LAPORAN KASUS

Chandra Wahyu Kurniawan 207.121.0010

CLERKSHIP RSI UNISMA MALANG

STATUS PENDERITA
Nama

: Ny. S Umur : 38 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA Agama : Islam Alamat : Dau, Malang Status perkawinan : Menikah Suku : Jawa Tanggal Periksa : 3 Nopember 2012

ANAMNESA
Keluhan utama
Keluhan tambaha n

Nyeri perut bagian bawah dan keluar darah dari vagina

Lemas, pusing, sesak

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dari poli kebidanan dan kandungan pada jam 22.15 WIB dalam nyeri perut bagian bawah dan keluar darah pervaginam sejak post curret 3 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas. Saat dilakukan curretage, pasien tidak tahu kalau hamil saat itu. Karena khawatir maka pasien segera dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya. Ini merupakan kehamilan keempat. HPHT 25-08-2012. Saat ini usia kehamilan pasien 10-12 minggu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok Riwayat sakit gula disangkal Riwayat sakit kejang disangkal Riwayat alergi obat disangkal Riwayat alergi makanan Riwayat alergi cuaca disangkal

: disangkal : : : : disangkal :

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

keluarga dengan penyakit serupa : disangkal hipertensi : disangkal sakit gula : disangkal jantung : disangkal sakit lain : disangkal

Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya

Pada kehamilan pertama dan kedua pasien tidak pernah mengeluh seperti ini. Pada kehamilan ketiga pasien mengalami keguguran. Persalinan pertama dan kedua normal, cukup bulan dan ditolong oleh bidan.

Riwayat Menstruasi dan Kontrasepsi

Siklus teratur, 28 hari, selama 56 hari, Perdarahan diluar siklus haid (-). Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Riwayat Pengobatan

Seminggu setelah curretage pasien periksa ke dokter kandungan, katanya sudah bersih namun keluhan tidak berkurang.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olah raga : Jalan pagi Riwayat pengisian waktu luang : Dirumah saja

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien aktif dalam kegiatan masyarakat. Penghasilan total keluarga cukup untuk kebutuhan sehari-hari.

ANAMNESA SISTEM
Kulit

: kulit gatal (-), Kepala : pusing (+), Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-/-), penglihatan kabur (-/-), ketajaman penglihatan dalam batas normal Hidung : tersumbat (-/-), mimisan (-/-) Telinga : pendengaran berkurang (-/-), berdengung (-/-), keluar cairan (-/-) Mulut : sariawan (-), mulut kering (+), lidah terasa pahit (+) Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-) Pernafasan : sesak nafas (+), nyeri ulu hati (+), batuk lama (-) Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-) Gastrointestinal: mual (+), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (-), perut kenceng-kenceng (-) Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki (-) Psikiatri : emosi stabil, mudah marah (-) Muskuloskeletal: kaku sendi (-), nyeri/liu-linu pada lutut kanan-kiri (-), nyeri otot (-) Ekstremitas : Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-) Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-) Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-),luka (-) Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : compos mentis, tampak lemas, GCS : 456
Tanda Vital
Status gizi:
BB = 52 kg TB = 158 cm BMI = 20,8
Tanda Vital: TD:100/70mmH g N: 94x/m RR : 18x/menit S : 37 C

 Status Obstetri :

Abdomen : Inspeksi : Auskultasi : Palpasi : Soefl, massa (-), nyeri tekan bagian bawah (+), hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : Sistem genetalia : VT : Perdarahan pervaginam (+).

DIAGNOSA BANDING
Kehamilan ektopik

Infeksi pelvik
Abortus iminens atau insipiens Torsi kista ovarium Ruptur korpus luteum Appendisitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Plano test (+)

Tanggal 3 Nopember 2012

Darah Lengkap

 Urin lengkap

RESUME
Pasien datang dari poli kebidanan dan kandungan pada jam 22.15 WIB dalam nyeri perut bagian bawah dan keluar darah pervaginam sejak post curret 3 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas. Saat dilakukan curretage, pasien tidak tahu kalau hamil saat itu. Karena khawatir maka pasien segera dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya. Ini merupakan kehamilan keempat. Kehamilan dan persalinan anak pertama dan kedua normal tetapi pada kehamilan ketiga pasien mengalami keguguran. HPHT 25-08-2012. Saat ini usia kehamilan pasien 10-12 minggu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemas, compos mentis, GCS 456. Tanda vital tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 94x/menit, suhu 37oC. Pada pemeriksaan penunjang plano test (+) darah lengkap dan urinalisis tidak didapatkan kelainan.

DIAGNOSA KERJA

G4P2002Ab100 usia kehamilan 1012 minggu dengan suspect KET

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa

KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)

Banyak berdoa kepada Allah dan selalu mengingat Allah, banyak membaca sholawat/dzikir. Memberikan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang positif mendukung penegakan diagnosis. Memberikan informasi tentang diagnosis Ny.S kepada suaminya. Memberikan informasi tentang makanan yang sebaiknya dikonsumsi pasien, yaitu makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak. Makanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna. Untuk meningkatkan protein dengan tambahan satu butir telus setiap hari. Memberikan pengertian kepada pasien untuk istirahat yang cukup,dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan.

 Medikamentosa
o Infus RL 28 tpm dilanjutkan RD5 20 tpm o Inj. Glocef 2x1g

o Sanmol 3x500gr
o Vitamulti 2x1

PLANNING DIAGNOSA
Cek DL-UL, USG, Laparatomi, Tubectomi

FOLLOW UP
Tanggal 4 Nopember 2012

S : Pasien mengatakan sedikit pusing, mual (-), muntah (-) O : KU cukup, kesadaran: CM, T: 90/65 mmHg, N: 72x/menit,S: 37C. TB : 158 cm, BB : 52kg A : Post op Laparatomi hari ke II + MOW, post transfusi P : Infus RL 28 TPM, inj. i.v Vitamin C 2amp, inj. i.v Tromadol 100mg
Tanggal 5 Nopember 2012

S : Nyeri luka post operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-) O : KU cukup, kesadaran: CM, T: 100/70 mmHg, N: 80x/menit, S: 36C. BAK (+), mobilisasi jalan (+) A : Post op Laparatomi hari ke III + MOW, post transfusi P : Infus RD5 20 TPM, Inj. Glocef 2x1g

 Tanggal 6 Nopember 2012

S : Nyeri luka post operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-) O : KU cukup, kesadaran: CM, T: 100/70 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,5C. BAK (+), mobilisasi jalan (+) A : Post op Laparatomi hari ke IV + MOW, post transfusi P : Inj. Glocef 2x1g, Sanmol 3x500mg, vitamulti 2x1

DIAGNOSA HOLISTIK
Diagnosis dari segi biologis:

G4P2002Ab100 UK minggu 10-12 dengan Suspect KET Diagnosis dari segi psikologis: Hubungan Ny.S dengan suaminya Tn.B harmonis dan saling mendukung. Diagnosis dari segi sosial: Hubungan mereka dengan anggota masyarakat yang lain (tetangga) tidak ada masalah. Mengikuti kegiatan kemasyarakatan di rumahnya.

IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Alamat Lengkap Bentuk Keluarga : Tn.B : Dau : Nuclear Family

FUNGSI HOLISTIK
Fungsi Biologis : Keluarga terdiri dari pasien (Ny.S 38 tahun), suami (Tn.B 40 tahun), anak pertama (An.D 10 tahun), anak kedua (An.A 4 tahun). Diagnosis klinis Ny.N G4P2002Ab100 UK 10-12 minggu dengan suspect KET. Fungsi Psikologis : Hubungan Ny.S dengan suaminya Tn.B harmonis dan saling mendukung. Fungsi Sosial : Hubungan mereka dengan anggota masyarakat yang lain (tetangga) tidak ada masalah. Mengikuti kegiatan kemasyarakatan di rumahnya.

Kesimpulan : Fungsi holistik keluarga Tn.B dan

FUNGSI FISIOLOGIS

APGAR skor = Fungsi fisiologis keluarga baik Keterangan : Skoring : Hampir selalu : 2 poin Kadang kadang : 1 poin Hampir tak pernah : 0 poin Total APGAR score keluarga Tn.B adalah = (10+10) : 2 = 10 Kesimpulan: Fungsi fisiologis keluarga Tn.B dan Ny.S baik.

FUNGSI PATOLOGIS

Kesimpulan : Tidak didapatkan kelainan fungsi patologis

GENOGRAM

INTERAKSI KELUARGA

FAKTO PERILAKU & NON PERILAKU

DAFTAR MASALAH

KESIMPULAN
Diagnosis dari segi biologis:

Working diagnosis: G4P2002Ab100 UK 10-12 minggu dengan suspect KET Diagnosis dari segi psikologis: Hubungan Ny.S dengan suaminya Tn.B harmonis dan saling mendukung.
Diagnosis dari segi sosial:

Hubungan mereka dengan anggota masyarakat yang lain (tetangga) tidak ada masalah. Mengikuti kegiatan kemasyarakatan di rumahnya.