Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Nama Ko-assisten :
Tanggal pengelolaan
Periode bimbingan
IDENTITAS Nama Pasien Umur Tempat dan Tanggal lahir Alamat rumah Agama Orang Tua/wali Ayah Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan Ibu Nama Agama Alamat Pekerjaan : : : : : : : : : : : : : :
Penghasilan
A. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG (Lengkap, rinci, kronologik, jelas dan terarah)
Perawatan antenatal Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Penyulit kelainan : Tindakan : Masa gestasi KELAHIRAN Keadaan bayi Berat lahir : Panjang :
Kelainan bawaan : Kesimpulan Riwayat Kehamilan dan kelahiran : Riwayat kehamilan Riwayat kelahiran : :
C. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri : ............... bulan : ............... bulan : ............... bulan Berjalan Bicara : ........... bulan : ........... bulan : ............. bulan
Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara Menarche : .................... bulan : .................... bulan : .................... bulan
Gangguan perkembangan mental/emosi Bila ada, jelaskan ...................................................................................................... Kesimpulan Riwayat perkembangan : ......................................................................
D. RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur susu Nasi tim
umur di atas 1 tahun Jenis makanan Nasi / pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain kesulitan makan : Frekuensi dan jumlah
E. RIWAYAT IMUNISASI
Dasar (umur)
Ulangan (umur)
Kesimpulan Riwayat Imunisasi F. RIWAYAT KELUARGA a. Corak reproduksi No. Tgl Lahir Jenis Kelamin
Hidup
Lahir mati
Abortus
Mati (sebab)
Ket. kesehatan
b. Riwayat Pernikahan Ayah / Wali Nama Perkawinan ke Umur saat menikah Pendidikan terakhir (Tamat kelas/tingkat) Agama Ibu / Wali
Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguinitas Penyakit , bila ada Kesimpulan Riwayat keluarga :
c. Riwayat keluarga orang tua pasien : d. Riwayat anggota keluarga lain yang serumah G. Perumahan Keadaan rumah RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN : :
H. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Alergi Cacingan Demam berdarah Demam tifoid Otitis Parotis Difteria Diare Kecelakaan Kejang Morbili Operasi P.Jantung P.Ginjal P.Darah Radang paru TBC Lain-lain
Umur
II. PEMERIKSAAN FISIS (Tanggal : ....................................... Pukul : ............) Keadaan umum : Kesan sakit :
: :
Anemis ( ) Ikterik ( ) Sianosis ( ) Dyspnoe ( ) Data Antropometri Berat badan : ............ kg Lingkar kepala Lingkar dada : ........ cm : ........ cm
Tanda Vital Frekuensi nadi: .............. Tekanan darah: ............... Frekuensi napas : ............. Suhu tubuh : .............
: : : : : : : : : :
JANTUNG
: : : :
PARU
: : : :
: : : :
GENITALIA : KGB : :
ANGGOTA GERAK
TULANG BELAKANG
SUSUNAN SARAF
KULIT
Air seni
V. DIAGNOSIS KERJA
VIII. PENATALAKSANAAN