BAB I KONSEP DASAR MEDIK CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

A. PENGERTIAN Gagal jantung Kongestif adalah ketidakmampuan Jantung untuk

memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Brunner & Suddarth, 2002). Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan (Sylvia A.Price, 2005). Gagal jantung Kongestif adalah kondisi patofisiologik yang diakibatkan gangguan fungsi jantung karena jantung tidak dapat mempertahankan curah yang cukup untuk kebutuhan metabolik jaringan dan organ tubuh (Robbins, Stanley, L, 1999).

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1.

Faktor Presipitasi

 Kelainan otot jantung (Miokardium) yang menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi Miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadinya Hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sitemik atau Pulmonal (peningkatan afterload)

meningkatnya beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Hipertrofi otot jantung tidak dapat berfungsi secara normal dan akhirnya akan terjadi gagal jantung (Smeltzer, Suzanne C, 2002).

2. Faktor Predisposisi Penyakit yang dapat menimbulkan penurunan fungsi ventrikel seperti : Penyakit Arteri Koroner Hipertensi

 Kardiomiopati Penyakit jantung Kongenital

3. Patofisiologi Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang dan ventrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk sewaktu diastole. Hal ini menyebabkan volume diastolik akhir ventrikel secara progresif bertambah. Seiring dengan peningkatan progresif volume diastolik akhir, sel-sel otot vebtrikel mengalami peregangan melebihi panjang

optimumnya. Tegangan yang dihasilkan menjadi berkurang karena ventrikel teregang oleh darah. Semakin terisi berlebihan ventrikel, semakin sedikit darah yang dapat dipompa keluar sehingga akumulasi darah dan peregangan serat otot bertambah. Akibatnya volume sekuncup, curah jantung dan tekan darah turun. Respon-respon reflek tubuh yang mulai bekerja sebagai jawaban terhadap penurunan tekanan darah akan secara bermakna memperburuk situasi. (Elizabeth J Corwin, 2001).

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Konsep curah jantung paling baik dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV , dimana curah jantung (CO : Cardiac Output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR : Heart Rate) x volume sekuncup (SV: Stroke Volume). Bila curah jantung berkurang maka sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. (Suzanne C Smeltzer,2000).

4. Manifestasi Klinik Tanda dan gejala gagal jantung secara umum : Dispnea, atau perasaan sulit bernafas, adalah manifestasi gagal jantung yang paling umum. Dispnea disebabkan oleh peningkatan kerja pernafasan akibat kongesti vaskuler paru yang mengurangi kelenturan paru.

 Kelemahan fisik, manifestasi utama dari penurunan curah jantung adalah kelemahan dan kelelahan dalam melakukan aktifitas. Ortopnea (dispnea saat berbaring). Dispnea Nokturnal Paroksismal (DNP) atau mendadak terbangun karena dispnea, dipicu oleh timbulnya edema paru interstisial. Batuk non produktif juga dapat terjadi akibat kongesti paru, terutama pada posisi berbaring. Tanda dan gejala gagal jantung kanan : Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP) Hepatomegali (pembesaran hati) : nyeri tekan hati dapat terjadi akibat peregangan kapsula hati. Gejala saluran cerna, seperti anoreksia, rasa penuh atau mual dapat disebabkan oleh kongesti hati dan usus. Edema Perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang interstisial. Edema mula-mula tampak pada bagian tubuh yang tergantung (tunkai bawah, tumit). Nokturia (dieresis malam hari) yang mengurangi retensi cairan.

Tanda dan gejala gagal jantung kiri : Sesak nafas (dispnea) Dispnea Nokturnal Paroksismal (DNP) Ortopnea Batuk-batuk Sianosis Jantung membesar, tachycardia. Foto rontgent : Oedema Paru, Cor membesar. (Sylvia A.Price, 2005). Klasifikasi Menurut New York Heart Association (NYHA) gagal jantung dapat di klasifikasikan menurut derajatnya, yaitu : Derajat I : Tidak ada gejala (seperti nafas pendek, nyeri dada) bila melakukan kegiatan fisik biasa. Derajat II : Timbul gejala (nafas pendek, nyeri dada) yang terjadi pada kegiatan fisik biasa.

 Derajat III : Timbul gejala sewaktu melakukan kegiatan fisik ringan. Derajat IV : kegiatan fisik hamper tidak bisa dilakukan oleh karena dengan istirahat saja telah timbul gejala (nafas pendek, nyeri dada). (Long C Barbara ,1996).

5. Pemeriksaan Penunjang Ekokardiografi Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat pertama dalam diagnosis dan manajemen gagal jantung. Pemeriksaan ekokardiografi dapat digunakan untuk memperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri. Ultrasonografi Doppler, termasuk aliran warna dapat digunakan untuk menilai regurgitasi katup dan pirau intrakardiak. Aneurisma ventrikel kiri, thrombus dalam ventrikel, Efusi Perikardial, dan berbagai bentuk penyakit jantung korgenital juga dapat dideteksi. Rontgent Dada Foto sinar X dada Posterior Anterior dapat menunjukkan adanya Hipertensi Vena, Edema paru, atau Kardiomegali.

Elektrokardiografi (EKG) Pada pemeriksaan EKG untuk klien dengan gagal jantung dapat ditemukan kelainan EKG seperti dibawah ini : 1. Left bundle branch block, kelainan ST/T menunjukkan disfungsi venrikel kiri kronis. 2. Gelombang Q menunjukkan infark sebelumnya dan kelainan segmen ST, menunjukkan penyakit jantung Iskemik. 3. Hipertrofi Ventrikel kiri dan gelombang T terbalik menunjukkan Stenosisa Aorta dan penyakit hipertensi. 4. Aritmia : Deviasi Aksis ke kanan, Right Bundle Branch block dan Hipertrofi ventrikel kanan menunjukkan adanya disfungsi ventrikel kanan.

Pemeriksaan Laboratorium Elektrolit, BUN, Creatimin, Serum Albumin.

(Muttaqin Arif, 2009).

5. Penatalaksanaan Medis

Tujuan Penatalaksanaan menurut Noer H.M Sjaifoellah 1996 adalah : 1. Mengurangi beban kerja Istirahat jasmani dan Emosional Berat badan yang berlebihan (obesitas) sebaiknya dikurangi / diturunkan Vasodilator 2. Memperbaiki daya pompa jantung Digitalis, obat-obatan Simptomatik, pacu jantung 3. Pengendalian Retensi garam dan cairan Diit rendah garam Diuretic Pengeluaran cairan secara mekanik (Thoracosentesis, Parasentesis, Ultrafiltrasi)

Penatalaksanaan menurut Riiantono, Lily ismudiai 1998 adalah : 1. Pembatasan aktivitas kerja berat untuk menurunkan kerja jantung

2. Obat-obatan Diuretik untuk memp[erbaiki gejala kongestif seperti Dispnea Misal : Diuretik Tiazid, Furosemid dan Asam Etakrinat baik secara oral maupun intravena 3. Preparat Digitalis untuk meningkatkan Kontraktilitas Miokardium 4. Preparat Nitrat atau Isorbit Dinitrat meningkatkan kapsitas vena Pulmonalis, menurunkan secara ringan tahanan vaskuler sistemik

5. Hidralazin Menurunkan tahanan vaskuler sistemik 6. Prosozin Melebarkan arteri Perifer Vena Pulmonalis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan pada pasien gagal jantung menurut Marilyn Doengoes dkk. 2000 adalah :

10

1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomelorus (menurunnya curah jantung) / meningkatnya produksi ADH dan retensi Natrium / air 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen / kebutuhan 4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, oedem, dan penurunan perfusi jaringan 5. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler / alveoli 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan pemahaman / kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung / penyakit / gagal

Diagnosa Keperawatan pada gagal jantung menurut Lynda Juall Carpenito edisi 8, 2000 adalah : 1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen karena gagal jantung kongestif
11

2. Ansietas yang berhubungan dengan sesak nafas 3. Resiko terhadap kelebihan volume cairan : odema yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ginjal sekunder terhadap gagal jantung kanan 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual, anoreksia sekunder terhadap kongesti vena saluran pencernaan dan keletihan 5. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan dispnea noktural dan ketidakmampuan melakukan posisi tidur seperti biasanya

Dari kedua Diagnosa Keperawatan diatas dapat disimpulkan bahwa Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien dengan gagal jantung kongestif adalah : 1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomelorus (menurunnya curah jantung) / meningkatnya produksi ADH dan retensi Natrium / air
12

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen / kebutuhan 4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, oedem, dan penurunan perfusi jaringan 5. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler / alveoli 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang informasi 7. Ansietas yang berhubungan dengan sesak nafas 8. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual, anoreksia sekunder terhadap kongesti vena saluran cerna 9. Gangguan pola tidur berhubungan dengan dispnea noktural dan ketidakmampuan untuk mengambil posisi tidur yang biasanya D. FOKUS INTERVENSI Menurut Doengoes (2000) Diagnosa 1 : Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. Tujuan : Peningkatan frekuensi jantung

13

Curah jantung meningkat

Kriteria hasil : pasien menunjukkan tanda vital dalam batas normal, disritmia terkontrol, bebas gejala jantung, terjadi penurunan dispnea, ikut sertakan dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

Intervensi 1. Auskultasi nadia pical, kaji frekuensi irama jantung

Rasional 1. Biasanya

terjadi

takikardi

untuk

mengkompensasi kontraktilitas ventrikuler

penurunan

2. Catat bunyi jantung

2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa jantung

3. Palpasi nadi Perifer

3. Penurunan

curah

jantung

dapat

menunjukkan menurunnya nadi 4. Pantau tekanan darah 4. Pada gagal jantung kongestif dini, sedang atau kronik, TD dapat

meningkat sehubungan dengan Septum Ventriculler Right (SVR) Intervensi 5. Kaji adanya kulit pucat dan sianosis Rasional 5. Pucat

menunjukkan

menurunnya

Perfusi Perifer Sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung dan anemia Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori gagal jantung kronik 6. Pantau keluaran urine, catat penurunan 6. Ginjal berrespon untuk menurunkan

14

dan kepekatan konsentrasi urine

curah jantuingdengan menahan cairan dan natrium

7. Beri posisi nyaman pada tempat tidur atau kursi

7. Istirahat

fisik

dipertahankan

untuk

memperbaiki efisiensi kontraksi jantung den menurunnya kebutuhan oksigen

8. Berikan

O2tambahan

dengan

kanul

8. Meningkatnya persediaan O2 untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek iskemik

nasal / masker sesuai indikasi

9. Berikan obat sesuai indikasi

9. Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup

10. Diuretic : Furosemid (Lasix), Asam Etakrinik (Enderic),Bumetamid (Bumex)

10. Penurunan preload paling banyak digunakan dalam mengobati pasien curah jantung

Intervensi Rasional 11. Captopril(Capoten), Usinopril (Prinivil), 11. Untuk mengontrol gagal Eralapri (Vasotec) dengan menghambat

jantung konversi

angiotesin dalam paru dan menurunkan 12. Pantau dan ganti elektrolit tekanan darah 12. Dapat mempengaruhi elektrolit (kalium dan klorida) yang mempengaruhi irama jantung

15

Diagnosa 2 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomelorus (menurunnya curah jantung) / meningkatnya produksi ADH dan retensi Natrium / air Tujuan : Volume cairan pasien berkurang sampai dengan normal Kriteria hasil : Volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran bunyi nafas bersih, tanda vital dalam batas normal, berat badan normal dan tidak oedem, menyatakan tentang pembatasan cairan.
Intervensi 1. Pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna Rasional 1. Keluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi jaringan.

Intervensi 2. Pertahankan duduk / tirah baring dengan posisi Semi Fowler

Rasional 2. Meningkatkan

Filtrasi

Ginjal

dan

menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis

3. Timbang berat badan setiap hari

3. Catat

perubahan

ada

hilangnya

oedema sebagai respon terhadap terapi 4. Auskuhasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan 5. Pantau tekanan darah dan CVP 4. Kelebihan volume cairan sering

menimbulkan kongesti paru 5. Menunjukkan kelebihan volume cairan

16

dan

dapat

menunjukkan

terjadinya

gagal jantung 6. Pemberian obat sesuai indikasi : 6. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorsi natrium / klorid pada tubulus ginjal 7. Mempertahankan cairan / pembatasan natrium sesuai indikasi 8. Pantau Foto thorax 7. Menurunkan air total tubuh /

Diuretik contoh : Furosemid (Lasix)

reakumulasi cairan 8. Menunjukkan perubahan indikatif

peningkatan / perbaikan kongesti paru

Diagnosa 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 / kebutuhan Tujuan : Pasien mampu melakukan aktivitas fisik Kriteria hasil : Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas.
Intervensi Rasional 1. Catat respon Kardiopulmonal terhadap 1. Penurunan aktivitas, catat tachicardi disritmia, miokardium

/ untuk

ketidakmampuan meningkatkan

dispnea, pucat

volume sekuncup selama aktifitas dapat menyebabkan peningkatan frekuensi jantung

17

2. Evaluasi aktivitas

peningkatan

intoleransi 2. Dapat menunjukkan jantung peningkatan daripada

Decompensasi kelebihan aktivitas 3. Kaji penyebab kelemahan, contoh : pengobatan, nyeri 4. Berikan bantuan dalam aktivitas

3. Kelemahan merupakan efek samping beberapa obat 4. Memenuhi kebutuhan perawatan diri tanpa mempengaruhi stress 5. Peningkatan aktivitas secara bertahap menghindari kerja jantung / konsumsi oksigen berlebihan

perawatan diri sesuai indikasi 5. Implementasikan program rehabilitasi jantung / aktivitas

Diagnosa 4 : Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler / alveoli Tujuan : Pasien tidak mengalami kerusakan pertukaran gas Kriteria hasil : mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh GDA / oksiometri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
Intervensi 1. Auskuitasi bunyi nafas, catat krekel, mengi Rasional 1. Menyatakan adanya kongesti paru / pengumpulan secret menunjukkan untuk intervensi lanjut

18

2. Anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam 3. Anjurkan pasien selalu merubah posisi

2. Membersihkan

jalan

nafas

dan

memudahkan aliran O2 3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia

4. Pertahankan duduk di kursi, tirah baring dengan kepala tempat tidur lebih tinggi (Semi Fowler)

4. Menurunkan

konsumsi

oksigen

kebutuhan dan meningkatkan ekpansi paru maksimal

Intervensi 5. Berikan indikasi

oksigen

tambahan

sesuai

Rasional 5. Meningkatkan konsentrasi alveolar yang dapat memperbaiki / memudahkan

hipoksemia jaringan 6. Berikan obat sesuai indikasi : Diuretik, Furosemid (lasix) 6. Menurunkan kongesti alveolar,

meningkatkan pertukaran gas

Diagnosa 5 : Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, oedema, dan penurunan perfusi jaringan Tujuan : Pasien tidak mengalami kerusakan intregritas kulit

19

Kriteria hasil : mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan perilaku / tehnik mencegah kulit.

Intervensi 1. Ubah posisi saat ditempat tidur, bantu rentang gerak pasif / aktif 2. Berikan perawatan kulit, meminimalkan dengan kelembapan / ekresi 3. Hindari obat intramuskuler

Rasional 1. Memperbaiki sirkulasi / menurunkan waktu satu area yang menggangu aliran darah 2. Terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan 3. Edema interstitial dan gangguan

Intervensi

Rasional sirkulasi memperlambat absorsiobat dan predisposisi untuk kerusakan kulit / terjadinya infeksi

4. Pijat area kemerahan atau memutih

4. Meningkatkan

aliran

darh,

meminimalkan hipoksia jaringan

Diagnosa 6 : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi Tujuan : Pengetahuan pasien meningkat Kriteria hasil :

20

 Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkanepisod berulang dan mencegah komplikasi Menyatakan tanda / gejala yang memerlukan intervensi cepat Mengidentifikasi stress pribadi / faktor resiko untuk menangani Melakukan perubahan pola hidup / perilaku yang perlu
Intervensi 1. Diskusikan pentingnyafungsi jantung sehat Rasional 1. Pengetahuan

proses

penyakit

dan

harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan

2. Diskusikan pentingnya pembatasan

2. Pembatasan diit natrium diatas 3gr/hari

Intervensi natrium 3. Diskusikan obat, tujuan, dan efek samping

Rasional akan menghasilkan efek diuretic 3. Pemahaman kterapeutik dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat

4. Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengontrol faktor resiko dan faktor pencetus

4. Menambah

pengetahuan

dan

memungkinkan pasien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi

Diagnosa 7 : Ansietas yang berhubungan dengan sulit bernafas

21

Tujuan : Ansietas pasien berkurang sampai dengan hilang Kriteria hasil : Mengakui dan mendiskusikan takut / masalah Menunjukkan perasaan yang tepat Wajah tampak rileks Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi

Intervensi 1. Evaluasi tingkat pemahaman pasien / orang terdekat tentang diagnose

Rasional 1. Pasien dan orang terdekat mendengar dan mengasimilasi informasi baru

Intervensi 2. Beri jawab kesempatan untuk bertanya

Rasional untuk memilih intervensi yang tepat 2. Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi interpretasi terhadap informasi

3. Libatkan pasien / orang terdekat dalam perencanaan perawatan 4. Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa atau pengobatan

3. Dapat memperbaiki beberapa perasaan

4. Kontrol / kemandirian pada pasien yang merasa tidak berdaya dalam menerima diagnosa

22

Diagnosa 8 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual, anoreksia sekunder terhadap kongesti vena saluran pencernaan dan keletihan Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi untuk mempertahankan fungsi tubuh Kriteria hasil : meningkatkan masukan oral, menjelaskan factor-faktor bila diketahui, menjelaskan rasional dan prosedur untuk pengobatan.

Intervensi 1. Observasi tanda-tanda malnutrisi setiap hari

Rasional 1. Diketahui adanya tanda-tanda malnutrisi yang merupakan petunjuk adanya

gangguan kebutuhan nutrisi 2. Kelola kebersihan mulut setiap 2-4 jam, jika mungkin anjurkan untuk menyikat gigi 2. Dapat menambah nafsu makan, pasien tidak merasa pahit dan enak bila mengunyah 3. Memberikan konseling dan bantuan 3. Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi dengan memenuhi kebutuhan diit

23

Diagnosa 9 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan dispnea noktural dan ketidakmampuan melakukan posisi tidur yang biasanya Tujuan : Pola tidur pasien terpenuhi Kriteria hasil : Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan

penurunan terhadap pikiran Tampak / bisa istirahat yang cukup

Intervensi 1. Anjurkan istirahat sejenak, turunkan aktifitas mental fisik pada sore hari

Rasional 1. Aktivitas fisik dan mental meningkatkan kelelahan yang dapat meningkatkan kebingungan

2. Evaluasi tingkat stress

2. Tingkat stress dapat melonggarkan pola tidur yang mencapai tidur pulas

3. Lengkapi jadwal tidur dan ritual secara teratur

3. Mempertahankan kestabilan lingkungan

24

4. Beri makan kecil sore hari

4. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk

5. Berikan obat sesuai indikasi

5. Mungkin

efektif

dalam

menangani meningktkan

penyakitnya

untuk

kemampuan tidur

BAB II RESUME KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Hari / tanggal : Senin,16 Juli 2009 Waktu Oleh : pukul 07.30 WIB : Yety Pribawati

25

Tempat Metode

: Bangsal Boegenvile 2 RSUP DR SARDJITO : wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, study dokumentasi

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, tim medis, buku status pasien

B. DATA DASAR a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis tipe ulkus : 1318481 : Bp H : 77 tahun : Laki-laki : Islam : Tidak Sekolah : Buruh cuci baju : Blunyah Rejo TR II /816 Tegal Rejo : CHF CF I-II dengan Efusi Pericard,AFRVR,Dispepsia

No. CM

26

Tanggal masuk RS b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Hubungan c. Riwayat Pasien

: 11 Juli 2009

: Ny. W : 37 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Blunyah Rejo TR II/816 Tegal Rejo : anak menantu pasien

1) Presipitasi : OMI Anteroseptal 2) Predisposisi: Hipertensi

C. DATA FOKUS 1. Alasan utama masuk rumah sakit

27

3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas, kadang-kadang terasa nyeri dada disebelah kiri, perut terasa mual dan muntah dan pasien tidak periksa kedokter. Karena keluhan tidak berkurang tanggal 11 juli 2009 pasien dibawa keluarga kedokter. Pasien mengeluh sesak nafas disertai nyeri dada sebelah kiri, tidak menjalar, perut terasa mual dan muntah, pasien juga mengeluh nyeri perut sebelah kiri. 2. Keluhan utama saat dilakukan pengkajian Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Juli 2009 diperoleh data: Pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba nafasnya terasa sesak kemudian bisa hilang sendiri sesak nafasnya, dan pagi ini rasa sesak sudah berkurang. Pasien juga mengatakan kadang-kadang terasa sesek kalau habis jalan jauh. Pasien tidur dengan posisi semi fowler. Pasien perutnya terasa penuh dan rasanya mual,makan habis porsi diit lunak DL II RG. Pasien juga mrngeluh perut kiri bawahnya terasa nyeri, skala nyeri 6 (dari skala 0-10). Rasa nyeri terasa saat posisi terlentang. Pasien tampak tegang saat terasa nyeri. Keadaan umum pasien sedang, pasien mengatakan aktivitas mandi dan ganti baju dibantu oleh keluarga. Kuku pada kedua tangan dan kaki pasien tampak panjang dan kotor, gigi tampak kotor,

28

skala aktivitas pasien 2 (memerlukan bantuan minimal). Pasien terpasang infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm (sejak tanggal 14 Juli 2009) pada tangan kanan flabot ke 3,tetesan infus lancar,kondisi balutan tempat penusukan infus kotor. 3. Pemeriksaan Fisik: a. Keadaan Umum pasien sedang, GCS:15 b. Tanda-tanda vital: TD: 140/80 mmHg N : 84 x/menit S : 36,5o C RR: 24 x/menit Status Gizi: BB: 45 kg TB: 158 cm IMT: BB(kg) / TB(m)2 : 45 / (1,58)2 : 18,07 kg/m2

29

( under wight) c. Dada Perkusi Jantung : Redup, terdapat Cardiomegali

Auskultasi: S1-S2 murni (melemah) ireguler Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normochest, simetris, Tidak ada ketinggalan gerak. Perkusi : Sonor pada paru-paru kanan dan kiri Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri

d.

Abdomen Inspeksi : abdomen supel, terdapat bekas luka post op hernia (5 tahun yang lalu). Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri

e. Ekstermitas :

30

Pada tangan kanan pasien terpasang infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm (sejak tanggal 14 Juli 2009) flabot ke 3,tetesan infus lancar dengan kondisi balutan tempat penusukan infus kotor. 4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Juli 2009 Hb: 10,7 gr/dl (14-18 gr/dl) AE: 3,44 106/uL (4,7-6,1 106/uL) Albumin: 2,75gr/dl (3,50-5,00 gr/dl Radiologi pada tanggal 11 Juli 2009 Hasil RO Thorak: Cardiomegali EKG tanggal 11 juli 2009 : AFRVR HR 110 x/menit, OMI Anteroseptal Echocardiografi pada tanggal 15 Juli 2009 Hasil : terdapat Efusi Pericard.

5.

Therapi pada tanggal 16 Juli 2009

31

Diit Lunak DL II RG Infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm (sejak 14 Juli 2009) Injeksi Ranitidin 50 mg (2ml)/12 jam Captopril 3x25 mg Clopidogrel 1x75 mg Digoxin 1x0,25 mg

D. PENGELOMPOKAN DATA Data Subyektif: Pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba nafasnya terasa sesak kemudian bisa hilang sendiri sesak nafasnya. Pagi ini rasa sesek sudah berkurang. Pasien mengatakan kadang-kadang terasa sesek kalau buat jalan jauh Pasien mengatakan perutnya terasa penuh dan rasanya mual.

32

Pasien mengatakan perut bagian kiri bawahnya terasa nyeri, skala nyeri 6 (dari skala 0-10) rasa nyeri terasa saat posisi terlentang.

Pasien mengatakan aktivitas mandi dan ganti baju dibantu oleh keluarga.

Data Obyektif: Keadaan umum pasien sedang, GCS: 15 Pasien tidur dengan posisi semi fowler Tanda-tanda vital: TD: 140/80 mmHg N: 84 x/menit R: 24 x/menit S: 36,5oC Status Gizi: BB:45 kg TB: 158 cm IMT: 45/(1.58)2
33

: 18,07 kg/m2 (under wight) Pasien makan habis porsi diit lunak DL II RG Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri,pasien tampak tegang saat terasa nyeri Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan bantuan minimal) Mandi dan ganti baju dibantu oleh keluarga Kuku pada kedua tangan dan kaki pasien tampak panjang dan kotor Gigi pasien tampak kotor Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9 % mikrolini 16 tpm (sejak tanggal 14 Juli 2009) flabot ke 3,tetesan infuse lancar,kondisi balutan tempat penusukan infus kotor Hasil Ro Thorak tanggal 11 Juli 2009: terdapat Cardiomegali EKG tanggal 11 juli 2009 : AFRVR HR 110 x/menit, OMI Anteroseptal Hasil Echocardiografi pada tanggal 15 Juli 2009 terdapat Efusi Pericard bunyi jantung S1-2 murni (melemah) ireguler
34

Hb: 10,7 gr/dl ( 14-18 gr/dl) Albumin: 2,75 gr/dl (3,50-5,00 gr/dl)

E. ANALISA DATA NO 1. DATA SENJANG ETIOLOGI PROBLEM Curah Jantung menurun

DS: Pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba Perubahan nafasnya terasa sesek,kemudian hilang Kontraktilitas sendiri sesak nafasnya. Pagi ini rasa sesek Miokardial sudah berkurang.

35

DO:TD 140/80 mmHg N 84 x/menit RR 24 x/menit S 36,5OC Pasien tidur dengan posisi semi fowler Hasil Ro Thorak tanggal 11 Juli 2009 terdapat Cardiomegali Hasil Echocardoografi tanggal 15 Juli 2009 terdapat Efusi Pericard EKG: AFRVR HR 110 x/menit, OMI Anteroseptal . Bunyi jantung S1-2 murni(melemah) ireguler

NO 2.

DATA SENJANG

ETIOLOGI

PROBLEM

DS: Pasien mengatakan pada perut bagian Lesi akibat Nyeri kiri bawah terasa nyeri, skala nyeri 6 (dari peningkatan skala 0-10) rasa nyeri terasa saat posisi sekresi gastrik terlentang. DO: Pasien tampak tegang saat terasa nyeri

36

Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri. TD 140/80 mmHg N 84 x/menit RR 24 x/menit 3. DS: Pasien mengatakan perutnya terasa Mual, anoreksia penuh dan rasanya mual karena peningkatan DO: KU sedang asam lambung Hb 10,7 gr/dl (14-18 gr/dl) Albumin 2,75 gr/dl (3,50-5,00 gr/dl) IMT 18,07 kg/m2 (under wight) BB 45 kg Pasien makan habis porsi diit lunak DL II RG Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

NO DATA SENJANG 4.

ETIOLOGI

PROBLEM

DS: -pasien mengatakan kadang Ketidakseimbangan Intoleransi kadang terasa sesek kalau buat suplai O2 dan aktifitas. jalan jauh kebutuhan -Pasien mengatakan aktifitas mandi dan ganti baju dibantu oleh keluarga.

37

DO: - Keadaan umum sedang Aktifitas mandi dan ganti baju dibantu oleh keluarga. Skala aktifitas pasien 2 (memerlukan bantuan minimal) kuku pada kedua jari-jari tangan dan kaki tampak panjang dan kotor Gigi pasien kotor TD ; 140/mmHg N : 84 x/mnt R : 24x/mnt 5. DS : DO : Pada tangan kanan terpasang infus NACL 0,9 % Mikro Lini 16 tpm sejak tanggal 14 Juli 2009,flabot ke3, Tetesan infuse lancar,kondisi balutaan tempat penusukan infus kotor. S:36,5oC Tempat masuknya Resiko infeksi Mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif (pemasangan infus)

PRIORITAS MASALAH : 1) Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. 2) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan.

38

3) Nyeri berhubungan dengan Lesi akibat peningkatan sekresi gastrik 4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung 5) Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif (pemasangan infus)

39

NO 1.

DX. KEPERAWATAN Tgl 16/07/09 Jam 07.30 WIB Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial, ditandai dengan : DS : pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba nafasnya terasa sesak, kemudian hilang sendiri. Pagi ini rasa sesak sudah berkurang DO : TD : 140/80mmHg N : 84 x/menit K : 24 x/menit S : 36,5 oC Pasien tidur dengan posisi semi fowler Hasil RO thorak tgl 11/7/09 terdapat Cardiomegali Hasil Echocardiografi tgl 15/07/09 terdapat Efusi Pericard TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan penurunan curah jantung dapat teratasi dengan Kriteria : Pasien mengatakan nafasnya tidak sesak lagi Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 120/80 mmHg N : 60-100 x /menit RR : 16-20 x /menit Bunyi jantung S1S1 murni

PERENCANAAN INTERVENSI Tgl 16/07/09 Jam 08.00 WIB 1. Observasi nadi 1. apical (kaji frekuensi, irama, dan bunyi jantung) pernafasan, tekanan darah, nadi 2. 2. Catat bunyi jantung

IMPLEMENTASI RASIONAL Tgl 16/07/09 Jam 10.30 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital dan mengobservasi pernafasan pasien

EVALUASI

Takikardi terjadi untuk mengkompens asi penurunan kontraktilitas ventrikel S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa jantung, Gallop (S3 dan S4) menunjukkan adanya distensi murmur menunjukkan inkompetensi / stenosis mitral

Tgl 16/07/09 Jam 10.45 WIB TD : 130 / 80 mmHg N : 88 x/menit R : 24 x/menit Pasien mengatakan yety kadang kadang merasa sesak tetapi hilang sendiri seseknya setelah buat duduk Yety

Jam 10.45 WIB Mengobservasi irama dan bunyi jantung Yety

Jam 10.55 WIB Bunyi jantung S1 dan S2 murni (melemah) irregular Yety

Jam 14.00 WIB Mengelola pemberian obat oral captopril 25 mg Yety

Jam 16.00 WIB Captopril 25 mg sudah diminum TD:130/80 mmHg Yety

40

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN EKG : AFRVR HR 110 x/menit OMI Anteroseptal Bunyi jantung S1-2 murni(melemah) ireguler

TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI 1. Ukur 3. masukan dan keluaran cairan

IMPLEMENTASI RASIONAL Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium / air dan penurunan keluaran urine

EVALUASI Jam 16.00 WIB S : pasien mengatakan kadang-kadang merasa sesek tetapi terus hilang sendiri setelah buat duduk O : TD : 130 / 80 mmHg N : 88 x/menit R : 24 x/menit Bunyi jantung S1 dan S2 murni (lemah) iregular A : masalah curah jantung menurun belum teratasi P : lanjutkan intervensi Observasi nadi apical (kaji frekuensi ,irama dan bunyi jantung) Catat bunyi

2. Kelola dalam pemberian Captopril 3x25 mg yety

4. Captopril untuk meningkatkan kontraksi miokardium

NO

DIAGNOSA TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI EVALUASI
41

DX

KEPERAWATAN Jantung Ukur masukan dan pengeluaran cairan (BC) Yety

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

42

1 .

Tgl 17 /07/09 Jam 06.30 WIB Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. S: pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba nafasnya terasa sesak dan setelah saya buat duduk seseknya hilang sendiri dan pagi ini sesak sudah berkurang. O: pasien mengalami orthopnea TD: 130/80 mmHg N: 88 x/menit RR: 23 x/menit Pasien tidur dengan posisi semi fowler Balance cairan/24 jam(tgl 16-17 Juli 2009) Input: 1200 cc Output: 650 cc _ IWL: 500 cc + 50 cc A: Masalah curah jantung menurun belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Observasi nadi apical (kaji frekuensi dan irama jantung),pernafasan,tekanan darah,nadi - Ukur pemasukan dan keluaran cairan (BC) - Kelola dalam pemberian Captopril 3x25 mg

Tgl 17/07/09 Jam 08.00 WIB Mengobservasi keadaan pernafasan pasien setelah beraktifitas Yety

Tgl 17/07/09 Jam 08.15 WIB Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi setelah beraktivitas. Yety

Jam 13.00 WIB Mengukur pemasukan dan keluaran cairan selama 8 jam

Jam 13.15 WIB Input: Minum: 500 cc Infus : 130 cc Yety Output: Urine: 400 cc Yety

Jam 14.00 WIB Jam 16.00 WIB Mengelola obat oral captopril Captopril 25 mg sudah 25 mg diminum TD: 130/80 mmHg

Yety Yety

43

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 16.00 WIB Jam 16.15 WIB Monitor tanda-tanda vital pada TD: 130/80 mmHg pasien N: 84 x/menit RR: 23 x/menit Yety Yety Jam 16.30 WIB S: pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi setelah beraktifitas O: TD 130/80 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 23 x/menit Input (selama 8 jam) Minum: 500 cc Infus : 130 cc Output: Urine: 400 cc A: masalah curah jantung menurun belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Observasi nadi apical (kaji frekuensi dan irama jantung), tanda-tanda vital - Ukur pemasukan dan keluaran cairan( BC) Yety

44

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 18/07/09 Jam 06.30 WIB Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium. S: pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang, semalam sudah tidak merasakan sesak nafas lagi. O: TD: 140/80 mmHg N: 84 x/menit S : 36,4 oC R: 22 x/menit Balance cairan/24 jam(tg17-18 Juli 2009) Input: 1500 cc Output: 950 cc _ IWL: 500 cc + 50 cc A: Masalah curah jantung menurun belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Catat bunyi jantung - Observasi nadi apical (kaji frekuensi, irama, dan bunyi jantung),pernafasan,tekanan darah,nadi - Ukur pemasukan dan keluaran cairan(BC)

IMPLEMENTASI Tgl 18/07/09 Jam 09.00 WIB Mengkaji keadaan pernafasan klien, dan bunyi jantung

EVALUASI Tgl 18/07/09 Jam 09.15 WIB - Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi. - Bunyi jantung S1-S2 murni (melemah)reguler

1.

Yety Jam 12.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital pada pasien Jam 12.20 WIB TD: 130/80 mmHg N: 88 x/menit R: 23 x/menit S : 36,5 oC

Yety

Yety Jam 14.00 WIB Mengukur pemasukan dan keluaran cairan selama 8 jam Yety Jam 14.15 WIB Input: Minum: 450 cc Infus : 130 cc

Yety

NO

CATATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI
45

DX

PERKEMBANGAN Output: Urine: 400 cc Yety Jam 14.30 WIB S: pasien mengatakan sudah tidak terasa sesak nafas lagi O: bunyi jantung S1-S2 murni (melemah)reguler TD 130/80 mmHg N: 88 x/menit RR: 22 x/menit S : 36,5 oC Input (selama 8 jam) Minum: 450 cc Infus : 130 cc Output: Urine: 400 cc A : masalah curah jantung menurun teratasi sebagian dengan kriteria: pasien sudah tidak sesak nafas lagi,N:88 x/menit,RR: 22 x/menit P : lanjutkan intervensi - Observasi nadi apical (kaji frekuensi dan irama jantung), tanda-tanda vital - Ukur pemasukan dan keluaran cairan(BC ) Yety

46

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl 16/07/09

PERENCANAAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Setelah dilakukan Tgl 16/07/09 tindakan Jam 07.30 WIB Jam 08.00 WIB keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Intoleransi aktivitas Observasi resiko intoleransi berhubungan dengan tanda-tanda aktivitas dapat ketidakseimbangan vital dan teratasi dengan suplai O2 dan kebutuhan, respon kriteria : ditandai dengan : kardiopulmona l (tachicardi, DS: pasien mengatakan Kemandirian dispnea, aktivitas seharikadang-kadang terasa berkeringat hari (ADL) sesek kalau buat jalan dan pucat) meningkat jauh Perhatikan secara ketidakmampu bertahap. - pasien mengatakan an untuk aktifitas mandi dan Pasien mampu berpartisipasi ganti baju dibantu melakukan dalam aktivitas oleh keluarga aktifitas dengan Evaluasi mandiri DO : KU sedang peningkatan Tanda vital intoleransi dalam batas Aktivitas mandi dan aktivitas normal ganti baju dibantu Berikan TD : 120/80 oleh keluarga dan bantuan dalam -140/90 mmHg perawat aktifitas secara Skala aktivitas pasien N : 60-100 bertahap sesuai x 2 (memerlukan /menit kemampuan bantuan minimal) pasien TD : 140 / 80 mmHg R : 16-20 x/menit

Tgl 16/07/09 Jam 08.30 WIB 1. Penurunan / ketidakmampua n miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan frekuensi jantung 2. Mengetahui sejauh mana ketidakmampua n yang dialami pasien 3. Dapat menunjukkan peningkatan Decompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas

Tgl 16/07/09 Jam 08.45 WIB

Membantu pasien Kemampuan aktivitas dari posisi tidur ke pasien bertahap pasien posisi duduk mampu duduk di tepi tempat tidur dan tidak mengeluh sesak Yety Yety Jam 10.45 WIB Mengukur tandatanda vital pada pasien Jam 10.00 WIB TD : 130 / 80 mmHg N : 88 x/menit R : 24 x/menit Yety Yety Jam 12.00 WIB Membantu mengambilkan makan pada pasien Jam 12.40 WIB Pasien makan ditempat tidur sambil duduk pasien makan habis porsi

47

NO DIAGNOSA DX KEPERAWATAN TUJUAN Kuku pada tangan dan R : 24 x/menit kaki tampak pendek dan Kuku pada bersih kedua jari-jari tangan dan kaki Gigi pasien tampak panjang tampak dan kotor bersih Gigi pasien kotor N : 84 x/menit

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL 4. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri tanpa stress Miokard / kebutuhan oksigen berlebihan

IMPLEMENTASI EVALUASI

Yety Jam 14.30 S:-

Yety

O : kemampuan aktivitas pasien bertahap. Pasien mampu duduk di tepi tempat tidur dan tidak mengeluh sesak TD : 130 / 80 mmHg N : 88 x/menit R : 24 x/menit A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi Observasi tanda-tanda vital dan respon kardiopulmonal (tachicardi, dispnea, berkeringat dan pucat)

48

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Perhatikan ketidak mampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas Berikan bantuan dalam aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan pasien Yety

49

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 17/07/09 Jam 06.30 WIB

IMPLEMENTASI Tgl 17/07/09 Jam 08.30 WIB Tgl 17/07/09 Jam 09.00 WIB

EVALUASI

Intorensi aktivitas berhubungan Mengkaji keadaan umum pasien dengan ketidakseimbangan suplai O2 dalam beraktivitas dan kebutuhan S : pasien mengatakan kadangkadang terasa sesak kalau buat jalan jauh, tetapi kalau sudah dibuat duduk sesaknya hilang sendiri O : pasien mandi dan ganti baju dibantu oleh keluarga Pasien mampu berjalan kekamar mandi dengan didampingi anaknya RR : 23 x/menit N : 88 x/menit Kuku pada kedua tangan dan kaki pasien masih panjang dan kotor A : masalah intoleransi aktifitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi Observasi tanda vital dan respon kardiopulmonal Perhatikan ketidakmampuan Yety Jam 12.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital pasien Yety

Pasien mengatakan sudah tidak merasakansesak nafas setelah beraktifitas. Pasien mampu duduk sendiri ditempat tidur dan tidak merasakan sesak

Yety Jam 12.20 WIB TD : 130/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 23 x/menit

Yety Jam 16.15 WIB Membantu pasien dalam memotong kuku tangan dan kaki Jam 16.30 WIB Kuku pasien yang awalnya panjang-panjang dan kotor menjadi pendek dan bersih

Yety

Yety

50

N O DX

CATATAN PERKEMBANGAN untuk berpartisipasi dalam aktivitas Berikan bantuan dalam aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan pasien

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 16.30 WIB S : pasien mengatakan sudah tidak terasa sesak nafas setelah beraktivitas O : pasien mampu duduk sendiri di tempat tidur dan tidak merasakan sesak TD : 130/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 23 x/menit Kuku pasien pendek dan bersih A : masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian dengan kriteria: pasien sudah tidak terasa sesek lagi setelah beraktivitas, pasien mampu duduk sendiri ditempat tidur dan tidak merasakan sesek, R: 23 x/menit, N: 88 x/menit,kuku pasien pendek dan bersih. P : lanjutkan intervensi Observasi tanda-tanda vital dan respon kardiopulmonal Berikan bantuan dalam aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan pasien Yety

51

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 18/07/09 Jam 06.45 WIB 2 Intorensi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan S : pasien mengatakan sudah tidak merasakn sesak lagi setelah beraktifitas O: Pasien tampak duduk ditempat tidur dengan rileks TD : 140/80 mmHg N : 884x/menit RR : 22 x/menit Gigi pasien kotor A : masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Observasi tanda-tanda vital dan respon kardiopulmonal Berikan bantuan dalam aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan pasien

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Tgl 18/07/09 Jam 08.30 WIB Mengobservasi keadaan pasien dan membantu pasien pergi kekamar mandi dengan berjalan hati-hati

Tgl 18/07/09 Jam 09.00 WIB Pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak lagi setelah buat berjalan ke kamar mandi Pasien mampu duduk sendiri di tempat tidur dengan rileks RR : 22 x/menit N : 88 x/menit

Yety

Yety Jam 12.00 Mengukur tanda-tanda vital Jam 12.20 WIB TD : 130/80 mmHg R : 22 x/menit Yety N : 88 x/menit

Yety

52

N O DX

CATATAN PERKEMBANGAN Jam 16.15

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 16.25 WIB Setelah mandi badan pasien tampak bersih dan segar, gigi sudah bersih

Membantu pasien untuk mandi dan melakukan oral hygene ditempat tidur dengan menggunakan air hangat

Yety Yety Jam 16.25 WIB Membantu pasien untuk ganti baju dan menyisir rambut Jam 16.30 WIB Pasien terlihat bersih dan segar. Pasien memakai pakaian dengan bantual minimal. Pakaian lengan pendek dan memakai sarung, rambut sudah rapi

Yety

Yety

53

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 16.30 S : pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak lagi setelah buat aktivitas berjalan O : pasien mampu duduk di tempat tidur dengan rileks,berjalan kekamar mandi dan tidak mengeluh sesek TD : 130/80 mmHg, RR : 22 x/menit, N : 88 x/menit Pasien masih membutuhkan bantuan minimal A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian dengan kriteria: pasien sudah tidak merasakan sesek lagi setelah buat aktivitas berjalan,pasien mampu duduk ditempat tidur dengan rileks dan mampu berjalan kekamar mandi dengan tidak mengeluh sesek, R: 22 x/menit, N: 88 x/menit P : lanjutkan intervensi Observasi tanda-tanda vital dan respon kardiopulmonal Berikan bantuan dalam aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan pasien Yety

54

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl 16/07/09 TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

3. Nyeri berhubungan dengan lesi akibat peningkatan sekresi gastric, ditandai dengan : DS : pasien mengatakan pada perut kiri bawah terasa nyeri. Skala nyeri 6 (dari skala 0-10) rasa nyeri terasa saat posisi terlentang DO : - Pasien tampak tegang saat terasa nyeri terdapat nyeri tekan pada perut kiri bawah TD : 140 / 80 mmHg N : 84 x/menit R : 24 x/menit

Setelah dilakukan Tgl 16/07/09 tindakan 1. Kaji intensitas keperawatan durasi dan skala selama 3 x 24 jam, nyeri nyeri hilang atau berkurang dengan Kriteria: 2. Monitor tandatanda vital Pasien melaporkan nyeri sudah berkurang Skala nyeri dari 6 berkurang menjadi 0-2 (dari skala 010) Tanda-tanda vital dalam batas normal : TD : 120 / 80 mmhg N : 60-100 x /menit Pasien rileks tampak 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Tgl 16/07/09 1. Menentukan intervensi pemecahan masalah 2. Kenaikan tanda-tanda vital mengidentivi kasi adanya rasa nyeri 3. Melepaskan ketegangan emosional dan dapat meningkatkan kemampuan koping 4. Memberikan kenyaman pada pasien Jam 08.00 WIB

Tgl 16/07/09 Jam 09.00 WIB

Mengelola terapi Pasien mengatakn perut dengan obat Ranitidin kiri bawah masih terasa 50 mg melalui nyeri intravena cateter Yety Yety Jam 09.00 WIB Jam 09.30 WIB

4. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien: miring kekiri/ kekanan 5. Kelola pemberian obat Raniditin

Pasien mampu Mengajarkan teknik mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam nafas dalam dan rasa nyeri pada pasien kadang-kadang masih terasa Yety Yety Jam 16.00 WIB Jam 16.20 WIB

5. Mengurangi TD : 140 /80 mmHg, N : tanda- 88 x/menit, R : 23 x/menit rasa nyeri Mengukur vital pada pada lambung tanda pasien Yety
55

Yety

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI 50 mg (2ml) / 12 jam RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 16.20 WIB

Jam 16.30 WIB

Yety

Memberikan posisi Pasien merasa nyaman yang nyaman pada dengan posisi tidur miring pasien untuk kanan / kiri mengurangi rasa Dan posisi duduk untuk nyeri mengurangi nyeri

Yety Jam 20.00 WIB Jam 21.00 WIB

Yety

Mengelola terapi dengan obat Ranitidin Pasien mengatakan rasa 50 mg, melalui nyeri pada perut kiri masih terasa senut-senut intravena cateter

Yety

Yety

56

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 21.00 WIB S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada perut kiri bawah. Skala nyeri 6 Nyeri terasa kalau buat terlentang. O: Pasien tampak tegang saat nyeri Pasien merasa nyaman dengan posisi seperti miring ke kiri / kekanan dan duduk TD : 140 /80 mmHg N : 88 x/menit R : 23 x/menit

57

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

A : masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Kaji intensitas durasi dan skala nyeri Monitor tanda-tanda vital Anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam jika terasa nyeri Berikan posisi yang nyaman pada pasien untuk mengurangi rasa nyeri Yety

58

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 17/07/09 Jam 06.00 WIB Tgl 17/07/09

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Tgl 17/07/09 Jam 09.00 WIB Pasien sudah mendapatkan terapi Ranitidin 50 mg dan rasa nyeri sedikit berkurang

Jam 08.00 WIB Mengelola terapi dengan obat Ranitidin 50 mg (2ml) / 12 jam melalui intravena cateter

3.

Nyeri berhubungan dengan lesi akibat peningkatan sekresi gastric. S : Pasien mengatakan pada perut kirinya masih terasa nyeri Rasa nyeri terasa kalau buat terlentang O : ekspresi wakaj pasien tampak tegang saat terasa nyeri. TD : 130 / 80 mmHg, N : 88 /menit, R : 23 x/menit - Terdapat nyeri tekan pada perut kiri bawah A : masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi Kaji intensitas durasi dan skala nyeri Monitor tanda-tanda vital Ajarkan teknik distraksi pada pasien Berikan posisi yang nyaman pada pasien untuk mengurangi rasa nyeri seperti miring kekiri/kana Kelola pemberian terapi Ranitidin 50 mg (2ml) / 12 jam
x

Yety Yety Jam 09.00 WIB Mengajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam Jam 09.25 WIB Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

Yety Yety Jam 14.00 WIB Mengkaji keluhan nyeri pada pasien (intensitas durasi dan skala nyeri) Jam 14.15 WIB Pasien mengatakan perut kiri bawah masih terasa nyeri, Skala nyeri 4, nyeri terasa hilang timbul dan pada waktu ditekan, pasien mengatakan kalau buat tidur miring dan duduk rasa nyeri menjadi berkurang.

Yety Yety

59

N O DX

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 16.00 WIB

Jam 16.15 WIB

Monitor tanda-tanda vital pada pasien TD : 130 / 80 mmHg , N : 84 x/menit, R : 23 x /menit , S : 36,7 oC Yety Yety Jam 17.00 WIB S : pasien mengatakan perut kiri bawah masih terasa nyeri, Skala nyeri 4. Nyeri terasa hilang timbul O : TD : 130 / 80 mmHg, N : 84 x/menit,R : 23 x /menit, S : 36,7 oC Pada perut kiri masih terdapat nyeri tekan A : masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi Kaji keluhan nyeri pada pasien (intensitas, durasi, skala nyeri) Monitor tanda-tanda vital Kelola pemberian terapi Ranitidin 50 mg / 12 jam.
60

Yety N O DX Tgl 18/07/09 Jam 06.15 WIB 3. Nyeri berhubungan dengan lesi akibat peningkatan sekresi gssrtik. S : pasien mengatakan pada perut kiri bawah masih terasa agak nyeri, skala nyeri 4. Nyeri terasa hilang timbul dan kalau ditekan masih terasa nyeri O : pasien merasa nyaman dengan posisi seperti tidur miring kiri / kanan dan duduk untuk mengatasi rasa nyerinya TD : 140 / 80 mmHg, N : 84 x /menit, R : 22 x/menit A : masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi Kaji keluhan nyeri pada pasien (intensitas, durasi ,dan skala nyeri) Monitor tanda-tanda vital Jam 12.00 WIB Monitor tanda-tanda vital pada pasien Tgl 18/07/09 Jam 08.00 WIB Mengelola terapi dengan obat Ranitidin 50 mg (2ml) melalui intravena cateter Tgl 18/07/09 Jam 09.00 WIB Pasien sudah mendapatkan terapi Ranitidin 50 mg / 12 jam dan rasa nyeri sudah sedikit berkurang CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Yety Jam 09.00 WIB Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam pada pasien dan menganjurkan pada pasien untuk melakukan teknik nafas dalam jika nyeri dating Jam 09.15 WIB

Yety

Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan rasa nyeri kadang-kadang masih terasa hilang timbul kalau buat terlentang

Yety Yety Jam 12.15 WIB TD : 130 / 80 mmHg, N : 88x/menit, R : 22 x /menit, S : 36,5 oC

61

 Ajarkan teknik relaksasi Yety Yety

N O DX

CATATAN PERKEMBANGAN Kelola pemberian terapi Ranitidin 50 mg (2ml) / 12 jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 13.00 WIB Mengkaji keluhan nyeri pada pasien (intensitas, durasi ,dan skala nyeri)

Jam 13.15 WIB Pasien mengatakan rasa nyeri pada perut sudah agak berkurang. Skala nyeri 3.Pasien sudah agak sedikit rileks.

Yety Yety Jam 15.00 WIB S : pasien mengatakan rasa nyeri pada perut kiri sudah agak berkurang, Skala nyeri 3. O : pasien sudah tampak sedikit rileks TD : 130 / 80 mmHg, N : 88 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,5 oC A : masalah nyeri teratasi sebagian dengan criteria : pasien mengatakan rasa nyeri pada perut kiri sudah agak berkurang, skala nyeri 3. P : lanjutkan intervensi Kaji keluhan nyeri pada pasien
62

Monitor tanda-tanda vital Kelola pemberian terapi Ranitidin 50 mg / 12 jam Yety

NO DX 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl 16/07/09 Jam 07.30 WIB Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung, ditandai dengan : DS : pasien mengatakan perutnya terasa penuh dan rasanya mual DO : KU sedang HB 10,7 gr / dl Albumin 2,75 gr / dl (3,50 5,00) IMT 18,07 Kg / m2 (under weight) Pasien makan porsi diit habis porsi diit lunak DL II RG

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan Kriteria : Pasien tidak mengeluh mual-mual lagi Rasa penuh pada perut berkurang atau hilang Albumin meningkat dari 2,75 gr / dl menjadi 3,50 gr / dl Pasien mau menghabiskan

PERENCANAAN INTERVENSI Tgl 16/07/09 Jam 07.45 WIB 1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh 2. Sajikan makanan dalam keadaan hangat 3. Berikan makanan sedikit-sedikit tapi sering 4. Berikan lingkungan yang menyenangka n saat pasien makan 5. Monitor hasil laboratorium tentang (Albumin, Hb)

IMPLEMENTASI RASIONAL 1. Mengeta hui keadaan pemasukan nutrisi 2. Meningk atkan selera makan 3. Tgl 16/07/09 Jam 10.00 WIB Menganjurkan pada pasien untuk makan sedikitsedikit tapi sering Yety

EVALUASI Tgl 16/07/09 Jam 09.00 WIB Pasien makan sedikit demi sedikit bubur kacang hijau

Yety Jam 12.30 WIB Pasien makan diit lunak DL II RG habis porsi Yety Jam 14.00 WIB S : Pasien mengatakan perutnya masih terasa penuh seperti mau muntah O : KU sedang Pasien makan habis porsi
63

Jam 12.00 WIB Meminim Motivasi pasien alkan rasa untuk makan diit mual yang sudah disajikan DL II RG Memberi kan kenyamanan dan meningkatkan nafsu makan Yety

4.

5.

Mengeta hui perkembanga

porsi diit dari porsi menjadi 1 porsi

Yety

n pasien dan menetukan intervensi selanjutnya

diit lunak DL II RG

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI A : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh Sajikan makanan dalam keadaan hangat Berikan makan sedikit-sedikit tapi sering Berikan lingkungan yang menyenangkan saat pasien
64

makan Yety

NO DX 4

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 17/07/09 Jam 06.30 WIB Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung. S : pasien mengatakan perutnya masih terasa penuh dan kadang-kadang terasa mual O: KU sedang Pasien makan diit pagi habis porsi (DL II RG) Albumin 2,75 gr / dl (3,50 5,00 gr / dl) A : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh Sajikan makanan dalam keadaan hangat

IMPLEMENTASI Tgl 17/07/09 Jam 11.30 WIB Menyajikan diit dalam keadaan hangat dan memberikan lingkungan yang nyaman saat pasien makan

EVALUASI Tgl 17/07/09 Jam 12.00 WIB Diit tersaji didekat pasien dalam keadaan hangat, pasien menghabiskan diit porsi DL II RG Yety Yety

Jam 17.00 WIB Menganjurkan pada pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi seringdan minum air hangat untuk mengurangi rasa mual dan sebah pada perut Yety

Jam 17.25 WIB Pasien mengerti dengan anjuran perawat dan pasien makan sedikit demi sedikit Pasien makan habis porsi (DL II RG)

Yety

Jam 21.00 WIB S : pasien mengatakan rasa penuh

65

 Berikan makan sedikit-sedikit tapi sering Berikan lingkungan yang menyenangkan saat pasien makan

didalam perut sudah sedikit berkurang tapi kadang-kadang masih merasakan mual kemudian hilang sendiri

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI O : KU sedang Pasien makan diit sore habis porsi (DL II RG) A : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuhSajikan makanan dalam keadaan hangat Berikan makan sedikit-sedikit tapi sering

Yety

66

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 18/07/09 Jam 06.45WIB 4 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung. S : pasien mengatakan kadang-kadang perutnya masih terasa sebah tetapi sudah tidak mual lagi O: KU sedang Pasien makan diit pagi habis porsi bubur, 1 butir telur, 1 mangkok kecil sup kacang panjang A : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian dengan kriteria : Pasien makan habis porsi diit DL II RG Pasien tidak mengeluh mual P : lanjutkan intervensi Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh Sajikan makanan dalam keadaan hangat

IMPLEMENTASI Tgl 18/07/09 Jam 11.00 WIB Memberikan penyuluhan pada pasien tentang diit lambung II Tgl 18/07/09

EVALUASI

Jam 11.15 WIB Pasien mengerti dengan pejelasan perawat tentang diit lambung II yang berisi tentang makanan yang boleh Yety dikonsumsi dan makanan yang tidak boleh dikonsumsi Yety Jam 12.00 WIB Diit tersaji didekat pasien dalam keadaan hangat, pasien makan habis porsi DL II RG Yety

Jam 11.30 WIB Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Yety Jam 13.45 WIB Menimbang berat badan pasien

Jam 14.00 WIB Hasil penimbangan berat badan pasien 46 Kg naik 1 Kg (dari tanggal 11/07/09) 2 Yety IMT : BB / (TB) = 46 / (1,58)2 = 18,47 Kg / m2 Under Weight Yety
67

 Timbang berat badan

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI Jam 15.00 WIB S : pasien mengatakan rasa penuh didalam perut sudah agak berkurang dan tidak merasa mual O : KU sedang IMT 18,47, Kg / m2 Pasien makan diit habis porsi DLII RG A : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian dengan kriteria : pasien mengatakan rasa penuh diperut sudah berkurang dan tidak terasa mual lagi P : lanjutkan intervensi Berikan makan sedikit-sedikit tapi sering Sajikan makanan dalam keadaan hangat

Yety

68

NO DX 5.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl 16/07/09 Jam 07.30 WIB Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif (pemasangan infus) Ditandai dengan : DS : DO : pada tangan kanan pasien terpasang infus NaCL 0,9 % mikrolini 16 tpm (sejak tanggal 14/07/09) dengann kondisi balutan pada tempat penusukan infus kotor. - S : 36,5 oC

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, infeksi tidak terjadi dengan kriteria : - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti demam,bengka k,kemerehan dan keluar darah / pus ditempatkan penusukan infus (tidak ada flebitis) - Suhu badan dalam batas normal 36 oC 37 oC - Daerah penusukan infuse tetap bersih

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Tgl 16/07/09 Jam 07.45WIB 1. Peningkatan 1. Observasi tandatanda-tanda vital tanda vital pada menunjukkan pasien terjadinya infeksi 2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada tempat penusukan infus 2. Pengenalan lebih dini terhadap tanda-tanda infeksi memudahkan dalam pemberian intervensi yang cepat 3. Mengurangi resiko penyebaran terjadinya infeksi

IMPLEMENTASI Tgl 16/07/09 Jam 08.00 WIB Mengkaji tandatanda infeksi pada tempat penusukan infus

EVALUASI

Tgl 16/07/09 Jam 08.10 WIB Pada tempat penusukan infus tidak terjadi Yety kemerahan dan tidak bengkak Yety

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Jam 08.10 WIB Melakukan perawatan pada tempat penusukan infus dan mengganti balutan dengan yang bersih

Jam 08.20 WIB Balutan infus sudah diganti dengan yang bersih,tetesan infus lancar NaCL 0,9 % Yety mikrolini 16 tpm

Yety
69

4. Lakukan perawatan pada tempat penusukan infus dang anti balutan NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN INTERVENSI dengan teknik aseptic 5. Ganti tusukan infus tiap tiga hari sekali 6. Anjurkan agar pasien menjaga agar balutan infus tetap bersih dan kering Yety

4. Mengurangi resiko masuknya mikroorganisme

Jam 08.30 WIB Menganjurkan pada pasien agar menjaga balutan infuse tetap bersih dan

Jam 08.40 WIB Pasien mengerti dengan anjuran

TUJUAN

RASIONAL

5. Mencegah terjadinya infeksi 6. Perban kotor menyebabkan infeksi

IMPLEMENTA EVALUASI SI kering perawat untuk menjaga agar Yety balutan infus tetap bersih dan kering Yety Jam 14.00 WIB S:O : pasien masih terpasang infus NaCL 0,9 % mikrolini 16 tpm ditangan kanan, pada tempat penusukan infuse tidak terjadi kemerahan dan tidak bengkak - Balutan infus sudah diganti dengan yang bersih dan
70

terviksasi kuat

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI A: Resiko infeksi teratasi sebagian dengan kriteria yang sudah teratasi: pada tempat penusukan infus tidak terjadi bengkak dan kemerahan, tetesan infus lancar NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm. P: Lanjutkan Intervensi - Observasi tanda-tanda vital - Ganti balutan setiap hari - Ganti tusukan infus tiap 3 hari sekali

71

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI - Anjurkan pasien agar menjaga balutan infuse tetap bersih dan kering Yety

72

NO DX 5.

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 17/07/09 Jam 06.30 WIB Resiko Infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasive (pemasangan infuse) S: O: terpasang infuse NaCl 0,9 % mikrolini 16 tpm ditangan kanan (sejak 14 Juli 2009) Tetesan infus lancar Balutan infus tampak kotor S: 36,7oC A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Obsevasi tanda-tanda vital pada pasien - Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada tempat penusukan infus - Ganti tempat penusukan infuse tiap 3 hari sekali - Anjurkan pasien agar menjaga balutan infus tetap bersih dan kering

IMPLEMENTASI Tgl 17/07/09 Jam 08.15 WIB Mengkaji tanda-tanda infeksi pada tempat penusukan infus dan melepas infus

EVALUASI Tgl 17/07/09 Jam 08.20 WIB Pada tempat bekas penusukan infus tidak ada bengkak dan kemerahan

Y ety Jam 08.25 WIB Mengganti tempat penusukan infuse

Yety Jam 08.35 WIB Tempat penusukan infus sudah terganti dengan yang baru, daerah penusukan infus tidak mengalami bengkak, tetesan infus lancar NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm

Yety Yety Jam 16.00 WIB Monitor tanda-tanda vital pada pasien Jam 16.15WIB TD: 130/80 mmHg N: 84 x/menit R: 23x/menit S: 36,7oC

Yety Yety Jam 16.30 WIB

73

S: O: tempat penusukan infus sudah terganti didaerah yang baru ditangan kanan

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI Daerah penusukan infus tidak ada bengkak, tetesan infus lancar NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm S: 36,7o C A: Masalah resiko infeksi tidak terjadi P: lanjutkan intervensi - Observasi tanda-tanda vital - Kaji tanda-tanda infeksi pada daerah penusukan infus Ganti balutan infus setiap hari - Anjurkan pasien untuk menjaga agar balutan infus tetap bersih dan kering Y ety

74

NO DX 5.

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 18/07/09 Jam 07.00 WIB Resiko Infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif S: O: Terpasang infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm ditangan kanan (tanggal penggantian tusukan 17 Juli 2009) Balutan infus bersih S: 36,4oC A: Masalah resiko infeksi belum terjadi P: Lanjutkan intervensi - Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada tempat penusukan infuse - Lakukan perawatan pada tempat penusukan infuse dan ganti balutan setiap hari - Anjurkan pasien untuk menjaga balutan infus tetap bsrsih dan kering

IMPLEMENTASI Tgl 18/07/09 Jam 08.00 WIB Melakukan perawatan pada tempat penusukan infuse dengan betadhin dan mengkaji tanda-tanda infeksi pada daerah penusukan infus Yety Jam 09.00 WIB Mengobservasi tetesan infuse Yety Jam 12.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital pada pasien

EVALUASI Tgl 18/07/09 Jam 08.15 WIB Daerah penusuksn infus tidak terjadi bengkak dan tidak ada kemerahan, balutan bersih,terganti dengan yang baru Yety Jam 09.15 WIB Tetesan infuse lancar NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm Yety Jam 12.20 WIB TD: 130/80 mmHg N: 88 x/menit RR: 22 x/menit S: 36,5oC Yety

Yety

75

NO DX

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI Jam 14.00 WIB S: O: terpasang infuse NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm ditangan kanan (tanggal penggantian tusukan 17 Juli 2009) Balutan infus bersih terviksasi kuat Tidak terjadi flebitis pada daerah penusukan infus S: 36,5oC A: Masalah resiko infeksi tidak terjadi P: Pertahankan intervensi - Monitor tanda-tanda vital - Lakukan perawatan dan ganti balutan setiap hari - Ganti tusukan infus tiap 3 hari sekali Yety

76

BAB III PEMBAHASAN Asuhan keperawatan pada pasien BpH dengan diagnosa medis Congestiv Heart Failure (CHF) CF I-II dengan Efusi Pericard,AFRVR,Dispepsia, ini dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi keperawatan.

Pembahasan ini bertujuan untuk membandingkan dan membahas antara teori dan kenyataan yang terjadi pada pasien berdasarkan alasan ilmiah. A. Proses Keperawatan 1. Pengkajian Di dalam tahap ini, penulis mengumpulkan data-data dasar klien yang meliputi identitas klien, penanggung jawab klien, factor presipitasi, factor predisposisi, riwayat kesehatan klien yang sekarang dan dahulu. Metode yang digunakan dalam pengumpulan data meliputi pemeriksaan fisik, wawancara baik terhadap klien ataupun keluarga. Observasi untuk mengamati

perkembangan pasien dan studi dokumentasi untuk mendapatkan data pemeriksaan penunjang. a. Data yang muncul pada kasus dan ada pada teori

77

(Sylvia A Price,2005) 1) Ortopnea Ortopnea adalah ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea, adalah keluhan umum lain dari gagal ventrikel kiri yang berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonal,data ini ada pasien dibuktikan dengan pasien berbaring dengan posisi semi fowler,RR:24 x/menit, N:84 x/menit 2) Dispnea Nokturnal Paroksimal Adalah keluhan yang dikenal baik oleh klien. Klien terbangun ditengah malam karena napas pendek yang hebat. DNP diperkirakan disebabkan oleh perpindahan cairan dari jaringan ke dalam kompartemen intravaskuler sebagai akibat posisi terlentang.( Arif Muttaqin,2009). Data ini ada pada pasien dibuktikan dengan pasien pada malam hari mengalami sesak nafas. 3) Mual Mual adalah adalah keadaan dimana individu mengalami dibelakang

ketidaknyamanan,

sensasi

seperti

gelombang

tenggorok,epigastrium,atau seluruh abdomen yang mungkin atau

78

mungkin tidak menimbulkan muntah. Data ini muncul pada pasien dibuktikan dengan pasien mengeluh perutnya terasa penuh dan mual.

4) Cardiomegali Cardiomegali adalah pembesaran jantung (Sue Hinchliff,2000) Data ini muncul karena pasien mengalami CHF yang menyebabkan cardiomegali,hal ini dibuktikan dengan hasil Ro thorak pada tanggal 11 juli 2009 terdapat cardiomegali. 5) Efusi pericard Rongga pericardial yang normal mengandung 30-50 ml cairan serosa. Biasanya, penimbunan cairan non inflamasi jarang melebihi 500 ml. Serosa bentuk yang paling sering,serosa berarti licin dan bening. Cairan terkumpul perlahan-lahan dan oleh karenanya dapat ditoleransi dengan baik sampai suatu volume yang sangat besar mempengaruhi pengisian diastolik, penyebab yang paling sering adalah gagal jantung kongestif (Robbins,1999). Data ini muncul pada pasien diduktikan dengan pada pemeriksaan Echocardiografi tanggal 15 Juli 2009 terdapat efusi pericard pada pasien.

79

b.

Data yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus adalah (Sylvia A Price,2005) 1) Peningkatan Tekanan Vena Jugularis Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi, maka akan terjadi dilatasi ruang,peningkatan volume dan tekanan pada diastolik akhir ventrikel kanan, tahanan untuk mengisi ventrikel, dan peningkatan lanjut pada tekanan atrium kanan. Peningkatan tekanan ini sebaliknya memantulkan ke hulu vena kava dan dapat diketahui dengan peningkatan pada tekanan vena jugularis. (Arif Muttaqin,2009) Data ini tidak ditemukan pada pasien karena ventrikel kanan masih mampu mengkompensasi kerja jantung sehingga tidak terjadi aliran balik vena, sehingga tidak terjadi peningkatan JVP. Hal ini dibuktikan dengan TD: 130/80 mmHg,N: 88 x/menit. 2) Hepatomegali Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena dihepar merupakan manifestasi dari gagal jantung. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat, sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen,

80

yaitu suatu kondisi yang dinamakan asites,pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distress pernafasan (Arif Muttaqin,2009). Data ini tidak ditemukan pada pasien karena pasien dengan gagal jantung tidak terjadi tekanan divena portal sehingga belum ada pembesaran vena di hepar yang menyebabkan hepatomegali, hal ini dibuktikan dengan tidak adanya hepatomegali pada pasien dan pada saat palpasi abdomen tidak teraba adanya pembesaran hati. 3) Edema perifer Pembengkaan akibat penimbunan cairan dalam ruang interstisial, jelas terlihat didaerah yang menggantung akibat pengaruh gravitasi dan didahului oleh bertambahnya berat badan.(Sylvia A.Price,2005). Data ini tidak ditemukan pada pasien karena jantung masih dapat menerima preload yang maksimal sehingga tidak terjadi aliran balik vena yang dapat menyebabkan edema perifer hal ini dibuktikan pada pasien tidak terdapat edema perifer,TD 130/80 mmHg. 4) Sianosis Gagal ke depan pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda berkurangnya perfusi keorgan-organ. Aliran darah dialihkan dari organ-

81

organ nonvital demi mempertahankan perfusi ke jantung dan otak sehingga manifestasi paling dini dari gagal kedepan adalah berkurangnya perfusi ke organ( missal:kulit dan otot rangka). Kulit pucat dan dingin disebabkan oleh vasokontriksi perifer, makin berkurangnya curah jantung dan meningkatnya kadar hemoglobin tereduksi menyebabkan terjadinya sianosis ( Sylvia A.Price,2005 ).

c.

Data yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori adalah 1) Nyeri abdomen Nyeri abdomen merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu, nyeri bersifat subyektif dan sangat bersifat individual, stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seseorang individu. (Mohan 1999, Kutipan dari Potter dan Perry 2008) Nyeri abdomen adalah keadaan yang tidak mengenakkan pada pasien dan terjadi diperut. Hal ini dikarenakan adanya cardiomegali yang menekan lambung sehingga terjadi peningkatan sekresi lambung , dibuktikan dengan pasien mengatakan perut bagian kiri terasa

82

nyeri,skala 6,terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri saat palpasi,pasien tampak tegang saat terasa nyeri. Pasien mendapatkan terapi Ranitidin 50 mg (2 ml)/12 jam. 2) Gigi kotor Gigi kotor disebabkan pembusukan gigi oleh kumpulan lendir, karbohidrat, baksil asam laktat dalam ludah, sehingga pasien harus rajin sikat gigi (wolff,1984). Data ini ditemukan pada pasien karena pasien giginya terlihat kotor. 3) Kuku panjang Kuku adalah struktur pelengkap kulit yang terdiri jaringan epithelial, jika kuku panjang dan kotor bisa menyebabkan tempat penyebaran bakteri (Wolff,1984) data ini ada pada pasien karena kukunya panjang dan kotor sehingga harus dipotong kukunya untuk mencegah penyebaran bakteri. 4) Terpasang infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm sejak tanggal 14 Juli 2009 pada tangan kanan sebagai terapi cairan dan elektrolit bagi tubuh, serta untuk memasukkan obat secara intravena sehingga tidak dilakukan tusukan injeksi secara berulang yang dapat menjadi resiko terjadinya infeksi dan untuk kepentingan terapi obat intravena Ranitidin 50 mg (2ml)/12 jam.

83

B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang ststus masalah kesehatan pasien baik bersifat akurat maupun potensial yang dapat dipecahkan melalui tindakan keperawatan. Berdasarkan teori yang ada, terdapat 9 diagnosa keperawatan menurut Doengoes dan Carpenito yang muncul pada pasien Congestiv Heart Failure (CHF). Setelah dilakukan analisa data pada kasus ditemukan 3 diagnosa yang sesuai dengan teori dan 2 diagnosa yang tidak sesuai teori tetapi muncul pada kasus, dan 6 diagnosa yang terdapat dalam teori tetapi tidak muncul pada kasus. Adapun diagnosa keperawatan yang penulis temukan, yaitu: 1. Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan teori dan kasus adalah: a. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan. c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung.

84

2. Diagnosa keperawatan yang sesuai teori tetapi tidak ada pada kasus adalah: a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus ( menurunya curah jantung ) / meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium / air. Kelebihan volume cairan adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial hal ini disebabkan karena peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung kongestif.(Carpenito,2000) Diagnosa ini tidak muncul pada pasien karena, pasien dengan gagal jantung congestif ini jantung masih bisa kompensasi dan ginjal masih bisa mengkompensasikan penurunan cardiac output secara baik dan perfusi keginjal masih baik, ditandai BUN dan Creatinin dalam batas normal yaitu (hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 11 juli 2009) BUN 11,90 mg/dl (7,00-20,00 mg/dl),creatinin 0,98 mg/dl (0,70-1,50 mg/dl). b. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, oedem, dan penurunan perfusi jaringan.

85

Kerusakan integritas kulit adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan dermis. (Carpenito,2000) Diagnosa ini tidak ditegakkan karena tidak didapati data yang mendukung seperti adanya oedem dan pada pasien sudah dilakukan mobilisasi secara bertahap, pasien mampu miring kiri/kanan,duduk dan berjalan. c. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler / alveoli. Kerusakan pertukaran gas adalah keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang aktual (atau dapat mengalami potensial) antara alveoli paru-paru dan sistem vaskuler. (carpenito,2009) Diagnosa ini tidak muncul karena tidak ada data yang mendukung seperti nilai Analisa gas darah (AGD) yang abnormal karena tidak dilakukan AGD pada pasien. d. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan

berhubungan dengan keterbatasan pemahaman tentang informasi.

86

Kurang pengetahuan adalah suatu keadaan dimana seorang individu atau kelompok mengalami defisiensi pengetahuan kognitif atau keterampilanketerampilan psikomotor berkenaan dengan kondisi atau rencana

pengobatan (carpenito,2009) Diagnosa ini tidak muncul karena pasien dan keluarga sudah banyak menerima informasi dari dokter dan perawat. e. Ansietas yang berhubungan dengan sesak nafas. Ansietas adalah keadaan ketika individu/kelompok menngalami perasaan gelisah (penilaian atau opini) dan aktivasi system saraf autonom dalam berespon terhadap ancaman yang tidak jelas, nonspesifik.(Carpenito 2000) Diagnosa ini tidak muncul karena pasien mempunyai mekanisme koping yang efektif dalam menghadapi sakitnya yaitu pasien pasrah bahwa ini adalah ujian dari Tuhan. f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan dyspnea noktural dan ketidakmampuan untuk mengambil posisi tidur yang biasanya. Gangguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola

87

istirahatnya yang menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya hidup yang diingininya.(Carpenito,2000) Diagnosa ini tidak muncul karena pasien pada waktu tidur menggunakan 2 bantal untuk posisi dikepalanya sehingga pernafasannya jadi rileks saat istirahat. 3. Diagnosa keperawatan yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori adalah a. Nyeri berhubungan dengan lesi akibat peningkatan sekresi gastrik. Nyeri adalah suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (Potter & Perry,2005). Diagnosa keperawatan ini muncul karena didukung adanya data bahwa pasien mengatakan perut bagian kiri terasa nyeri,skala nyeri 6,nyeri terasa saat buat terlentang ,pasien tampak tegang saat terasa nyeri dan saat palpasi terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri. Hal ini dibuktikan karena adanya peningkatan asam lambung ( HCL) yang menyebabkan perut kiri terasa nyeri.

88

b. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif ( pemasangan infus ) Diagnosa keperawatan ini muncul karena ada data yang mendukung pada pasien yaitu pada tangan kanan pasien terpasang infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm sejak tanggal 14 Juli 2009, dengan balutan infus tampak kotor.

C. Perencanaan keperawatan Rencana keperawatan merupakan pedoman tertulis untuk melaksanakan tindakan keperawatan dalam membantu pasien untuk memudahkan masalah serta memenuhi kebutuhan dan kesehatannya serta mengkoordinir staf perawatan dalam melakukan asuhan keperawatan. Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul, penentuan masalah disesuaikan dengan prioritas masalah yang harus diatasi terlebih dahulu, paling mendesak, paling mengancam, serta disesuaikan dengan kebutuhan dasar Maslow. Dalam penetapan tujuan dan kriteria pada kasus ini disesuaikan dengan teori serta kondisi pasien. Tujuan dan kriteria evaluasi mengacu pada rumus SMART yaitu spesifik, dapat diukur (measurable), dapat dicapai (achievable), realistis (kenyataan), dan ada kriteria waktu (time limited).

89

Data penyusunan rencana tindakan keperawatan untuk masing-masing diagnosa keperawatan yang muncul sudah disesuaikan dengan teori. Pada diagnosa keperawatan tertentu ada perubahan pada rencana tindakan keperawatan karena disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien. Berdasarkan masalah pasien yang sesuai dengan Hirarki Maslow adalah: 1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. Diagnosa keperawatan ini menjadi prioritas yang pertama dengan alasan bila tidak segera diatasi akan menyebabkan darah,oksigen,nutrisi tidak mencukupi kebutuhan tubuh karena curah jantung menurun. Harapan penulis dalam menetapkan waktu 3x24 jam perawatan curah jantung merurun dapat teratasi,dengan kriteria pasien mengatakan nafasnya tidak sesek lagi, tanda-tanda vital dalam batas normal TD:120/80-140/90 mmHg, nadi 60100 x/menit, RR:16-20 x/menit. a. Perencanaan ada pada kasus dan ada pada teori (Doegoes,2000)

a) Observasi nadi apical (kaji frekuensi, irama, dan bunyi jantung) pernafasan, tekanan darah, nadi, intervensi ini ditujukan untuk mengetahui takikardi karena kompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler.

90

b) Catat bunyi jantung,intervensi ini ditujukan untuk mengetahui bunyi jantung S1-2 yang mungkin melemah karena menurunnya kerja pompa jantung. c) Ukur pemasukan dan keluaran cairan (BC), intervensi ini ditujukan untuk mengetahui penurunan curah jantung yang mengakibatkan gangguan perfusi ginjal,retensi natrium / air dan penurunan keluaran urin. d) Kelola pembrerian Captopril 25 mg Intervensi ini ditujukan untuk mengontrol gagal jantung dengan menghambat konversi angiotensin dalam paru dan menurunkan tekanan darah.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan. Harapan penulis dalam menetapkan waktu selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mentoleransi aktivitas dengan mandiri, dengan kriteria hasil: kemandirian aktivitas sehari-hari (ADL) meningkat secara bertahap, pasien mampu melakukan aktivitas dengan mandiri, tanda-tanda vital dalam batas normal TD: 120/80-140/90 mmHg, N:60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit, kuku pada kedua tangan dan kaki pasien pendek dan bersih, gigi pasien bersih.

91

1) Perencanaan ada pada kasus dan ada pada teori (Doengoes,2000) a) Observasi tandatanda vital dan respon untuk kardiopulmonal mengetahui/

(tachicardi,dispnea,

berkeringat,pucat)

ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan frekuensi jantung. b) Evaluasi peningkatan intoleransi aktifitas dapat menunjukkan peninggkatkan decompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas. c) Berikan bantuan dalam aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan klien misal perawatan diri untuk pemenuhan perawatan diri tanpa stress miocard. 2) Rencana tambahan Perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas untuk mengetahui sejauh mana kemampuan yang dialami pasien. 3. Nyeri berhubungan dengan lesi akibat peningkatan sekresi gastrik. Harapan penulis dalam menetapkan waktu selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya, dengan criteria hasil: pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri berkurang dari skala 6 menjadi 2-0 (dari skala 0-10),

92

wajah rileks, tanda-tanda vital dalam batas normal TD: 120/80-140/90 mmHg,RR: 16-20 x/menit, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-37 oC.

1) Perencanaan ada pada kasus dan ada pada teori (Doengoes,2000) a) Kaji nyeri pasien (intensitas,durasi,dan skala nyeri) untuk memberikan informasi data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan

intervensi selanjutnya. b) Ajarkan tehnik relaksasi untuk memfokuskan perhatian pasien sehingga membantu menurunkan ketegangan otot. c) Berikan posisi yang nyaman menurut pasien (untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien) untuk melepaskan ketegangan emosi dan dapat meningkatkan kemampuan koping. d) Kelola pemberian injeksi Ranitidine 50 mg (2ml)/12 jam untuk mengurangi rasa nyeri. 2) Rencana tambahan

93

-Monitor

tanda-tanda

vital

karena

kenaikan

tanda-tanda

vital

mengidentifikasi adanya nyeri.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung. Harapan penulis dalam menetapkan waktu 7x24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil pasien tidak mengeluh mual-mual lagi, rasa penuh pada perut berkurang bahkan hilang, albumin meningkat dari 2,75 gr/dl menjadi 3,50 gr/dl,pasien mau menghabiskan porsi diitnya dari porsi menjadi 1 porsi. 1) Perencanaan ada pada kasus dan ada pada teori (Doegoes,2000) a. Berikan makanan sedikit-sedikit tapi sering untuk meminimalkan mual b. Berikan lingkungan yang menyenangkan saat pasien makan untuk memberi kenyamanan dan meningkatkan nafsu makan. c. Monitor hasil laboratorium tentang (Albumin, Hb) untuk mengetahui perkembangan pasien dan menentukan intervensi selanjutnya.

2) Rencana tambahan a. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

94

b. Sajikan makanan dalam bentuk hangat. 5. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif ( pemasangan infus ) Harapan penulis dalam menetapkan waktu 3x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada daerah penusukan infuse (demam,bengkak,kemerahan,keluar darah/pus ditempat penusuksn infuse),tidak ada flebitis,suhu badan dalam batas normal 36-37o C, daerah penusukan infuse tetap bersih. 1) Rencana yang dilakukan sesuai dengan teori tidak ada 2) Rencana yang dilakukan dalam kasus ( Doegoes,2000) tidak ada dalam teori a. Observasi tanda-tanda vital pada pasien karena peningkatan tanda-tanda vital menunjukkan terjadinya infeksi b. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada tempat penusukan infus untuk pengenalan lebih dini terhadap tanda-tanda infeksi memudahkan dalam pemberian intervensi yang cepat c. Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi. 3) Rencana tambahan

95

Lakukan perawatan pada tempat penusukan infus dan ganti balutan dengan tehnik aseptik

Ganti tusukan infus tiap tiga hari sekali untuk mencegah terjadinya infeksi

Anjurkan agar pasien menjaga agar balutan infus tetap bersih dan kering karena perban kotor menyebabkan infeksi.

D. Pelaksanaan Keperawatan Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn H yang berkesinambungan dengan adanya kerja sama yang baik antara penulis, perawat bangsal, pembimbing baik dilapangan maupun pembimbing pendidikan,pasien dan keluarga, tenaga kesehatan lainnya, juga tidak terlepas dari tersedianya fasilitas kesehatan yang memadai sehingga membantu terlaksananya rencana tindakan keperawatan yang dimuat. Pelaksanaan merupakan tindakan yang nyata dilaksanakan untuk memecahkan masalah yang berkaitan dengan keadaan kesehatan pasien. Dalam tahap implementasi atau pelaksanaan keperawatan, penulis melaksanakan sesuai dengan keadaan pasien. Juga ditambah beberapa tindakan yang sesuai untuk kondisi pasien agar masalah pasien dapat teratasi sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan. Rencana tindakan yang telah disusun telah dilaksanakan dalam proses

96

pelaksanaan perawatan sesuai dengan kondisi pasien, meskipun ada yang tidak dilaksanakan mengingat keterbatasan waktu penulis untuk melaksanakan asuhan keperawatan. 1) Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang telah disusun oleh penulis. Pada dasarnya intervensi telah dilakukan semuanya oleh perawat. Adapun pelaksanaan yang dilakukan: 1. Mengobservasi nadi apical (kaji frekuensi, irama, dan bunyi jantung) pernafasan, tekanan darah. 2. Mengobservasi irama dan bunyi jantung. 3. Mengukur pemasukan dan keluaran cairan (BC).

4. Mengelola pemberian Captopril 3x25 mg.

2) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan. Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang telah disusun oleh penulis. Pada dasarnya

97

intervensi telah dilakukan semuanya oleh perawat. Adapun pelaksanaan yang dilakukan: 1. Mengobservasi tandatanda vital dan respon kardiopulmonal

(tachicardi,dispnea, berkeringat,pucat). 2. Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktifitas.

3. Memberikan bantuan dalam aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan klien misal perawatan diri (mandi, oral hygene, ganti baju, dan memotong kuku). 4. Memperhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas. 3) Nyeri berhubungan dengan lesi akibat peningkatan sekresi gastrik. Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang telah disusun oleh penulis. Pada dasarnya intervensi telah dilakukan semuanya oleh perawat. Adapun pelaksanaan yang dilakukan: 1. Mengkaji nyeri pasien (intensitas,durasi,dan skala nyeri). 2. Mengukur tanda-tanda vital pada pasien. 3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.

98

4. Memberikan posisi yang nyaman menurut pasien (untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien) misal: miring kekanan/kekiri. 5. Mengelola pemberian injeksi Ranitidine 50 mg (2ml)/12 jam. 4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung. Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang telah disusun oleh penulis. Pada dasarnya intervensi telah dilakukan semuanya oleh perawat. Adapun pelaksanaan yang dilakukan: 1. Memberikan makanan sedikit-sedikit tapi sering. 2. Memberikan lingkungan yang menyenangkan saat pasien makan. 3. Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan memberikan penyuluhan pada pasien dan keluarga tentang diit lambung II. 4. Menyajikan makanan dalam bentuk hangat. Semua intervensi yang disusun penulis ada beberapa intervensi yang tidak terlaksana, yaitu:

99

-Monitor hasil laboratorium tentang (Albumin). Albumin adalah protein larut air yang membentuk lebih dari 50% protein plasma, dibuat dihati dan fungsi utama untuk mempertahankan tekanan koloid osmotik darah cairan vaskuler. Normalnya 3,8-5,1 gr/dl ( Sutedjo, 2007 ). Angka albumin tidak efektif jika diperiksa setiap hari karena albumin meningkat 0,045 gr/dl per 5 butir telur/hari (Suriadi,2004). 5) Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif ( pemasangan infus ). Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang telah disusun oleh penulis. Pada dasarnya intervensi telah dilakukan semuanya oleh perawat. Adapun pelaksanaan yang dilakukan:

1. 2.

Mengobservasi tanda-tanda vital pada pasien. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pada tempat penusukan infuse.

3.

Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan.

100

4.

Melakukan perawatan pada tempat penusukan infuse dengan betadhin dan mengganti balutan infuse setiap hari.

5. 6.

Mengganti tusukan infus tiap tiga hari sekali. Menganjurkan pasien menjaga agar balutan infus tetap bersih dan kering,

E. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan rencana keperawatan dalam melakukan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya. Menurut H. Lismidas,dkk, 1990, Hasil evaluasi meliputi tujuan tercapai, tujuan sebagian tercapai dan perilaku sebagai bukti, dan tujuan tidak tercapai. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien Tn H dari 5 Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien, setelah dievaluasi ada 1 diagnosa keperawatan dapat teratasi (tujuan tercapai) dan 4 diagnosa keperawatan teratasi sebagian (tujuan tercapai sebagian). Adapun evaluasi untuk diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut:

101

a. Diagnosa keperawatan yang tujuannya tercapai seluruhnya: Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif (pemasangan infuse). Kriteria dari tujuan diagnosa ini tercapai karena pada evaluasi hasil didapatkan data: suhu badan normal (36,5oC), balutan dan daerah penusukan infus bersih, tidak terjadi flebitis pada daerah penusukan infus. b. Diagnosa keperawatan yang tujuannya tercapai sebagian menurut kriteria yang ditentukan: 1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas Miokardial. Penulis menyusun evaluasi pada dasarnya sudah mengacu pada kriteria yang disusun oleh penulis. Adanya penurunan curah jantung karena adanya perubahan kontraktilitas otot jantung (miokardial) Kriteria dari tujuan diagnosa ini baru tercapai sebagaian karena evaluasi hasil didapatkan data: pasien sudah tidak sesak nafas lagi,N: 88 x/menit, TD: 130/80 mmHg, R: 22 x/menit. Adapun kriteria yang belum teratasi: bunyi jantung S1-S2 murni tetapi melemah.

102

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan. Masalah ini tercapai sebagian karena pasien sudah mampu mentoleransi aktivitas secara bertahap dan masukan oksigen adekuat. Adapun kriteria dari tujuan diagnosa tercapai sebagian karena evaluasi hasil didapat data: pasien sudah tidak merasakan sesek lagi setelah buat aktivitas berjalan,pasien mampu duduk ditempat tidur dengan rileks dan mampu berjalan kekamar mandi dengan tidak mengeluh sesek, R: 22 x/menit, N: 88 x/menit, dan kriteria yang belum teratasi : pasien masih membutuhkan bantuan minimal dalam melakukan perawatan diri seperti mandi dan ganti baju. 3. Nyeri berhubungan dengan lesi akibat peningkatan sekresi gastrik. Masalah ini tercapai sebagian karena peningkatan sekresi gastrik ( HCL) mengalami penurunan dan pasien mendapatkan terapi Ranitidin 50 mg/12 jam. Kriteria dari tujuan diagnosa ini baru tercapai sebagian karena evaluasi hasil didapat data : pasien mengatakan rasa nyeri pada perut bagian kiri sudah berkurang,TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/menit, dan kriteria yang belum teratasi : kadang-kadang pasien masih mengeluhkan nyeri pada perut, skala nyeri 3

103

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung. Masalah ini tercapai sebagian karena asupan nutrisi pasien mengalami perbaikan. Adapun kriteria dari tujuan diagnosa ini tercapai sebagian karena evaluasi hasil didapat data: pasien mengatakan rasa penuh diperut sudah berkurang dan tidak terasa mual lagi, dan kriteria yang belum teratasi: nafsu makan masih sedikit berkurang dibuktikan dengan pasien makan habis porsi F. Dokumentasi keperawatan Dokumentasi merupakan kumpulan informasi kesehatan dan kesehatan pasien yang dilakukan perawat sebagai penanggung jawab dan penanggung gugat terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat terhadap pasien dalam melakukan asuhan keperawatan. Dokumentasi yang penulis gunakan berorientasi pada masalah keperawatan. Pada kasus ini penulis mendokumentasikan secara lengkap sesuai tahap-tahap proses keperawatan antara lain:

104

a. Pengkajian Penulis mendokumentasikan semua data yang ditentukan baik data subyektif maupun data obyektif yang ditemukan saat pengkajian. b. Diagnosa keperawatan Penulis menuliskan analisa data dan urutan diagnosa keperawatan berdasarkan urutan prioritas masalah. Diagnosa dituliskan secara lengkap dengan adanya unsur masalah penyebab dan batasan karakteristik. c. Perencanaan Pada tahap perencanaan penulis mendokumentasikan tujuan dari rencana keperawatan yang meliputi karakteristik SMART, intervensi keperawatan dengan karakteristik ONEK, dan rasional setiap intervensi keperawatan yang disusun. d. Pelaksanaan Hal yang penulis dokumentasikan saat pelaksanaan yaitu tanggal, jam, tindakan, nama dan paraf penulis. e. Evaluasi Hal yang didokumentasikan yaitu tanggal, jam, evaluasi proses suatu tindakan, evaluasi hasil diagnosa tersebut, nama dan paraf.

105

BAB IV IMPLIKASI KEPERAWATAN

A. PERNYATAAN SINGKAT TENTANG PENINGKATAN MUTU ASUHAN KEPERAWATAN Pernyataan singkat tentang peningkatan mutu asuhan keperawatan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan kepercayaan masyarakat dan individu terhadap pelayanan keperawatan di rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan puas atau tidaknya pasien dan keluarga terhadap pelayanan perawatan kepada pasien dan keluarga, mempertimbangkan keselamatan, mempercepat kesembuhan serta memandirikan pasien dan keluarga dalam perawatan dirumah sakit, hal ini dipengaruhi oleh pengetahuan, sikap profesional dan ketrampilan parawat. Selama melakukan asuhan keperawatan pada pasien TnH dengan diagnosa Congestive Heart Failure (CHF) CF I-II dengan Efusi Pericard,AFRVR dan Dispepsia tipe ulkus dibangsal Bougenvile 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, pada tanggal 16- 18 Juli 2009, penulis mamperoleh berbagai hal mengenai proses keperawatan yang biasa digunakan sebagai acuan untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan,yaitu:

106

1. Pengkajian Penulis melakukan pengkajian secara holistic dan komprehensif meliputi masalah biologis-psikologis-sosial-kultural-spiritual, agar dapat menjadi

langkah awal dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas. Seorang perawat harus benar-benar mengetahui informasi atau data tentang pasien,dengan cara mengidentifikasikan, mengenali masalah dan kebutuhan pasien. Pengkajian yang penulis lakukan pada pasien kelolaan dengan diagnosa medis Congestive Heart Failure (CHF) CF I-II dengan Efusi Pericard,AFRVR dan Dispepsia tipe ulkus menggunakan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi. Pada saat melakukan pengkajian tanggal 16 Juli 2009 pada TnH penulis tidak menemukan hambatan yang berarti, pasien dan keluarga kooperatif dengan perawat, pasien juga tidak menutup diri pada saat dilakukan pengkajian, dan selalu menyampaikan keluhan yang dirasakan kepada perawat. Data yang diperoleh dari pasien dan keluarga ini yang dijadikan data untuk melakukan perencanaan dan implementsi pada masalah pasien.

107

2. Diagnosa keperawatan Dalam merumuskan diagnosa sudah dilakukan secara lengkap yang meliputi problem,etiologi dan data senjang. Hal ini sangat diperlukan karena tujuan dari tindakan keperawatan adalah untuk mengatakan penyebab dari suatu masalah. Dalam penulisan prioritas masalah keperawatan berdasarkan tingkat kegawatan ( situasi yang mengancam kehidupan dan tindakan yang dilakukan lebih dahulu) tetapi tidak lepas dari urutan hirarki Maslow tentang kebutuhan dasar manusia. Dari data yang ada pada pasien, penulis mengambil 5 diagnosa keperawatan, yaitu: 1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan. 3. Nyeri berhubungan dengan Lesi akibat peningkatan sekresi gastrik 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia karena peningkatan asam lambung

108

5. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat tindakan invasif (pemasangan infus) Dari 5 diagnosa keperawatan yang muncul 1 diagnosa teratasi seluruhnya dan 4 diagnosa teratasi sebagian. 3. Intervensi Perencanaan keperawatan berdasarkan prinsip SMART yaitu: spesific (spesifik), measurable (dapat diukur), achievable (dapat dicapai), reality (kenyataan), time limited (ada batasan waktu) pada masing-masing individu sesuai kondisinya. Dan untuk rencana tindakan seharusnya mencakup 4 aspek yaitu: observasi, nursing treatment, health education dan kolaboration (ONEK). Dalam pembuatan perencanaan keperawatan oleh penulis pada pasien kelolaan, penulis sudah mencantumkan perencanaan yang telah disesuikan dengan buku (acuan) sehingga aspek diatas sudah tercakup dan telah berdasarkan pada prinsip SMART. Perencanaan sebaiknya dibuat sesuai prioritas masalah dan ditulis lengkap dalam perencanaan agar mudah dilakukan dan tidak terjadi tumpang tindih dalam pelaksanaan keperawatan. Dalam hal ini tetap diperlukan kerjasama yang baik antar tim kesehatan.

109

4. Pelaksanaan Implementasi hendaknya dilaksanakan sesuai rencana yang telah disusun oleh penulis dan berdasarkan pada masalah dan kebutuhan pasien. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sikap profesional perawat dan keramahan sangat mempengaruhi respon pasien dan terjalinya kerjasama yang baik sehingga tujuan yang ditetapkan dapat tercapai. Kerjasama yang baik antara tim kesehatan menentukan kecepatan penentuan penyelesaian masalah, keahlian dan pengetahuan yang benar akan mempercepat kesembuhan pasien, sarana dan prasarana yang lengkap dapat menunjang kelancaran pemberian asuhan keperawatan. 5. Evaluasi Pada tahap evaluasi, penulis menggunakan evaluasi proses dan evaluasi hasil, evaluasi proses dilakukan setelah tindakan keperawatan dilaksanakan. Sedangkan evaluasi hasil dilakukan pada akhir pertemuan mengacu pada tujuan dan kriteria hasil. Evaluasi hasil pada Bp H mengalami perbaikan keadaan ditandai dengan pasien sudah tidak merasakan sesak nafas lagi setelah melakukan aktivitas, R: 22x/menit, TD: 130/80 mmHg, pasien mampu mentoleransi aktivitas secara bertahap.

110

Pengetahuan pasien menjadi bertambah setelah penulis melakukan penyuluhan kesehatan pentang aturan makan (Diit) Lambung II RG dan diharapkan pasien dapat memahami aturan makan yang baik untuk pasien gagal jantung dengan mengalami gangguan pada lambung. 6. Dokumentasi Untuk mengetahui perkembangan dan keadaan pasien berikutnya sebaiknya pendekomentasian dilakukan dari pengkajian sampai dengan evaluasi.

Sehingga diharapkan dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai sarana komunikasi yang efektif antara tim kesehatan yang lain. Dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan pada TnH dengan diagnosa CHF CF I-II dengan Efusi Pericard,AFRVR dan Dispepsia tipe ulkus diruang Bougenvile 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, penulis menggunakan catatan perkembangan dalam bentuk SOAP, sehingga perkembangan pasien dapat dipantau terus menerus. B. REKOMENDASI TENTANG TEMUAN TEMUAN MAHASISWA SELAMA MELAKUKAN ASUHAN KEPERAWATAN Berdasarkan hasil laporan kasus yang penulis susun maka penulis ingin memberikan saran yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kearah yang lebih baik. Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 hari pada Tn H

111

dengan diagnosa medis CHF CF I-II,dengan Efusi Pericard,AFRVR dan Dispepsia tipe ulkus di ruang Bougenvile 2 RSUP Dr.

SardjitoYogyakarta,penulis menemukan hal-hal yang dapat dijadikan masukan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang lebih baik,antara lain: 1. Pada pemasangan infus sering tidak diberi tanggal sehingga tidak diketahui waktu penggantian infus tersebut. 2. Dalam mengganti flabot infuse selain ditulis di buku status pasien hendaknya mencantumkan botol keberapa sehingga dapat diketahui berapa cairan yang telah masuk ketubuh pasien.

112