan (injeksi, rawat luka, infus, pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium, Nebulazer, Suction) 8. Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada) 9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan. Keterangan : Isi dengan tanda jika sudah dilakukan. Bangli, Mahasiswa/PP ( ) Kepala Ruangan ( ) DM 3 September 2012

Pasien/keluarga ( )

PRAKTIK PROFESI NERS DEPARTEMEN MANAJEMEN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI

LEMBAR PENGKAJIAN Pengkajian Tanggal Tanggal MRS Ruang/kelas IDENTITAS Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. UR : 58 tahun : Hindu : : Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : Laki-laki : Belum menikah : : 16 Januari 2013 : 12 Januari 2013 : Mawar/III Jam : No. RM : Dx. Masuk : Obs. Cephalgia ec SOL

Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Alamat : Tamanbali, Bangli RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN Keluhan Utama: Klien mengeluh sakit kepala Riwayat penyakit Saat ini:

Penyakit yang Pernah Diderita:

Penyakit Yang Pernah Diderita Keluarga:

Riwayat Alergi: Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, maupun obatobatan. Review of System (ROS) Observasi dan Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Lemah

Kesadaran: Composmentis Tanda Vital: Tekanan darah: 100/60 mmHg; Nadi: 60 x/menit; Suhu:36,1 oC; RR: 24 x/ menit Masalah : Tidak ada masalah keperawatan B1 = PERNAFASAN (BREATH) Pola nafas irama : Jenis : Suara Nafas: Sesak Nafas: Batuk : dipsneu

teratur kussmaul stridor lain-lain:

tidak teratur chyne stoke wheezing lain-lain :

vesikuler Ronkhi Ya Ya

Tidak Tidak

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan B2 KARDIOLOGI (BLOOD) Irama Jantung : S1/S2 tunggal : Nyeri dada Bunyi Jantung: CRT : : regular ya ya normal <3 detik irreguler tidak tidak murmur >3detik gallop lain-lain:

Akral

hangat Dingin kering

panas dingin basah

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan B3 PERSYARAFAN (BRAIN) GCS: Eye: 4

-

Verbal: 5 patella

Motorik: 6 tricep

Total: 15 biceps kernig lain-lain lain-lain

Reflek fisiologis: Reflek patologis:

babinsky -

budzinky -

Istirahat/tidur: 7 jam/hari

Gangguan tidur : Tidak ada

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan PENGINDRAAN Penglihatan (mata) Pupil: Sclera/kunjungtiva:

isokor ananemis

anisokor anemis tidak

lain-lain ikterus lain-lain Jelaskan : Diplopia

Gangguan penglihatan: Pendengaran (telinga)

ya

Gangguan pendengaran: Penciuman (hidung) Bentuk Gangguan penciuman: :

ya normal ya

tidak tidak tidak

Jelaskan : lain-lain lain-lain

Masalah: Gangguan persepsi sensori: penglihatan B4 PERKEMIHAN (BLADDER) Kebersihan:

bersih

kotor bau: khas urin tidak tidak

Urine jumlah: 700 cc/hari Kandung kemih: membesar Nyeri tekan Gangguan: anuria nukteria

warna: kuning jernih ya ya oliguri lain-lain: -

Alat bantu (kateter dan lain-lainya): klien menggunakan dower catheter

retensi

inkontinensia

Masalah: Retensi urine B5 PENCERNAAN (BOWEL) Nafsu makan: Porsi makan: Minum: 1400cc Mulut dan Tenggorokan Mulut: Mukosa: Tenggorokan: Abdomen Perut: Lokasi: Peristaltik: 6 x/menit Pembesaran hepar: Pembesaran lien: Buang Air Besar: Konsistensi: Lain-lain: Masalah: Konstipasi B6 MUSKOLOSKELETAL/INTEGUMEN (BONE) Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot: 4 4

baik habis

menurun tidak

frekuensi: 3x/hari keterangan: 1 porsi

bersih lembab

kotor kering
-

berbau stomatitis kesulitan menelan lain-lain: tidak ada masalah asites

sakit menelan/nyeri tekan Pembensaran tonsil kembung

tegang

nyeri tekan

ya ya - x/hari

tidak tidak ya

Teratur:

tidak

bau: -

warna: -

bebas

terbatas

4 Warna kulit: Turgor: Baik Odema: Tidak ada Lain-lain:

4 ikterus Pucat sianotik

kemerahan

hiperpigmentasi

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan ENDOKRIN Tyroid: membesar Hiperglikemi: Hipoglikemi: Luka Ganggren Lain-lain: Masalah: Tidak ada masalah keperawatan PERSONAL HYGIENE Mandi: 1 x/hari Keramas: Ganti baju: 1 x/hari Sikat gigi: 2 x/hari Memotong kuku: 1 x/minggu Lain-lain: Masalah: Tidak ada masalah keperawatan PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Orang yang paling dekat: Saudara Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik Kegiatan ibadah: semenjak sakit klien tidak dapat sembahyang seperti biasanya Konsep diri: klien mengatan merasa terganggu dengan sakit kepalanya karena menggangu aktivitasnya Masalah: ya ya ya ya

tidak tidak tidak tidak

DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Januari 2013

WBC LYM% LYM MID MID% GRAN GRA% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW% RDWa PLT MPV PDW PCT LPCR 8.2 22.7 1.8 0.7 6.9 5.7 70.4 3.91 9.3 29.0 74.2 24.0 32.3 19.0 64.4 461 6.7 9.9 0.31 7.4 109/l % 109/l 10 /l % 109/l % 1012/l g/dL % fl pg g/dL % Fl 109/l fl Fl % %
9

3.5-10.0 15.0-50.0 0.5-5.0 0.1-1.5 2.0-15.0 1.2-8.0 35.0-80.0 3.50-5.50 11.5-16.5 15.0-55.0 75.0-100.0 25.0-35.0 31.0-38.0 11.0-16.0 30.0-150.0 150-400 8.0-11.0 0.1-99.9 0.01-9.99 0.1-99.9

THERAPY Tanggal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli,

September 2012

Perawat primer

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO/ Tanggal muncul DIAGNOSA KEPERAWTAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL PARAF

DM 4

PRAKTIK PROFESI NERS DEPARTEMEN MANAJEMEN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Nama Klien
TANGGAL

:
JENIS PEMERIKSAAN

No. RM
HASIL NAMA

DM 7

PRAKTIK PROFESI NERS DEPARTEMEN MANAJEMEN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur / Kelamin : .. tahun, Laki-laki/Perempuan

Alamat : Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan Nama : Umur / Kelamin : Alamat : Bukti diri/KTP : Nomor rekam medis : Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tgl Bulan . Tahun Bangli, 2012 Yang meminta Yang membuat pernyataan

(................................)

(.........................................)

Saksi-saksi : 1.

( ............................ )

2.

( ............................ )

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan * Lingkari dan coret yang lain

DM 8

PRAKTIK PROFESI NERS DEPARTEMEN MANAJEMEN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis kelamin :

Alamat Untuk

: :

diri sendiri istri anak orang tua lainnya:

suami

Nama klien : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Ruangan : No register : Menyatakan (setuju/tidak setuju *) untuk mengikuti sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pemakaian obat yang diatur/dikoordinir oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter. Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut : 1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat. 2. Setiap ada resep harap diserahkan dulu pada perawat yang bertugas saat itu. 3. Resep dicatat dalam status pasien. Resep diserahkan oleh pasien/keluarga saat itu. 4. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat. 5. Jenis, dosis obat dicatat dalam status pasien. 6. Obat disimpan di kantor keperawatan. 7. Setiap hari perawat membagi obat masih ada dosis/aturan minum dan diberikan pada pasien. 8. Bila pasien pulang dan obat masih ada/belum habis, sisa obat dikembalikan pada pasien/keluarga. Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang di buat dan tidak akan melakukan tuntutan/gugatan di kemuadian hari atas tindakan tersebut. Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Bangli, September 2012 Perawat yang menerangkan Yang menyetujui ( ) ( )

Saksi 1 :. (.) Saksi 2 :. (.) NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan *) coret yang tidak perlu
DM 9

PRAKTIK PROFESI NERS DEPARTEMEN MANAJEMEN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI LEMBAR DISCHARGE PLANNING (Pertinggal direkam medis pasien)

No Rekam Medis Nama

: :

Umur Jenis Kelamin Ruangan di Rawat Tanggal MRS Tanggal KRS Dokter Yang Merawat Diagnosa Medis Saat Pulang Diagnosa Keperawatan

: : : : : : : :

Status Pulang : Sembuh/ atas ijin dokter Pulang atas permintaan sendiri Pindah ke RS lain / Rujuk, sebutkan............................................ Tanggal Kontrol Tempat Kontrol Yang Harus dibawa Saat Kontrol Obat-Obatan Yang Dibawa Pulang
Nama Obat Jumlah

: : : :
Dosis Waktu Cara Pemberian

Aktifitas dan Istirahat :

Aturan Diet :

Perawatan Luka : Alat Medik Yang Masih Terpasang Saat Pulang : Tidak ada Infus Kateter NGT Oksigen Lain Lain, sebutkan................................. Hasil Pemeriksaan Yang Dibawa Pulang : Tidak ada Hasil Laboratorium USG Surat Keterangan Yang Di bawa Pulang : Surat istirahat Surat kontrol Kartu Perencanaan pulang EKG CT Scan Lain Lain, sebutkan................................. Surat rujukan Surat bukti administrasi Lain Lain, sebutkan...............................

Pasien / keluarga menyatakan telah mendapatkan penyuluhan / pendidikan kesehatan selama dirawat seperti tersebut diatas oleh perawat RSU Bangli dan telah mengerti. Ya Tidak

Bangli, Pasien / Keluarga Perawat

( Nama Jelas

( Nama Jelas

DM 10 PRAKTIK PROFESI NERS DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RESUME KEPERAWATAN RESUME Nama : Jenis kelamin/ Umur Ruang/Kamar : :

KEPERAWATAN No. RM :

1. Tanggal masuk RS : Tanggal keluar RS: Diagnosa medis : Dokter yang merawat : Dokter konsultan : 2. Masa Perawatan a. Keadaan waktu masuk

b. Masalah keperawatan selama dirawat

c. Tindakan yang diberikan:

3. Pasien pulang Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan di rumah

Bangli, Kepala Ruang/ Perawat Primer