BAB II LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Jenis kelamin Status Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk : Tn. H : 33 Tahun : Dayeuh Luhur 4/6, Cilacap Barat : Laki-laki : Menikah : Pekerja pabrik kayu : SMP : 23 Januari 2013

Tanggal periksa : 27 Januari 2013 No. CM : 788823

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama : Sesak nafas 2. Keluhan tambahan : Cepat lelah, jantung berdebar kencang, mual, muntah jika makan 3. Riwayat penyakit sekarang Sejak 4 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat. Pasien mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak napas bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Terdapat batuk namun mengi tidak didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 5 bantal. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya pada saat sore hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien bangun di pagi hari. Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan

terus-menerus disertai leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan nggliyer. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 1-2 kali sehari, tiap buang air kecil 1/4 gelas belimbing, warna sedikit kemerahan, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu. 4. Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat keluhan serupa b. Riwayat mondok yang lalu karena paru c. Riwayat hipertensi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : di RS Margono Soekarjo 2 bulan

d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat kencing manis f. Riwayat penyakit ginjal 5. Riwayat penyakit keluarga a. Keluhan yang sama b. Riwayat Hipertensi c. Riwayat DM d. Riwayat penyakit jantung e. Riwayat penyakit ginjal f. Riwayat penyakit hati g. Riwayat penyakit stroke h. Riwayat penyakit liver i. Riwayat alergi j. Riwayat asthma 6. Riwayat sosial dan exposure a. Community

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Pasien tinggal di lingkungan pada penduduk. Rumah satu dengan yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. Sebelum sakit, pasien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. b. Home

Pasien tinggal di perkampungan dengan luas rumah 7x7 m2 bersama istri dan satu orang anaknya. c. Occupational Pasien bekerja sebagai pekerja di pabrik kayu mulai dari jam 07.00- 17.00. d. Personal habit Pasien memiliki kebiasaan konsumsi obat pegel linu Rheumacyl 1 hari 1 tablet selama 1 tahun terakhir karena dirasa menyegarkan badan. Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman alkohol. Pasien setiap harinya makan secara teratur 3 kali sehari.

C. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan di bangsal Mawar RSMS, 27 Januari 2013 1. Keadaan umum : Tampak sakit, sedang 2. Kesadaran 3. Tanda vital : Composmentis :

Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi Respirasi Suhu 4. BB 5. TB 6. Status generalis a. Pemeriksaan kepala Bentuk Rambut Mata : mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-) : tidak mudah dicabut, distribusi merata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),edema pappebra (-/-), reflex cahaya (+/+) normal, pupil bulat isokor, diameter 3 mm THT : faring hiperimis, tonsil T1 T1, lidah tampak kotor (-), tremor (-),discharge (-). Mulut : Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-) : 102x/ menit : 30x/ menit : 36,5C : 55 kg : 160 cm

Leher

: deviasi trakea (-), JVP 54 cm H2O

b. Pemeriksaan dada Paru Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak

ketertinggalan gerak antara hemithoraks dextra dan sinistra, kelainan bentuk dada (-), eksperium diperpanjang (-), retraksi interkostalis (-) Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor Batas paru-hepar SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ Ronki basah halus -/Ronki basah kasar -/Wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis di SIC V 2 jari lateral LMCS : ictus cordis di SIC V 2 jari lateral LMCS tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kanan atas kiri atas kanan bawah kiri bawah : SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC IV LPSD : SIC V 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising (-), gallop (+) Abdomen Inspeksi : datar, tidak terdapat massa, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bising usus (+) N Palpasi Perkusi : supel, nyeri tekan (-) pada epigastrium, test undulasi (-) : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok costovertebrae (-) Hepar dan lien : tak teraba

Ekstremitas : Ekstremitas superior Dextra Edema Sianosis Akral dingin Reflek fisiologis Reflek patologis + Sinistra + Ekstremitas inferior Dextra + + Sinistra + + -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap 1. Tanggal 23 Januari 2013 Darah lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV HitungJenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit : 0,1 % : 0,1 % : L 0,00 % : H 85,7 % : L 5,9% : H 8,2 % : L 7,1 g/dl : H 32100 uL : L 20 % : L 2,6 10^6/uL : L 126.000/uL : L 76,4 fL : 27,4 pg : 35,9 % : H 15,8 % :-

Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Kreatinin : H 284 : 63 : H 99,5 : 5,28 : 83

Glukosa sewaktu

2. Tanggal 28 Januari 2013 Kimia Klinik Ureum Kreatinin CCT : H 111,9 : 2,37 : ((140 - umur) x BB) : (72 x Kreatinin plasma) ml/menit/1,73 m2 : ((140 33) x 55) : (72 x 5,28) ml/menit/1,73 m2 : 15,48 mL/mnt/1,73 m2

Pemeriksaan EKG

Gambar 2.1 Hasil Pemeriksaan Elektrokardiografi Kesimpulan : Irama sinus takikardi HR 102 x/menit

Pemeriksaan USG Urologi

Kesimpulan: proses kronis kedua ginjal

E. DIAGNOSA BANDING Gagal ginjal akut Sindrom nefrotik

F. DIAGNOSIS CKD STAGE IV, CHF NYHA IV

G. TERAPI 1. Non Farmakologis a. Bed rest b. Kurangi kebiasaan makan makanan asin c. Stop konsumsi obat-obatan 2. Farmakologi a. IVFD D 5% 10 tetes per menit b. Injeksi cefotaxim 2 x 1 g c. Injeksi furosemid 3 x 1 ampul d. Digoxin 2 x 0.5 tablet e. Dexamethason 3 x 1 tablet