Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No,BP : Jurusan : Fakultas : dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Universitas Andalas Tahun 2012 dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut : Jenis kegiatan Nama Program kerja Sasaran/peserta Jumlah sasaran/peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : : 1 2 3 4

Nama Anggota

Tugas dan Tanggung Jawab Panitia Panitia Panitia Panitia

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan terlampir. Bawan, Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala SD/MIN/SMP *) (cap stempel) Juni 2012

Dibuat oleh,

Ket: *) Pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No,BP : Jurusan : Fakultas : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM UNAND tahun 2012 dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Tempat Kegiatan : : : : Koordinator mahasiswa/keagamaan/olahraga/keg. Seremonial/menulis artikel/ekstrakurikuler *)

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel)

Bawan, Juni 2012 Dibuat oleh,

( Ket: *) Pilih salah satu

LEMBAR PENILAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No,BP : Jurusan : Fakultas : Nilai Mhs DPL Kegiatan Utama (1 x P = 20; 2x P = 21, 3 x P = 22; 4 x P = 23; 5 x P = 24; > 5 P = 25) Minimal 1 kegiatan per mahasiswa dalam bentuk kegiatan berkelompok (maksimal 5 orang) 1. 2. 3. 4. 5. Kegiatan Penunjang (1 x P = 10; 2x P = 11, 3 x P = 12; 4 x P = 13; 5 x P = 14; > 5 P = 15) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Kegiatan Tambahan Kegiatan tema universitas: Pendidikan karakter melalui pembelajaran adat dan budaya lokal (1 x P = 10; 2x P = 11, 3 x P = 12; 4 x P = 13; 5 x P = 14; > 5 P = 15) Kegiatan tema fakultas/jurusan/prodi a. Sebagai ketua pelaksana (1 x P = 5; 2x P = 6, 3 x P = 7; 4 x P = 8; 5 x P = 9; > 5 P = 10) b. Sebagai anggota pelaksana (1-2 x P = 3; 3-4 x P = 4; > 5P = 5) Kegiatan

A.

B.

C. 1.

2.

3. Program nagari siaga, sehat, dan mandiri (SEHATI) a. Sebagai ketua pelaksana (1 x P = 5; 2x P = 6, 3 x P = 7; 4 x P = 8; 5 x P = 9; > 5 P = 10) b. Sebagai anggota pelaksana (1-2 x P = 3; 3-4 x P = 4; > 5P = 5) 4. Program Kegiatan Gerakan Pensejahteraan Petani (GPP) khusus untuk mahasiswa FP, FTP, dan FATERNA : 10 poin per mhs 5. Program nagari kakao : 40 poin per mhs

6. Program rumah pangan mandiri : 10 poin per mhs 7. Program posdaya : (sp tahap observasi lap = 10 poin; sp tahap penyusunan progja = 15 poin; sp tahap lokakarya = 20 poin; sp tahap pelaksanaan progja = 25 poin) D. Kegiatan Khusus 1. Menjadi ketua nagari/desa (10 poin), ketua jorong (5 poin), dan sekretaris/bendahara nagari/desa (8 poin), sekretaris/bendahara jorong (4 poin) 2. Kegiatan keagamaan (2 poin per kegiatan) a. b. c. 3. Kegiatan Olahraga (2 poin per mahasiswa) a. b. c. 4. Kegiatan seremonial a. Sebagai ketua pelaksana (4 poin per mahasiswa) b. Sebagai anggota panitia pelaksana (2 poin per mahasiswa) 5. Menulis artikel/tulisan lepas/berita tentang KKN a. Sebagai penulis : 5 poin per artikel/tulisan b. Berita : 2 poin per berita 6. Melatih kegiatan ekstrakurukuler sekolah seperti pramuka, PMR, Rohis (5 poin per kegiatan) a. b. c. E. Kegiatan sebagai anggota (membantu kegiatan utama teman lain dalam satu kelompok jorong): (1-2 x P = 3; 3-4 x P = 4; > 5P = 5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. Jumlah Nilai Catatan: tiap kegiatan harap dilampiri dengan surat pernyataan (formulir 1 dan 2)

Bawan, Dinilai oleh DPL Dibuat oleh,

Juni 2012