General anestesi

Ryan Feizal Humairah Hendy Buana V Ayun Puji L Coni Senopadang Pembimbing: dr. Kenanga S.M, Sp.An

General anestesi
General anestesi adalah suatu kondisi reversibel karena induksi obat-obatan, meliputi sifat fisiologis dan tingkah laku (misalnya tidak sadar, analgesia, dan akinesia) bersamaan dengan stabilitas sistem otonom, kardivaskuler, respirasi dan sistem termoregulasi.

General anasthesia
Inhalasi a. Face mask b. Intubasi (ET dan LMA) TIVA a. Agen induksi b. Neuromuscular blocking agents c. Opioid

Stadium anestesi
Stadium I (stadium analgesia, stadium disorientasi) Stadium II (stadium eksitasi, stadium delirium) Stadium III (stadium operasi) Stadium IV (stadium paralisis)

Premedikasi
Pemberian obat/ penjelasan kepada pasien sebelum dilakukan anestesi. Obat obat Premedikasi Gol. Anticholinergik : untuk mengurangi sekresi kelenjar sal. nafas Atropine Scopolamine Glycopyrolate Gol. Hipnotic-sedative : menimbulkan sedasi dan mengurangi ansietas Barbiturate : Luminal Benzodiazepine : Diazepam, Midazolam Gol. Analgetic-narcotic : untuk menekan rasa sakit dan mempermudah konduksi anestesi Morphine : untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan pasien Pethidine : sbg obat premedikasi spt morphine, menekan tensi, pernafasan dan merangsang otot polos Gol. Tranqualizer ( anti histamin ) Phenothiazine : Phenergan Chlorpromazine : Largactil Gol.Neuroleptic Droperidole Dehidrobenzoperidol

Face mask
memberikan gas anestesi dan oksigen kepada pasien yang apnea melalui masker.

Indikasi
Preoksigenasi sebelum induksi anestesi Induksi inhalasi pada anestesi Ventilasi sebelum intubasi Memelihara anestesi. Ventilasi selama resusitasi Ventilasi non-invasive untuk gagal nafas Untuk operasi singkat atau alat bantu jalan nafas lain tidak tersedia

kontraindikasi Perut penuh atau pasien mempunyai risiko aspirasi

Keuntungan Dapat dilakukan oleh satu orang dengan satu tangan memegang masker dan tangan lain memberikan ventilasi ke pasien

Kerugian dan komplikasi Melelahkan Sulit bagi org dgn tangan yg kecil Aspirasi Neuropraxia sensoris dan motoris Prediktor kesulitan ventilasi

Prosedur
Tentukan ukuran masker yg sesuai setelah obat-obatan anestesi diberikan buka jalan nafas (jaw trust atau dgn oro/nasofaring airway) ventilasi pasien dengan memberikan oksigen dan anestesi inhalasi pertahankan masker sampai operasi selesai

GETA
Intubasi trakea: tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea melalui rima glottis. Gas anestesi diberikan melalui pipa endotrakeal

Indikasi Menjaga jalan nafas oleh sebab apapun. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi

Kontraindikasi anatomi jalan nafas yang abnormal, emergensi, trauma langsung pada laring dan atau trakea.

Menentukan ukuran ET

Prosedur
Pilih ET yang sesuai ukuran pasien setelah tercapai onset pelumpuh otot, posisikan pasien sniffing position lakukan laringoskop cari epiglotis rima glotis terlihat masukkan ET kembangkan cuff auskultasi daerah dada dan perut cek apakah ada udara yg keluar selain dari ET fiksasi ET

Keuntungan Untuk ventilasi terkontrol, tidak melelahkan

Kerugian Tidak dapat ditoleransi pada pasien dgn anestesi ringan aktivitas simpatis

Komplikasi
1. selama intubasi: trauma gigi geligi, laserasi bibir, gusi, laring, merangsang saraf simpatis (hipertensi-takikardi), intubasi bronkus, intubasi esophagus, aspirasi, spasme bronkus, edema and bleeding of the anterior upper airway structures 2. setelah ekstubasi: spasme laring, aspirasi, gangguan fonasi, edem glotis-subglotis, infeksi laring, faring, trakea.

LMA
- Penggunaan LMA meningkat - menggantikan pemakaian face mask dan TT selama pemberian anestesi, - memfasilitasi ventilasi dan pemasangan TT pada pasien dengan difficult airway, - membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic, juga pemasangan bronkhoskop. - Kontraindikasi: pasien dengan kelainan faring (misalnya abses), sumbatan faring, lambung yang penuh (misalnya kehamilan, hernia hiatal), atau komplians paru rendah (misalnya penyakit restriksi jalan nafas) yang memerlukan tekanan inspirasi puncak lebih besar dari 30 cm H2O.

Keuntungan
Tidak perlu dipegang
Lebih baik pada pasien yang

Kerugian
Lebih invasif
Resiko trauma jalan nafas

berjanggut

Lebih baik digunakan pada Memerlukan

operasi THT untuk memasang mudah untuk Memerlukan

keterampilan

Dibandingkan dengan Face Mask

Lebih

anestesi

yang

memelihara jalan nafas Mencegah sekresi jalan nafas

cukup dalam untuk memasang

Memerlukan

mobilitas

dari

temporomandibula joint Jarang terjadi trauma pada nervus fasialis dan mata Difusi N20 pada cuff

Mengurangi polusi pada kamar

Multipel kontraindikasi operasi

Resiko Kurang invasif

aspirasi

saluran

gastrointestinal
Digunakan jika terjadi Kurang aman digunakan pada posisi pronasi /Jacknife Limt maksimum PPV

kesulitan intubasi Jarang terjadi trauma pada gigi

dan laring

Dibandingkan dengan Intubasi Trakhea

Jarang terjadi spasme laring Jalan nafas kurang terjamin dan bronkus Tidak memerlukan pelumpuh Resiko kebocoran gas lebih

otot

besar

Tidak memerlukan mobilitas Dapat menyebabkan distensi leher Tidak ada resiko dari intubasi lambung

esofageal/ trakheal

Menentukan ukuran LMA

Ukuran LMA 1 2 2 3 4 5 Pasien Bayi Anak Anak Dewasa Muda Dewasa Dewasa Tua Berat (kg) <6,5 6,5-20 20-30 >30 <70 >70 Volume Cuff (mL) 2-4 - 10 - 15 - 20 - 30 - 30

Prosedur
Pilih ukuran LMA yang sesuai dan periksa apakah ada kebocoran Balon (cuff) yang belum dikembangkan tidak boleh keriput Berikan pelumas (jelly) pada bagian belakang cuff Pastikan pasien sudah teranestesi yang cukup adekuat (regional/general) sebelum memasukkan LMA. Propofol dengan opioid lebih baik dibandingkan dengan tiopental Tempatkan kepala pasien dengan posisi sniffing Gunakan jari telunjuk untuk membantu memasukkan cuff melalui palatum durum dan masuk ke hipofaring, sampai terasa ada tahanan Kembangkan cuff dengan udara yang cukup (lihat tabel) Pastikan anestesi sudah cukup dalam selama memposisikan pasien Obstruksi setelah pemasangan LMA biasanya disebabkan karena epiglotis yang terlipat ke bawah atau spasme laring yang transien Cegah tindakan suction, mengempiskan cuff atau melepas LMA hingga pasien sadar (bisa membuka mulut dengan perintah)

Agen inhalasi

MAC : konsentrasi alveolar gas anestesi terinhalasi yang mencegah pergerakan pada 50% respon pasien terhadap rangsangan standar. (mis: insisi pembedahan)

Table 76. Clinical Pharmacology of Inhalational Anesthetics.

Nitrous Oxide
Cardiovascular Blood pressure Heart rate Systemic vascular resistance Cardiac output2 Respiratory Tidal volume Respiratory rate PaCO2 Resting Challenge Cerebral Blood flow Intracranial pressure Cerebral metabolic rate Seizures Neuromuscular Nondepolarizing blockade3 Renal Renal blood flow Glomerular filtration rate Urinary output Hepatic Blood flow Metabolism4 N/C1 N/C N/C N/C

Halothane Isoflurane Desflurane Sevoflurane

N/C

N/C

N/C or N/C or

N/C

N/C

0.004%

1520%

0.2%

< 0.1%

5%

Obat inhalasi (N2O)

Satu-satunya gas anestetik inorganik Tidak berwarna dan tidak berbau Walaupun tidak mudah meledak dan tidak mudah terbakar, N2O seperti oksigen mendukung terjadinya pembakaran. Inexpensive Pasien gagal jantung cardiac output Toksisitas: menghambat sintase methionine, thymidine, tetrahydrofolate, DNA. Agranulositosis dan sindrom neurologis Kontraindikasi: pneumothorax, emboli udara, obstruksi gastrointestinal akut, dan pulmonary air cysts, intraocular air bubbles, and tympanic membrane grafting

Halothan
Halogenated alkane Tidak stabil bila terpapar cahaya. Tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak Sedikit mahal Toksisitas: kerusakan hati (reversibel dan fulminant hepatic necrosis) Kontraindikasi: Disfungsi hati, Penyakit jantung berat (stenosis aorta), Massa intrakranial meningkatkan tek.intrakranial perlu perhatian khusus, Feokromositoma, kombinasi dengan aminofilin menghasilkan aritmia ventrikuler serius.

1. 2. 3.
4. 5.

Isofluran
Anestesi volatile yang tidak mudah terbakar dengan bau agak tajam Tidak ada kontraindikasi khusus, pasien dengan hipovolemia berat mungkin tidak bisa mentoleransi efek vasodilatasi Sering digunakan sebagai maintenance anestesi

Sevofluran
Sevofluran merupakan halogen dengan fluorine Tidak menyengat dan konsentrasi anestesi alveolar meningkat cepat membuat sevofluran sebagai pilihan sangat baik untuk induksi inhalasi lembut dan cepat pada pediatri dan dewasa. Induksi dengan 48% sevofluran dalam 50% campuran N2O dan oksigen dapat tercapai dalam 1-3 menit. Kontraindikasi: hipovelemia berat, rentan terhadap hipertensi maligna, dan hipertensi intrakranial.

Total Intravena Anestesi

Suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. Menggunakan Target controlled infusion (TCI) pump memberikan agen anestesi berdasarkan simulasi farmakokinetik real-time

Digunakan Jika anestesi inhalasi tidak mungkin dilakukan atau tidak menguntungkan Jika sistem anestesi tradisional tidak tersedia atau tidak praktis

Keuntungan Menurunkan risiko mualmuntah postoperasi Mengurangi polusi udara Pulih cepat dan dapat diprediksi Stabilitas hemodinamik Mudah titrasi dengan TCI Menurunkan TIK Mengurangi risiko toksisitas pada organ

Algoritma manajemen praktis TIVA 1. Berikan midazolam oral (3,75-7,5 mg) atau 1-2 mg IV sebagai premedikasi untuk induksi anestesi 2. Mulai remifentanil TCI pada konsentrasi target 2 ng/ml 3. Setelah konsentrasi target tercapai, mulai berikan propofol TCI sampai konsentrasi target 4 g/ml. a. Jika keehilangan kesadaran tidak tercapai dalam 1 menit, naikkan konsentrasi target 0,5 g/ml tiap 30 detik sampai hilang kesadaran tercapai.

b. Catat perkiraan konsentrasi yang memberikan efek, untuk mempertahankan konsentrasi target diatas nilai
tersebut 4. Berikan pelumpuh otot untuk memfasilitasi pemasangan ETT 5. Jika intubasi terencana, titrasi remifentanil sampai 4 ng/ml 6. Atasi hipotensi dengan cairan intravena atau vasopresor 7. Pikirkan pemberian atropine jika terjadi bradikardi 8. Pasang ETT/LMA saat pasien sudah rileks

9. Pastikan remifentanil TCI dengan konsentrasi target 4 ng/ml saat operasi dimulai Catatan: mungkin perlu membantu ventilasi ketika digunakan konsentrasi target di atas 3 ng/ml 10. Selama operasi, atur konsentrasi target propofol TCI dalam range 3-6 g/ml dan remifentanil TCI dalam range 1-8 ng/ml, sambil melihat respon pasien. Catatan: jika BIS tidak digunakan, konsentrasi target propofol harus diturunkan perlahan dan dipertahankan pada 3 g/ml 11. Tingkatkan konsentrasi target remifentanil TCI ketika ada rangsangan operasi 12. Berikan morphine atau analgesic yang lain saat operasi akan berakhir 13. Pertahankan konsentrasi target propofol TCI selama penutupan kulit. Infus propofol dapat dihentikan saat jahitan terakhir atau dressing, ketika kekuatan otot kembali. 14. Hentikan remifentanil infus setelah penjahitan, kecuali dressing lebih lanjut diperlukan. 15. Reverse paralisis jika pelumpuh otot digunakan

Obat-obatan (propofol)
induksi dan maintenance general anestesi aktivitas yang menghambat sinaps GABA. aliran darah otak dan tekanan intracranial depresi kardiovaskuler Tekanan darah depresi nafas apnea emulsi propofol menyokong pertumbuhan bakteri - ES: nyeri saat penyuntikan Propofol Induksi IV 1-2.5 mg/kg
Maintenance infusion IV 50-200 g/kg/min

Barbiturat
- thiopental, tiamylal, and methohexital - Diberikan secara IV untuk induksi GA pada dewasa dan anak. - cepat menghasilkan kondisi tidak sadar (3045 detik) cepat bangun - Menempati reseptor yang berdekatan dgn GABA inhibisi GABA - Efek: TD, N, RR dan TV. - ES: alergi, porphyria, iritasi vena dan kerusakan jaringan, mioklonus, tersedak.

Agen

Penggunaan

Rute

Konsentrasi
(%)

Dosis (mg/kg)

Thiopental, thiamylal

Induksi

IV

2.5

3-6

Sedasi Methohexital Induksi Sedasi

IV IV IV

2.5 1 1

0.5-1.5 1-2 0.2-0.4

Induksi

Rectal (anakanak)

10

25

Secobarbital, pentobarbital

Premedikasi

Oral

2-4

IM Rectal suppositoria

2-4 3

Benzodiazepin
- midazolam, diazepam, dan lorazepam - untuk sedasi dan amnesia atau sebagai tambahan pada general anesthesia - CNS amnesia, antikonvulsan, hipnotik, pelumpuh otot, sedatif, analgesia (-), aliran darah otak, - KV vasodilatasi, CO - Respirasi RR dan TV , depresi nafas (jika + opioid) - ES: jika + antikonvulsan valproate psikotik, melewati plasenta defek lahir, depresi pada janin. - Reversal flumazenil

Agen

Penggunaan

Rute

Dosis (mg/kg)

Diazepam

Premedikasi
Sedasi Induksi

Oral
IV IV IM IV IV Oral

0.2-0.5
0.04-0.2 0.3-0.6 0.07-0.15 0.01-0.1 0.1-0.4 0.053

Midazolam

Premedikasi Sedasi Induksi

Lorazepam

Premedikasi

IM
Sedasi IV

0.03-0.05
0.03-0.04

Ketamin
Sebagai agen induksi antagonis pada reseptor N-methyl-D-aspartate CNS disosiatif, aliran darah otak dan TIK, KV TD, HR Respirasi RR, TV , reflek protektif lbh panjang, bronkospasme (cocok pd pasien asma) - ES: hipersalivasi, ggn emosional, mioklonik
Ketamin Induksi IV IM 1-2 mg/kg 3-5 mg/kg

Opioid
Morfin, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, dan remifentanil Efek utama: analgesia CNS analgesia, sedasi, euforia, aliran darah otak, KV resistensi sistemik, bradikardi Respirasi depresi nafas, respon terhadap PaCO2 Efek lain: Miosis, Kaku otot, GI ( tonus, motilitas), mual muntah, retensi urin, Interaksi obat: dgn MOI delirium, hipertermia, kematian Reversal : Nalokson

Opioids

Dose (mg)

Peak (min)

Durasi (jam)

Morphine
Meperidine Hydromorphine Oxymorphine Methadone Fentanyl Sufentanil

10
80 1.5 1.0 10 0.1 0.01

30-60
5-7 15-30 15-30 15-30 3-5 3-5

3-4
2-3 2-3 3-4 3-4 0,5-1 0,5-1

Alfentanil
Remifentanil

0.75
0,1

1,5-2
1,5-2

0,2-0,3
0,1-0,2

Agen Morfin

Penggunaan Premedikasi Anestesi intraoperatif Analgesia postoperative

Rute IM IV IM

Dosis 0.05-0.2 mg/kg 0.1-1 mg/kg 0.05-0.2 mg/kg

IV
Meperidin Premedikasi Anestesi intraoperatif Analgesia postoperatif IM IV IM IV Fentanyl Anestesi intraoperatif Analgesia postoperative IV IV

0.03-0.15 mg/kg
0.5-1 mg/kg 2.5-5 mg/kg 0.5-1 mg/kg 0.2-0.5 mg/kg 2-150 g/kg 0.5-1.5 g/kg

Sufentanil Alfentanil

Anestesi intraoperatif IV Anestesi intraoperatif Loading dose Maintenance infusion IV IV

0.25-30 g/kg

8-100 g/kg 0.5-3 g/kg/min

Remifentanil

Anestesi intraoperatif Loading dose Maintenance infusion Analgesi/sedasi postoperative IV IV IV 1.0g/kg 0.5-20g/kg 0.05-0.3 g/kg/min

Pelumpuh otot
Relaksasi otot skeletal dapat dibuat dengan anestesi inhalasi yang dalam, blok saraf regional, atau dengan agen penghambat neuromuskuler. Depolarisasi: sangat mirip ACH dan berikatan dgn reseptor Ach potensial aksi otot memperpanjang depolarisasi pada muscle endplate Non-depolarisasi: berikatan dgn reseptor Ach tetapi tdk mampu menginduksi perubahan untuk membuka kanal iontidak ada potensial pada end-plate Reverse pelumpuh otot non depolarisasi: anticholinesterase (neostigmin)

Depolarisasi Short-acting Suksinilkolin

Non-depolarisasi Short acting Mivacurium Intermediate acting Atracurium Cisatracurium Vecuronium Rocuronium Long-acting

Doxacurium Pancuronium
Pipecuronium

Drug

Intubation Onset of Dose (mg/kg) Action for Intubating Dose (min)

Duration of Intubating Dose (min)

Maintenance Dosing by Boluses (mg/kg)

Maintenance Dosing by Infusion (g/kg/min)

Succinylcholin 1.0 e Rocuronium 0.8 Mivacurium Atracurium 0.2 0.5

0.5

510

0.15

215 mg/min

1.5
2.53.0 2.53.0 2.03.0 2.03.0 2.03.0 2.03.0 4.05.0

3575
1520 3045 4075 4590 60120 80120 90150

0.15
0.05 0.1 0.02 0.01 0.01 0.01 0.05

912
415 512 12 12

Cisatracurium 0.2 Vecuronium 0.12

Pancuronium 0.12 Pipecuronium 0.1 Doxacurium 0.07