Presentasi Kasus

PSEUDOFAKIA OD + KATARAK SINILIS IMATUR OS

DISUSUN OLEH: RIZKY ISNANDA LUFTI 1102007240

PEMBIMBING: dr. Yanuar, Sp.M

KEPANITRAAN KLINIK SMF MATA RSUD SUBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS YARSI AGUSTUS 2012

STATUS PASIEN BAGIAN MATA-FAKULTAS KEDOKTERAN

1

UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Tempat/tanggal lahir Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Pemeriksaan : Tn. Atang Djuhaedi : 67 tahun 8 bulan : Pria : Islam : Subang, 7 Agustus 1952 : Sunda : SLTA / Sederajat : PNS (pensiun) : Jl. Panji no. 18, Subang : Rabu, 8 Agustus 2012

No.Rekam Medis : 196198

II. ANAMNESA (Alloanamnesa/Autoanamnesa) Keluhan Utama : Kontrol post op katarak OD H+20 Keluhan Tambahan: Penglihatan pada mata kanan buram saat melihat jauh. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dating ke poliklinik mata RSU Ciereng dengan keluhan untuk control post operasi katarak 20 hari yang lalu. Pasien mengaku, awalanya, 1 tahun yang lalu, penglihatannya mulai menurun secara perlah an pada mata kanannya dan terlihat kabur sehingga mengalami kesulitan terutama saat membaca dan berjalan. Pasien mengeluh menjadi mudah terasa lelah pada matanya bila banyak digunakan beraktivitas sehari hari. Pasien mengatakan penglihatannya buram dan kabur seperti ada gambaran asap serta silau apabila melihat cahaya, pandangan sedikit lebih jelas pada malam hari dibanding siang hari. Pasien juga mengatakan lebih nyaman beraktivitas didalam rumah daripada di luar rumah. Walaupun pasien mengatakan pandanganya kabur, pasien menyangkal kalau jalanya suka menabrak nabrak namun pasien sering tersandung dan menyangkal kalau melihat pelangi di sekitar lampu. Pasien juga menyangkal kalau pandangannya menjadi sempit. Pasien menyangkal kalau dalam penglihatannya ada bercak hitam atau kilatan yang menganggu pandangannya. Penglihatannya yang menurun ini tidak hilang timbul tapi terus menerus buram. Pasien mengatakan masih dapat membedakan warna dan pasien menyangkal kalau penglihatannya menurun setelah aktivitas atau olahraga. Pasien mengatakan walaupun ada rasa silau namun matanya tidak sakit dan tidak merah. Riwayat kecelakaan disangkal oleh pasien. Setelah dioperasi, pasien mengaku penglihatannya membaik, namun terkadang pasien merasa penglihatannya buram jika digunakan untuk melihat objek jauh.

 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital: Tekanan darah Nadi Suhu Frekuensi Pernapasan Berat Badan Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorok Gigi Geligi Leher Toraks dan Abdomen Ekskremitas : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : Normocephal : (lihat status oftalmologi) : DBN : DBN : DBN : DBN : Akral hangat
4

: Baik : Compos Mentis

IV. STATUS OFTALMOLOGI

OD Gerakan * / Orthoforia UCVA 0.8 Tidak dilakukan Tenang, Pergerakan (+), Edema (-) Tenang, Hiperemis (-) Tenang Jernih Sedang Tenang Bulat, reflex cahaya (+) Pseudofakia Tidak diperiksa Tidak diperiksa Konjungtiva Tarsal Konjungtiva Bulbi Kornea COA Iris Pupil Lensa Vitreous Fundus Posisi/Hirschberg Visus TIO Palpebra

OS Gerakan * / Orthoforia UCVA 0,6 Tidak dilakukan Tenang, Pergerakan (+), Edema (-) Tenang, Hiperemis (-) Tenang Jernih, terdapat lensa kontak Sedang Tenang Bulat, refleks cahaya (+) Agak Keruh, ST (+) Tidak diperiksa Tidak diperiksa

V. RESUME Pasien laki-laki 61 tahun, mengeluh adanya penurunan penglihatan pada mata kiri disertai berair sejak 1tahun sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh adanya fotophobia pada siang hari. Pada mata kanan pasien telah dilakukan operasi ECCE dan pemasanga IOL. Keadaan umum pasien baik. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-). Pemeriksaan oftalmologi didapatkan : Visus OD = 0.8, OS = 0.6, pseudofakia OD, Lensa agak keruh OS dan Shadow Test (+) OS.

VI. DIAGNOSA KERJA Pseudofakia OD Katarak senilis imatur OS

VII. DIAGNOSA BANDING Katarak senilis matur OS

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Ultrasonography mata (USG B-Scan) 2. Biometry pengukuran power IOL 3. Funduskopi

IX. PENATALAKSANAAN 1. Observasi 2. Konsul ke spesialis mata

6

Medikamentosa : - Supplement sebagai nutrisi pada mata Cendovital 1 x 1 tab Non-medikamentosa : Pembedahan untuk operasi katarak (ECCE, SICE atau fakoemulsifikasi)

Saran: Pemeriksaan rutin mata dan kontrol

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam Ad cosmeticam : ad bonam : dubia ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam