Buku Panduan PKK Jurusan Keperawatan Prodi D.

III

FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk
Ruang/ kelas
Pengkajian tanggal

: .
: .
: .

Jam masuk : ...

Kamar No. : ...
Jam
: ...

A. I D E N T I T A S
Nama pasien
: ..
Nama suami : ......Ke.......
Umur
: ..
Umur
:
Suku/Bangsa
: ..
Suku/Bangsa : ....
Agama
: ..
Agama
: ................
Pendidikan
: ..
Pendidikan
: ..
..
Pekerjaan
: ..
Pekerjaan
: ....
Alamat
: ..
Alamat
: ....
Status Perkawinan : ..
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI :
1. Keluhan Utama
: .
2. Riwayat Penyakit Sekarang : .
...
3. Riwayat Penyakit Dahulu

: .............................

4. Riwayat Penyakit Keluarga

: .

...
5.

Diagnosa Medik

C. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1.
RIWAYAT OBSTETRI
A.
Riwayat Menstruasi :

Menarche
: umur ...
(
)

Banyaknya
:
.

HPHT
: ...
.

HTP

Siklus

: teratur (

lamanya

Keluhan

) tidak

Form. Pengkajian Maternitas

25

Buku Panduan PKK Jurusan Keperawatan Prodi D.III

Anak Ke

Kehamilan

No

TAHUN

2000

Umur
Kehamilan
9 bulan

2002

9 bulan

2004

2 bulan

Abortus

Jeni
s
Spt
B
Spt
B
-

2005

3 bulan

Abortus

2007

7 bulan

Perdarahan

SC

Dokter

2012

Hamil
ini

B.

C.
2.

3.

Penyulit

Persalinan

penolong
Dukun
Bidan

Komplikasi Nifas
penyulit

Perdarahan

Anak

laserasi

infeksi

perdarahan

jenis

Pr

Bb

Pj

270
0 gr

49
cm

+ epis

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Status Obstetri: GPAH
Genogram :

Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : (
) ya (
) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .

Riwayat Lingkungan
Kebersihan
: .
Bahaya
: .
Lainnya sebutkan : .

4.
a.
b.
c.
d.
e.

Aspek Psikososial :
Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit :
...
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ?
bila ya bagaimana ...
Harapan yang ibu inginkan : ..

Ibu tinggal dengan siapa ..

..
Siapa orang yang terpenting bagi ibu .
...
Form. Pengkajian Maternitas

26

Buku Panduan PKK Jurusan Keperawatan Prodi D.III

f.

Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .

...
g.
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (
) ya (
) Tidak
5.

Kebutuhan Dasar Khusus* :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : x/hari
b. Nafsu makan : (
) baik (
) tidak nafsu, alasan ..
c. Jenis makanan rumah : .
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ...
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi
: Kali
b. Warna
: ....
c. Keluhan saat BAK : .
BAB
a. Frekwensi
: kali
b. Warna
:
c. Bau
: .
d. Konsistensi :
e. Keluhan
:
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekwensi : x/hari
Sabun
: ( ) ya
( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekwensi : ....x/hari
Waktu
: ( ) Pagi
( ) Sore
(
c. Cuci rambut
Frekwensi : .x/hari
Shampo : ( ) ya
( ) tidak

) setelah makan

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur
: . Jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur
: .
Keluhan
: .
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ..
Waktu bekerja : (
) pagi (
) Sore
(
) Malam
Jenisnya
: .
Frekwensi
:
Kegiatan waktu luang
: .
Keluhan dalam aktifitas :
Form. Pengkajian Maternitas

27

Buku Panduan PKK Jurusan Keperawatan Prodi D.III

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok
: ..
Minuman keras
: ..
Ketergantungan
: ..
7. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
Tekanan darah :
Respirasi
: .
Berat badan
: kg

Kesadaran : .
Nadi
: .x/menit
Suhu
: ..x/menit
Tinggi badan : ...cm

Head To Toe
Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk .
Keluhan : .
Mata
:
Kelopak mata
Gerakan mata
Konjungtiva
Sklera
Pupil
Akomudasi
Lainnya sebutkan

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Hidung :
Reaksi alergi
: .
Sinus
: .
Lainnya sebutkan
: .
Mulut dan Tenggorokan :
Gigi geligi
: .
Kesulitan menelan
: .
Lainnya sebutkan
: .
Dada dan Axilla
Mammae
Areolla mammae
Papila mammae
Colostrum

: membesar (
) ya
(
) tidak
: .
: .
: .

Pernafasan
Jalan nafas
: .
Suara nafas
: .
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ..
Lainnya sebutkan
: .
Form. Pengkajian Maternitas

28

Buku Panduan PKK Jurusan Keperawatan Prodi D.III

Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical
Irama
Kelainan bunyi jantung
Sakit dada
Timbul
Lainnya sebutkan

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Abdomen
Mengecil
Linea & Striae
Luka bekas operasi
Kontraksi
Lainnya sebutkan

: .........
: .....
: .
: .
: .

Genitourinary :
Perineum
Vesika urinaria
Lainnya sebutkan

: .
: .
: .

Ekstremitas ( Integumen/Muskuloskletal )
Turgor kulit : .
Warna kulit : .
Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Kesulitan dalam pergerakan : ...
Lainnya sebutkan : ...
D. Data Penunjang
1.
Laboratorium : .
2.
USG
: .
3.
Rontgen
: .
4.
Terapi yang didapat : ....
E. Data Tambahan

Mataram, ...
Pemeriksa
Form. Pengkajian Maternitas

29

Buku Panduan PKK Jurusan Keperawatan Prodi D.III

( )

*= disesuaikan dg teori keperawatan yg sesuai dg klien

Form. Pengkajian Maternitas

30