DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro No. 71, Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
PRO JUSTITIA

Jakarta, 21 Januari 2012

VISUM ET REPERTUM
No. 1265/367-13-48/VR/I/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Yani Puji Mustika Sari, dokter pada Departemen Ilmu
Kedoteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Johar Baru
tertanggal 21 Januari 2012, No. Pol : 06/VER/I/2012/SEK.JB, maka pada tanggal dua puluh
satu Januari tahun dua ribu dua belas, pukul sembilan titik tiga puluh lima Waktu Indonesia
Barat, bertempat di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan
terhadap korban dengan nomor registrasi : 367-13-48, yang menurut surat tersebut adalah :--Nama

: Tn. AJ--------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki laki---------------------------------------------------------------------

Umur

: 44 tahun------------------------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir : Padang, 07 November 1967------------------------------------------------Warga negara

: Indonesia-----------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Pengemudi---------------------------------------------------------------------

Alamat

: Kampung Pulo Rt 16/02 Kampung Melayu, Jarti Negara, Jakarta

timur----------------------------------------------------------------------------

Hasil pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit ringan.---------------2. Korban mengaku kurang lebih satu setengah jam sebelum pemeriksaan yaitu tanggal
dua puluh satu Januari tahun dua ribu dua belas, pukul delapan Waktu Indonesia
Barat, saat sedang berada didalam mobil angkutan yang dikendarainya,

korban

dipukul dikepala dan wajah lebih dari satu kali dengan tangan kosong oleh dua orang

pelaku laki laki yang dikenal. Setelah kejadian, korban mengeluh kepala sakit dan
hidung tersumbat. Tidak ada mual, muntah, dan pingsan.----------------------------------3. Pada korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------a. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, frekuensi
nadi delapan puluh empat kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per menit.
b. Pada kelopak bawah mata kanan empat sentimeter garis pertengahan depan, satu
koma lima sentimeter dibawah sudut luar mata terdapat memar merah samar
disertai bengkak seluas empat sentimeter kali dua sentimeter.------------------------c. Pada dahi sisi kanan satu setimeter dari garis petengahan depan tiga sentimeter
diatas sudut dalam mata terdapat luka lecet dengan ukuran lima milimeter kali
tujuh
milimeter.-------------------------------------------------------------------------------4. Terhadap korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.---------------------------------5. Korban dipulangkan.-----------------------------------------------------------------------------Kesimpulan-------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki laki berumur empat puluh empat tahun ini, ditemukan
luka lecet, dan memar, serta pembengkakan pada wajah akibat kekerasan tumpul yang
tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan, atau
mata pencaharian.-------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang
undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).-----------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa
dr. Yani Puji M. S.
NIM. 112011082