ENDOMETRIOSIS

PENDAHULUAN Endometriosis adalah satu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat di dalam miometrium atau pun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis, dan bila di luar uterus disebut endometriosis. Pada endometriosis jaringan endometrium ditemukan di luar kavum uteri dan di luar miometrium. Daerah yang paling sering terkena adalah organ pelvis dan peritoneum, walaupun organ lain seperti paru-paru juga ikut terkena meskipun jarang. Penyakit ini berkembang dari lesi yang kecil dan sedikit pada organ pelvis yang normal kemudian menjadi massa keras infiltrat dan kista endometriosis ovarium (endometrioma). Perlangsungan endometriosis sering disertai pembentukan fibrosis dan perlekatan luas menyebabkan gangguan anatomi pelvis.1,2,3,4

EPIDEMIOLOGI

Gambar 1. Lokasi anatomis implantasi endometriosis yang ditemukan melalui laparaskopi5

Endometriosis merupakan salah satu masalah kesehatan pada wanita yang cukup penting. Endometriosis diperkirakan terjadi sebanyak 3-10% pada wanita usia reproduktif (usia 15-44 tahun), 25-35% pada wanita infertil, 1-2% pada wanita yang menjalani sterilisasi, 10% pada operasi histerektomi, 16-31% pada laparoskopi, dan 53% terjadi pada wainta dengan nyeri pelvis berat yang memerlukan evaluasi pembedahan.5

SISTEM KLASIFIKASI The American Society for Reproductive Medicine merupakan pedoman yang digunakan untuk klasifikasi endometriosis. Pembagian ini berdasarkan permukaan, ukuran, dan kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum. Meskipun tidak berhubungan dengan beratnya nyeri, pembagian ini dapat memprediksikan kemungkinan untuk hamil.2,5,6
The American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis2,5-6
Endometriosis Perito-neum Superficial Deep R Superficial Deep L Superficial Deep Posterior Cul-de-sac Obliteration < 1 cm 1 2 1 4 1 4 Partial 4 < 1/3 Enclosure R Filmy Dense L Filmy Dense R Filmy Dense 1 4 1 4 1 4
1

13 cm 2 4 2 16 2 16 Complete 40 1/32/3 Enclosure 2 8 2 8 2 8

1

> 3 cm 4 6 4 20 4 20 > 2/3 Enclosure 4 16 4 16 4 16

Ovary

Adhesions

Tube

Ovary

Filmy Dense

1 4
1

2 8
1

4 16

Tabel 1. American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis.1Jika ujung fimbria tuba Fallopii tertutup sempurna, penilaian densitas menjadi 16. Stadium: Stadium I (minimal): 1-5; Stadium II (ringan): 6-15; Stadium III (moderat): 16-40; Stadium IV (berat): >40. Dalam hal ini, permukaan uterus disebut peritoneum.

Gambar 2. American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis6

Evaluasi lengkap penilaian endometriosis dilakukan searah jarum jam atau berlawanan arah jarum jam. Saat melakukan pemeriksaan panggul, perhatikan penomoran, ukuran, lokasi implantasi endometriosis, plak, endometrioma, dan/atau perlekatan. Misalnya, terdapat 5 implantasi superfisial peritoneum berukuran 0,5 cm (total 2,5 cm) maka penilaiannya adalah 2.6

ETIOLOGI Penyebab endometriosis masih belum diketahui. Beberapa teori muncul menyangkut faktor anatomis, imunologis, hormonal, dan genetik.2,4,5,6,7 1. Menstruasi retrogad. Menurut Sampson, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis. 2. Faktor imunologis Faktor imunologis spesifik yang berperan dalam implantasi endometriosis seperti VEGF (vascular endothelial growth factor), MIF (migration inhibitory factor), dan mediator radang (interleukin, TNF) diduga mengalami peningkatan pada situs endometriosis. 3. Faktor hormonal Aromatase, enzim pencetus produksi estrogen, telah ditemukan pada implantasi endometriosis, walaupun belum ditemukan data bahwa aromatase juga ditemukan pada endometrium normal. PGE2 (prostaglandin E2) berperan sebagai induksi terkuat produksi aromatase pada implantasi endometriosis.

4. Metaplasia selomik Teori mengemukakan sel potensial pada ovarium dan peritoneum bertransformasi menjadi lesi endometriosis akibat stimulasi hormon dan paparan hormonal berulang. Robert Meyer mengemukakan bahwa endometriosis terjadi karena ransangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Ransangan ini menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium 5. Penyebaran limfatis Sebuah studi menunjukkan dari otopsi bahwa sel endometriosis ditemukan dalam kelenjar limfa pelvis pada 29% wanita. Hal ini dapat menjelaskan mengapa endometriosis pernah ditemukan di daerah paru-paru. 6. Faktor genetik Wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita endometriosis berisiko tujuh kali lipat menderita endometriosis. Belum ditemukan defek genetik pada endometriosis.

FAKTOR RISIKO Faktor risiko termasuk usia, peningkatan jumlah lemak tubuh perifer, dan gangguan haid (polimenore, menoragi, dan berkurangnya paritas). Kebiasaan merokok, olahraga, dan penggunaan kontrasepsi oral dapat bersifat protektif. Belum ada bukti yang menunjukkan bahwa mengendalikan faktor risiko dapat mencegah munculnya endometriosis. Faktor genetik berperan 6-9 kali lebih banyak dengan riwayat keluarga terdekat menderita endometriosis.2,7

GEJALA KLINIK Gejala-gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah:1,2,4,5,6,7 1) nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid (dismenore); 2) disparenunia; 3) nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu defekasi; 4) poli- dan hipermenore; 5) infertilitas. Dismenore pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang semakin lama semakin menghebat. Sebab dari dismenore ini tidak diketahui, tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas, sebaiknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang keras. Dispareunia yang merupakan gejala yang sering dijumpai, disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum Douglasi. Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid, disebabkan oleh karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut. Endometriosis kandung kencing jarang terdapat, gejala-

gejalanya ialah gangguan miksi dan hematuria pada waktu haid. Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu. Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas. 30-40 persen wanita dengan endometriosis menderita infertilitas. Menurut Rubin, kemungkinan untuk hamil pada wanita dengan endometriosis ialah kurang lebih separoh dari wanita biasa. Faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis ialah apabila mobilitas tuba

terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaan ginekologik, khususnya pada pemeriksaan vagino-rekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan benda-benda padat sebesar butir beras sampai butir jagung di kavum Douglasi dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam retrofleksi dan terfiksasi. Ovarium mula-mula dapat diraba sebagai tumor kecil, akan tetapi bisa membesar sampai sebesar tinju. Tumor ovarium seringkali terdapat bilateral dan sukar digerakkan.

DIAGNOSIS Diagnosis biasanya dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisis, dipastikan dengan pemeriksaan laparoskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika kavum Douglasi ikut serta dalam endometriosis. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi seperti forniks vagina posterior, perineum, parut laparotomi, dan sebagainya, biopsi dapat memberi kepastian mengenai diagnosis. Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada darah dalam tinja atau air kencing pada waktu haid yang menjadi petunjuk tentang adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kencing.

Sigmoidoskopi dan sistoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan pada waktu haid. Pembuatan foto polos dengan memasukkan barium dalam kolon dapat memberi gambaran filling defect pada rektosigmoid dengan batas-batas yang jelas dan mukosa yang utuh. Laparoskopi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk membedakan endometriosis dari kelainan-kelainan di pelvis.1,2,3,4,7

PENGOBATAN Bila diagnosis endometriosis sudah ditegakkan, pilihan terapi diambil berdasarkan luasnya endometriosis dan kebutuhan pasien. Regimen pengobatan oral dan pembedahan ditentukan berdasarkan usia, status fertilitas, beratnya penyakit, pengobatan sebelumnya, biaya, risiko pengobatan, dan lama pengobatan. Tujuan dari pengobatan ini adalah:1,2,3,4,5,6,7 Apa yang diobati (penyakit, gejala, atau keduanya)? Mengapa diberikan terapi? Alasan memberikan terapi: mengembalikan fertilitas, meredakan nyeri sebagai alternatif pembedahan, meredakan nyeri sambil menunggu pembedahan, profilaksis mencegah rekurensi penyakit. 1. Terapi konservatif Implantasi endometriosis memiliki sifat dan reaksi yang sama dengan endometrium terutama dalam produksi estrogen. Terapi konservatif bertujuan menekan stimulasi estrogen ovarium dengan memotong jalur hipotalamus-hipofisis-ovarium. Inhibisi ovulasi dengan gonadotropin melalui siklus seks steroid dapat menghalangi pembentukan endometriosis.4,,6
Tabel 2. Manajemen terapi dari endometriosis5 Drug Mechanism Dosage Leuprolide acetate Side effects Hot flashes, vaginal

Gonadotropin- Down-regulation of releasing hormone analogs pituitary receptors, inhibition of the hypothalamicpituitary-ovarian axis leading to ovarian suppression

(Lupron): 3.75-7.5 mg dryness, bone IM 1-6 mo demineralization, insomnia, libido changes, fatigue

10

Nafarelin acetate (Synarel): 200-400 g intranasally 1-6 mo Goserelin acetate (Zoladex): 3.6-mg implant SC 28d 10.8-mg implant SC q12wks 1-6 mo Oral Anovulation, atrophy Monophasic pill Weight gain, breakthrough bleeding, breast tenderness, bloating, nausea Progestins Atrophy and decidualization of endometrial tissue, suppression of gonadotropins, inhibition of ovulation, amenorrhea 30 mg PO 1-90 days Megestrol acetate: 40 Possible bone mg PO 1-6 mo demineralization with long-term use Danazol Anovulation by decreasing the 400-800 mg PO 1-6 mo Amenorrhea, virilization, acne, Medroxyprogesterone Weight gain, fluid acetate: 150 mg IM 3mo-4 retention, breakthrough bleeding, depression

contraceptives and decidualization of endometrial tissue

11

midcycle luteinizing hormone surge

hirsutism, atrophic vaginitis, decrease in breast size, hot flashes, deepening of voice

Inhibition of steroidogenesis, creation of highandrogen and lowestrogen environment

a. Inhibisi aromatase Anastrozole 1 mg atau Letrozole 2,5 md setiap hari merupakan generasi ketiga inhibitor aromatase yang berperan menghambat perubahan androgen menjadi estrogen sebanyak 50%. Efek samping obat ini adalah penurunan densitas tulang, namun hal ini dapat dicegah dengan konsumsi vitamin D dan kalsium.6,7 b. Kontrol nyeri Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) menghambat prostaglandin yang dikeluarkan oleh endometriosis. NSAID merupakan obat lini pertama yang digunakan ketika diagnosa endometriosis belum ditegakkan. 1,3 2. Terapi bedah Terapi konservatif merupakan modalitas untuk pasien yang hanya ingin meredakan nyeri atau meredakan nyeri dengan kondisi fertil. Bagi pasien yang infertil, atau pasien yang tidak berespon dengan terapi konservatif, terapi bedah merupakan pilihan. Pembedahan terbagi atas terapi bedah definitif dan koservatif. 4,5,6,7

12

1. Terapi bedah definitif meliputi histerektomi total dengan salfingo-ooferektomi bilateral. Setelah pembedahan definitive dilakukan, pasien diberikan terapi sulih hormone (Hormone Replacement Theraphy). 2. Terapi bedah konservatif bertujuan untuk mengembalikan posisi anatomi panggul dan mengangkat semua lesi endometriosis yang terlihat.

KOMPLIKASI Bila implantasi terjadi di usus atau ureter dapat mengakibatkan obstruksi dan gangguan fungsi ginjal. Distorsi pelvis mengakibatkan gangguan fertilitas, penggunaan kontrasepsi oral berakibat troboembolisme dan efek hipoetrogen GnRH analog jangka panjang mengakibatkan osteoporosis.1,7

PENCEGAHAN Meigs berpendapat bahwa kehamilan adalah cara pencegahan paling baik untuk endometriosis. Gejala-gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan sesudah perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak-anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap demikian itu tidak hanya merupakan profilaksis yang baik terhadap endometriosis, melainkan menghindari terjadinya infertilitas sesudah endometriosis timbul. Selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan sewaktu haid, oleh karena hal itu dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.1,4,6

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Pernoll ML, 10th ed. Benson & Pernolls Handbook of Obstetrics & Gynecology. USA: McGraw-Hill; 2001.p.755-66. 2. Edmonds DK, 7th ed. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynecology. London: Blackwell; 2007.p.430-9. 3. Lewis V. Reproductive Endocrinology & Infertility. Texas: Landes; 2007.p.84-8. 4. Wiknjosastro H, edisi kedua. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP; 1999.p.314-27. 5. Fortner KB eds, 3rd ed. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.chap.34. 6. DeCherney AH eds, 10th ed. Current Diagnostic & Treatment Obstetrics & Gynecology. USA: McGraw-Hill; 2007.chap.43. 7. Hohenhaus MH. Endometriosis In: McGarry KA, Tong IL, 1st ed. The 5 Minute Consult clinical Companion to Womens Health. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.chap.40.

14